针灸方的分类

经验方
针灸学乃至整个中医学都可以说足一门经验科学,其基础和来源主要是临床实践,这是大多数学者的共识。
中医的知识体系大致可分为两大类,即经验知识和理论知识 经验知识是对医疗经验或对人体疾病健康有关的各种事物的直接观察结果的描述,如在许多古代针灸治疗文献中,某病症,刺某穴的记载大多只反映了现象或者说直观的治疗结果而不涉及现象或结果产生的原因。
如《五十二病方》等早期针灸治疗义献中症状与穴位的对应关系等,都是源自针灸者对实际情况的客观描述。这些经验性的东西,经过后人的归纳、总结,有些就上升成为了理论或规律,成为后世针灸理论及针灸方的源泉,但相当多的还是停留在经验时期,现在所能看到的一些早期针灸治疗文
献中常常可以看到这样的记载:
颇痛,刺手阳明与颇之盛脉出血。(《灵枢·杂病》);
齐中大夫病龋齿,臣意灸其左手阳明脉。(《史记·仓公传》)
治疗不效时还可以采取另外的方法:
齿龋,刺手阳明;不已,刺其脉入齿中立已。(《素问·缪刺论》);
耳聋,刺手阳明;不已,刺其通脉出耳前者。(《素问·缪刺论》)
这些针灸方的记述其实就是对治疗过程的直观描述,正是通过大量有效治疗的总结,才会产生早期的针灸方。后世医家通过大量的临证,对针灸临床的选穴不断丰富补充,是针灸方最直接的源泉。如朱丹溪在《丹溪治法心要》中记载:
“瘀血作痛者,宜行血顺气补阴丸加桃仁、红花之类。更刺委中穴出血,以其血滞于下,委中穴刺出血妙,仍灸肾俞、昆仑尤佳。”这种临证实践性的记载被其他医书改编采用,而具有了标准的针灸方形式:
针:血滞于下,委中出血。灸:肾俞、昆仑。(《杂病治例·腰痛》)
这就是所谓的经验方。
应该说经验方是最具有临床实用价值的一类针灸方,是古代医家长期诊疗经验的凝结,值得我们去认真总结,加以验证并将其升华到类似于药物成方的形式。

2 腧穴主治演变方
与经验方不同,腧穴主治方不是来源于l临床实践的总结,而是由腧穴主治的内容经过一系列的文字变动改编而成的。
我国第一部腧穴专书《黄帝明堂经》比较系统地记载了腧穴的主治症,这些腧穴主治大多改编自东汉前包括《内经》在内的许多医书中的针灸经验方,而且不少腧穴主治还保留着由针灸方脱胎而来的痕迹。
由于早期针灸方多以单穴方为主,较少见到多个穴位组成的方子,因而《黄帝明堂经》在总结一些多穴方的主治时,往往将其主治病症的全文都抄录于方中某一穴的主治项下,并将原方中的一些古穴名如经脉穴或没有穴名的早期刺灸部位名称直接改为今日我们熟知的腧穴名称。晋·皇甫谧在编《针灸甲乙经》时,又将《黄帝明堂经》中较复杂的腧穴主治原文分作若干条,分别归人卷七至卷十二的不同篇中,以病统之,并将腧穴主治的条文改为病症在前,腧穴在后的形式,即“某病症,某穴主之”。这样改编的结果,使得腧穴主治的内容从形式上与针灸方就不易区别,有些内容可能是腧穴主治方面的,而另外则有可能是针灸方的。
至唐代,孙思邈又将《黄帝明堂经》中主治症相近的腧穴合编为一条,改为“孔穴主对法”的形式,以便于临证选穴。
宋代王执中仿“孔穴主对”例,将《千金要方》、《太平圣惠方》、《铜人针灸腧穴图经》3书的腧穴主治均按此法重编,因此,在《针灸资生经》中除王氏自己的医案是针灸方内容无疑外,其余内容应当注意辨别。
《普济方·针灸门》在抄录《针灸资生经》腧穴主治时,又将其改成“病症在前,腧穴在后”的形式;刘瑾在编《神应经》时,又将《普济方·针灸门》的腧穴主治作了进一步改编,使其在形式上与针灸方毫无区别。如《普济方》中将《资生经》的“凡卒心痛,汗出,刺大敦出血,立已。”改为“治卒心痛汗出。穴大敦。刺出血立已。”将“心俞、膻中、通谷、巨阙、太仓、神府、郄门、曲泽、大陵主心痛。”改为“治心痛。穴心俞、膻中、通谷、巨阙、太仓、神府、郄门 、曲泽、大陵。”其文字内容上几无变化,但形式却改变了,而且随着形式的改变,其表达的内涵就容易使人误解。
由《黄帝明堂经》一《针灸甲乙经》一《千金要方》一《针灸资生经》一《普济方》一《神应经》,原本为针灸腧穴主治的内容就这样一步步地演变为针灸方的形式,因而我们看到的针灸方有些就很可能并非来自临床而是由腧穴主治转化的。
这种实为腧穴主治但形式类似针灸方的内容应算作假方,在《神应经》之后.如医者不能明察,而径直用之,其以讹传讹的后果在所难免。

