六味地黄丸中用茯苓、泽泻的意义

来源:伤寒网 作者:黄德超 李媛(山东中医药大学)

六味地黄丸乃滋补肾阴之方。肾阴亏虚,出现滋润、宁静作用减弱,导致肾阳偏盛,甚至虚火上炎,所以用“三补”熟地、山萸、山药大补肝脾肾三脏,滋阴益精,以培元阴之不足;肾阴不足制约阳热的功能减弱,而使肾阳亢盛,龙雷之火妄动,所以用丹皮清泄相火,安龙于水宫。可本为阴虚,为何用茯苓、泽泻淡渗利湿?笔者从以下几个方面探讨:
利水与通利三焦 《别录》中记载泽泻“逐膀胱三焦停水”;茯苓“伐肾邪”。《本经》中也说泽泻“消水”;茯苓“利小便”。正如《摄生秘剖》所云:“肾者,水脏也。水衰则龙雷之火无畏而亢上,故王启玄曰:‘壮水之主,以制阳光。’……茯苓亦入脾,其主通利,所以佐山药之滞也,且色白属金,能培肺部,又有虚则补母之意。至于泽泻,有三功焉:一曰利小便,以清相火;二曰行地黄之滞,引诸药速达肾经;三曰有补有泻,诸药无喜补增气之虞,故用以为使。”《药品化义》云:“茯苓最为利水除湿要药。”《本草蒙筌》曰:泽泻“泻伏火,去留垢”。说明茯苓、泽泻具有淡渗利水,开通水道之功。而肾中邪水的产生是由于肾中阴阳水火平衡关系打破所致,“肾虚不能藏精,坎宫之火无所附而妄行”(《古今名医方论》),阴虚不能制火,虚火妄动,气机浮越于上,下焦温煦作用就会相对减弱,肾阴得不到肾阳的温化,而导致水液的运行与输布失常。《素问•水热穴论》中说:“肾者,胃之官,关门不利,故聚水而从其类也。”水湿泛滥而成邪水,出现小便淋漓,所以用茯苓、泽泻泻下焦之邪水。《古今名医方论》论述更加贴切:“精者属癸,阴水也,静而不走,为肾之用。是以肾主五液,若阴水不守,则真水不足;阳水不流,则邪水逆行。……茯苓淡渗,以导壬水之上源。”明•赵献可说:“盖火为阳气之根,水为阴气之根。”肾水不足,不能滋养膀胱,而致膀胱气化功能失职,使下焦水液代谢谢失常,正所谓肾体不荣,肾用不彰,所以出现了柯琴所说的“真水不足”、“阳水不流”之候。无论是由于肾水亏虚,肾火上亢而致下焦温煦失常,还是由于肾水的滋润作用不足而影响到壬水的流动,还是由于温化与滋润的双重作用,最终都影响到了肾主液的功能,出现了水液代谢谢的失常,而形成邪水贮留,所以六味地黄丸中选用疏导之品以泄除邪水,通利三焦。茯苓、泽泻乃泻肾之邪,非泻肾之本,即泻邪水而不是泻真水。所以李时珍云:“茯苓、泽泻,皆取其泻膀胱之邪气。又古人用补,必兼泻邪,邪去则补药得力,一合一辟,此乃玄妙。”
预防滞涩 泽泻利湿泄浊,并防地黄之滋腻;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运。《古今名医方论》说:“君地黄以护封蛰之本,即佐泽泻以疏水道之滞也。……山药凉补,以培癸水之上源,茯苓淡渗以导壬水之上源。”汪昂在《医方集解》中说:“茯苓渗脾中湿热而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目。”一补一泻,使补而不滞;兼清三焦,排除滞塞,使补药更为得力。
清火 肾乃水火并存之脏,肾不虚则水足以制火,虚则火无所制,而热证生矣。阴虚阳亢,出现虚火妄动,在用丹皮清邪火的同时,又用茯苓、泽泻助其清火,盖“河间氏所谓肾虚则热是也。……泽泻味甘咸寒,甘以湿化,咸从水化,寒从阴化,故能入水脏而泻水中之火”(《医方考》);“泽泻清膀胱,而后肾精不为相火所摇;……又以茯苓清气分之热,则饮食之精,由脾输肺以下降者,亦不为火所烁矣”(《吴医汇讲》)。“茯苓渗脾中湿热,而通肾交心”(《医方集解》)。可见,茯苓、泽泻有清火的作用,加上其利水的作用,简直是一药双用,用在阴虚虚火妄动的地方恰到好处。
降泻通阳,调畅气机 阴虚火旺,虚火上炎,气机上浮,取茯苓、泽泻下行之性,引虚火下行,导气机向下。正如尤在泾所说:“阴虚者,气每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、山萸肉、山药,味厚体重者,补阴益精,而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。”高鼓峰也说过:“升降者,天地之气交,知仲景之茯苓、泽泻,即东垣之升麻、柴胡,则可与言立方之旨矣。”(《医宗己任编》)从气机升降的角度来加深对六味地黄丸中茯苓、泽泻的认识。
在肾阴虚的过程中,阴虚是本,属虚,所以要用味厚滋腻之品竣补真阴,体现内经“治病必求于本”的精神。而阴虚必然阳亢,这也是内经所教导我们的“阴虚则热”、“阴虚则阳亢”。肾水亏虚无以制阳,导致肾阳一方相对亢盛,甚者虚火上炎,出现潮热、盗汗、舌燥咽痛,所以酌加清火通阳之品,清虚热,调气机。无论是肾阴虚还是肾阳虚,都会影响肾主液的功能,出现水液代谢谢的改变,使机体产生病理性的邪水,反过来,邪水阻碍三焦,使水谷精微通行受阻,又加重了肾阴肾阳的亏虚,正如唐宗海在《血证论》中说:“有形之水质不去,无形之水阴亦不生也。”所以在六味地黄丸中加入了利水泄浊之品以通畅三焦,从而使补药与水谷精微能直通于肾,扶阴配阳,恢复肾的生理状态。阴虚所带来的虚火与邪水是选用滋阴药与清火、利水药合用的病理基础。