学针灸,对穴位的认识就应该像开处方对单味中药的认识一样重要。

3 推导方
和药方一样,还有一些针灸方足根据腧穴主治、中医理论或是现代临床与实验研究的成果加以推导而来的。

3.1 根据腧穴主治的推导
这一点,可以参照宋代针灸医生考试标准答案中所载针灸方的选穴来说明:
假令呕吐候.目即节气当得何脉.本因是何脏腑受病.发何形候,即令宜用是何腧穴针灸;设有变动,又当随脉如何治疗?各须引本经为证.仍具《铜人腧穴针经》随轻重、脉属经络、用针分寸、补泻之法,并灸壮数处穴为对。
对:脾胃虚弱,既受风寒之邪,仓廪乖和,斯为呕吐之病⋯ ⋯ 巢氏日:呕吐者,皆由脾胃虚弱,受于风邪所为也。若风在胃则 区,膈间有停饮,胃内有久寒则呕而吐,其状长太息,心里澹澹然,或烦满而大便难,或溏泄变其候,详其病而尚轻,传其病而未久,宜针灸云门之穴,去其风寒之邪,补于脾胃之气,则呕吐之疾可得而愈。设若服药不对,求治失时⋯ ⋯ 其病变为胃反之候也⋯ ⋯ 针灸云门而不可及,故当取其中脘之穴,使寒邪散释,脾胃充盛,水谷得腐化之宜,饮食无反吐之咎,乃知其针灸之效也。谨按《铜人腧穴针经》脉属经络、用针分寸、补泻之法,并灸壮数处穴附之于后:云门二穴⋯ 足太胴脉气所发,治呕逆;中脘一穴⋯ 主治心匿,不能食,反冒⋯
假令法第二道问:假令头面风候,目即节气当得何脉,本因是何脏腑受病,发何形候,即今宜用是何腧穴针灸;设有变动,又当随脉如何治疗? 各须引本经为证,仍具《铜人腧穴针经》随轻重、脉属经络、用针分寸、补泻之法,并灸壮数处穴为对。
对:阳经上行既走于头面之部,腠理外弱,必受于风阳之邪⋯ ⋯详其病而尚浅,受于邪而未深,宜针灸上星之穴,使邪风而散释,致头面而病愈,斯为针灸之效也。设若纵意违师,隐忍冀差,邪入脑户之间,病引目系之内⋯ ⋯ 其证邪风入脑,病势已深.针灸上星而不及故当刺其承光之穴,去其在脑之邪,愈其作晕之证,斯为针刺之功矣。谨按《铜人腧穴针法》脉属经络、用针分寸、补泻之法,并灸壮数附之于后:上星一穴⋯ 主疗头风。右其穴宜针入一分,留十呼,泻五吸。承光二穴在五处后二寸,主风头运痛,右其穴宜针入三分,不宜灸。谨对(《太医局诸科程文》卷六)。
从以上这二例针灸临床试题答卷中看,是完全根据《铜人针灸腧穴图经》中所载的腧穴主治症选穴处方,且均为单穴方,为局部、邻近取穴法。
不仅仅是针灸试题要求以《铜人腧穴针经》(即王惟一《铜人腧穴针灸图经》)为准答题。宋代方书所载针灸处方也多以《铜人腧穴针灸图经》为依据,处方后还常引录《铜人经》的腧穴原文,与上述针灸试卷的形式一致,这一做法一直对后世有影响。
如《针经摘英集·治病直刺诀》中有关于治疗臂膊疼痛的针灸方:
治臂膊疼痛不可忍,刺足少阳经肩井穴、手阳明经肩髑穴,次曲池穴.得气先泻后补之.灸亦大良.可灸三壮。(《针经摘英集·治病直刺诀》)
根据《铜人腧穴针灸图经》对三穴主治病症的描述,“肩井二穴⋯ ⋯ 治五劳七伤,颈项不得回顾,背鹘闷,两手不得向头⋯ ⋯ ”、“肩髑二穴⋯ ⋯ 疗偏风半身不遂,热风瘾疹,手臂挛急,捉物不得,挽弓不开,臂细而无力,筋骨酸疼。”“曲池二穴⋯ ⋯ 治肘中痛,偏风半身不遂,刺风瘾疹,喉痹不能言,胸中烦满,筋缓捉物不得,挽弓不开,屈伸难,风臂肘细而无力,⋯ ⋯ ”可以看出,三穴均有治疗臂疼的作用,且描述语言极为相似。可知,这种针灸方是医者根据腧穴的主治特点加以选取的。

3.2 根据理论的推导
六版《针灸治疗学》教参的第一句话就是“针灸治病是在中医基本理论指导下,依据脏腑、经络、阴阳、五行、病因病机、诊断治则等进行辨证论治的”。因而,针灸的选穴处方也离不开经络、脏腑、阴阳等这些基本理论,而且,临床上,随着中医理论的日益完善和成熟,宋之后的不少医家开始自觉或不自觉地用中医基本理论来指导针灸临床,故此出现了许多根据中医基本理论结合医生自身的临床经验和认识而推导出来的针灸处方。
所谓经络,现代的《针灸学》教材定义为“人体内运行气血的通道,以其经脉和络脉构成复杂的经络系统,广泛分布于人体各部。”“经络学说是阐述人体经络系统的循环分布、生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的一门学说。经络学说的建立,使针灸学从单纯的经验积累走向了理性发展的道路。”
阴阳五行学说是春秋战国前早已产生的哲学思想,包括有朴素的唯物论和辩证法思想,医学实践既为这一思想的发生发展提供过依据,同时也由于它的引进,而使医学本身得以沿着这种朴素的唯物主义思想前进并发展。而脏腑理论,则反映着人体“有诸内必形诸外”的内外间的联系。
这些基本的中医理论,对于整个针灸学治疗原则的确立以及具体选穴的影响是巨大的。
肝病者,两胁下痛引少腹。令人善怒,⋯ ⋯ 取其经,厥阴与少阳⋯ ⋯ 心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛,⋯ ⋯取其经,少阴、太阳⋯ ⋯ 脾病者,身重善肌肉痿,足不收行,善瘛脚下痛,⋯ ⋯ 取其经,太阴、阳明⋯ ⋯ 肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出,尻阴股膝髀踹腑足皆痛,⋯ ⋯ 取其经,太阴、足太阳之外厥阴内血者,⋯ ⋯ 肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出憎风,⋯ ⋯ 取其经,少阴、太阳血者。(《素问·藏气法时论》)
这段话,“说明五脏病反映于体表所发生的病痛,(可)相应地取其所在经脉进行治疗。”现代针灸学的教材中也明确指出“针灸临床取穴及配穴,都是在明确辨证的基础上,根据经脉循行和主治特点来确定的。除局部与邻近选穴外,通常以循经选穴为主,具体地说,病变属于哪一脏腑或哪一经循行的部位,便选用哪一经的腧穴来治疗。”
因此,在对某脏腑病变进行治疗时,就可以选用该脏腑所属的相应经脉上的穴位。如肺病,可选取手太阴肺经上的穴位如列缺;胃痛,可选用足阳明胃经上的穴位如足三里等。如治疗耳病,因肾“开窍于耳”,因而,肾俞、太溪等与肾相关的穴位被选取;治疗腰痛,“腰为肾之府”的理论,也使得足少阴肾经的穴位多有应用;治疗不寐,因心主藏神,故多用神门,又因心肾不交可致失眠,故又多选心、肾二经的穴位等等。
治藏者治其俞,治府者治其合,浮肿者治其经。(《素问·咳论》)
十二原出于四关,四关主治五藏 五藏有疾,当取之十二原,十二原者,五藏之所以禀三百六十五节气味也 (《灵枢·九针十二原》)
井主心下满,荥主身热,俞主体重节痛,经主喘咳寒热,合主逆气而泄。(《难经·六十八难》)
皮内筋脉各有所处,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜。疾高而内者,取之阴之陵泉;疾高而外者,取之阳之陵泉。(《灵枢·九针十二原》)
是故内有阴阳,外亦有阴阳。在内者,五脏为阴,六府为阳;在外者,筋骨为阴,皮肤为阳。故日病在阴之阴者,刺阴之荥输;病在阳之阳者,刺阳之合⋯ ⋯(《灵枢·寿夭刚柔》)
这些有关于脏腑阴阳腧穴主治功能特点及经络经筋皮部等各有不同刺激手段的论述,为针灸临床的选穴提供了原则和依据。
在《内经》中有不少这样的实例。
腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠,刺肓之原、巨虚上廉、三里。(《灵枢· 四时气》)
邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背。取之膺中外腧,背三节五藏之傍,以手疾按之,快然,乃刺之,取之缺盆中以越之。(《灵枢·五邪》)
气在于心者,取之手少阴、心主之输。气在于肺者,取之手太阴荥、足少阴输。气在于肠胃者,取之足太阴、阳明;不下者,取之三里。(《灵枢·五乱》)
当腧穴有了专门名称,尤其是腧穴归经之后,基于腧穴与经络脏腑的联系,使得人们通过联想类推的方法进行选穴配方有了可能。
《难经·四十五难》说:“腑会太仓,脏会季肋,筋会阳陵泉·髓会绝骨,血会膈俞.骨会大杼,脉会太渊,气会三焦(膻中)。”
因而后世一些医家就据此进行推导选穴处方。如王执中在治腰病时因“筋会阳陵”而考虑用其来治疗腰背伛偻,取得良效:
屡有人腰背伛偻来觅点灸,予意其是筋病使然,为点阳陵泉令归,灸即愈,筋会阳陵泉也,然则腰疼叉不可专泥肾俞,不灸其他也。(《针灸资生经》)
由于上述八会穴是来自针灸临床实践经验的总结,因此,在临床上也会产生一定的疗效。
临床上这种实例最多的还是背俞与募穴的应用,经络腧穴理论认为,这二者是脏腑之气在背胸腹部输注的部位,因而在脏腑有病时,选取这两类穴位最为多见。理论的渗透,使得中医和针灸临床上都产生了许多推导类的处方,这已是许多学者的共识。

3.3 根据现有科研成果的推导
到近现代,随着对针灸作用机理研究的深入和中医脏腑辨证论治体系的日益完善成熟,不少针灸方的选穴也深受其影响。
3.3.1 神经阶段学说:
经胚胎学、神经解剖学和电生理学研究证实,人体在胚胎发育的早期,就以神经系统为中介形成了内脏和体表之间的联属关系,因而该学说认为神经系统即是十二经脉“内联脏腑外络肢节”的结构基础,而且通过对经穴排列的“趋神经”现象而提出针灸按神经节段取穴,不仅可以解释躯干穴位主治病症的分段性,俞募穴治疗病症的专一性,以痛为腧等等临床现象,这种非循经取穴的方法在临床上也取得很好的疗效。① 躯干部位选穴特点:根据神经节段不同,选择穴位,体现出“异经同治,同经异治”的现象;② 四肢部位选穴特点:由于神经节段分布是沿肢体长轴纵向分布,选穴有循现行经脉的特点。内脏疾病,选取相应的经脉穴位,如肺病选肺经穴。
3.3.2 循证医学:
循证医学(evidence—based medicine,EBM )是一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学与传统医学有着重要的区别,后者以个人经验为主,尤其是针灸技术的应用依靠传统经验和个人技巧,而前者则重视用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常的临床实践(强调随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。
如何将这二者有机地结合起来,是目前针灸工作者的一个热点工作。已有不少临床课题如靳三针疗法中的颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等,均有经过严格的实验设计及相关研究的成果问世。
不少学者也提出,循证医学应用的是最好最新的证据,而针灸临床上许多最好的证据不一定是最新的,而是存在于一些古籍中,故在应用现代最新证据时也要重视找寻古籍中的原始证据。因而,现代针灸选穴的许多基础性研究工作,就是在这一背景下开展的。
3.3.3 利用现代临床与实验研究的结果指导选穴:
如治消渴病时加胰俞;哮喘时加定喘;治疗冠心病重用内关;在针刺麻醉中.有不少相对固定的处方在临证中取得了良效。在现代临床应用的一些新型的刺激手段如穴位注射疗法、梅花针疗法等,其选穴多选局部穴位及相应的神经节段;而电针疗法、激光针疗法等其选配穴原则多参照针刺法。