绍奇谈医:论医学经典

来源:互联网 作者:何绍奇

1. 论《内经》
《内经》是一本非常了不起的医学著作,当中论及的许多医学观点是中医学的菁华所在。
1.1 体质
《内经》非常重视对人体质的观察。
每个人都有其自身的体质。关于这一点,许多香港人都有留意到。香港人总喜欢说:“此人属寒底、彼人属热底。寒底的人不可随便服食寒凉之物;热底的人则不可随意服食燥热之品。”其实关于人的体质,不仅只有寒热之分。如体瘦、舌体较细的人,多属阴虚体质。故医者在治疗此类病人时应注意“阴虚往往可致火旺”这一点,要小心运用燥热伤阴之品。又如肥胖的人,或俗称“两头尖”的人(即肚子特别肥胖,而显得头足细小的人),此类人多有痰湿,运用滋阴之品时就要特别注意了。《内经》中有许多内容是描述人的体质的,如《灵枢•阴阳二十五形人》中就从体质的角度把人分成“金、木、水、火、土”等五种类型。在临床上我们必须要随时观察病人的体质,清代着名医家叶天士在诊病时就相当重视这一点。
1.2 疾病的传变规律
中医认为每个疾病都有自身的传变规律,如《伤寒论》中提及的六经传变、温病学里的卫气营血及三焦传变等。我认为,疾病的传变规律,基本上是按照五行“相乘”的道理,即“木→土→水→火→金→木”此顺序。故《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,说的正是这一点。我认为五行间的相生相克本来就有一定的规律,因此在运用五行学说来解释脏腑间的关系时,不能过于盲目。如“脾土是否为命门之火所生”呢?在中医理论里,真正属火的脏腑是“心”,故在考虑命门和脾的关系时,绝不能因此而忽略了心与脾的关系。
在此附带提出一点。在当时,《内经》已经相当重视精神环境的改变对人的影响。如《素问•疏五过论》言:“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并…始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。”
1.3 六淫
《内经》相当重视六淫与疾病之间的关系。如《素问•至真要大论》就说:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”而“病机十九条”中对六淫之证也有描述。可惜,对于《内经》中的许多内容,教科书的解释常不得要领。如“诸痉项强,皆属于湿”(《内经素问•至真要大论》)此句话,一些教科书的解释是:“因湿邪阻碍经脉阳气,以致颈项强直。”我认为这种解释是不正确的。一般来说,引起项强的原因不外有二:一是寒气;另一则是湿邪化热所导致的阴伤。而《内经》此句话所说的,正是指后者而言。因此教科书的解释,是忽略了湿病也有传变的一面。
1.4 辨证论治
当医者一开始面对病人时往往会问:“您哪里不舒服?”也就是说,在面对疾病时,医者首先必须要辨清疾病的位置(即“病位”)。另外,医者在治病前还要辨清疾病的性质(即“病性”)。上述所说的这两个要点,正是中医所说的“病机”。“机”,就是“关键、要害”的意思。在面对疾病时,医者必须要先看清疾病的要害在哪里,更具体地说,就是辨清中医所说的“八纲”。中医的“八纲”,是“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热。”此八纲固然重要,但还有另外二纲我认为是同样重要的,就是“气”和“血”。在治疗疾病的过程中,调理气血是很重要的。《素问•至真要大论》说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。”此段经文是说,我们在面对疾病时,必须要先把握疾病的病机,找出哪一个脏腑出了问题,再按照疾病的性质作治疗,要“用热远热…用寒远寒”(《素问•六元正纪大论》),切忌犯了“虚虚实实”之戒。“疏其血气”这句话,有些中医书认为就是“行气活血”的意思,其实是不对的,此话除了“通”的意思以外,尚包含了“补”的意思。因此《素问•阴阳应象大论》说:“定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之。”中医治病,是强调“调整”的,即调节失衡之处。故《素问•至真要大论》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”即使是要疏通气血,也是随着疾病的变化而不断调整。《素问•六元正纪大论》说:“大积大聚,其可犯也,衰其太半而止,过者死。”也是强调这一点。至于具体的治法,就要按病位、病性的不同而有所变化。如“因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之…其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内…。”(《素问•阴阳应象大论》)
另外,《内经》反复强调医者在面对疾病时,必须要辨证论治。以“咳”为例,《素问、咳论》言:“五藏六府皆令人咳,非独肺也。”因此,不要一遇到咳就只知道治肺,或只是想到用“止嗽散”。我曾经看过一位医生在治疗咳嗽时,竟然有七成以上的病人都用“止嗽散”,可见其医术水平有多高了。如“痿证”,不要因为“治痿独取阳明”一句话,就把所有痿证都从阳明论治了,要知道《内经》在讨论痿证时,可是同时论及了“痿躄、筋痿、肉痿、骨痿及脉痿”(《内经素问•痿论》)的。因此在治疗痿证时,怎么可以不先辨清病机呢?又以“糖尿病”为例,这个病现今越来越普遍。在四十年前,内地经济条件差,得此病的人很少,但随着八十年代改革开放以后,人民得此病的比例不断上升。其实,这种情况跟经济改善,人民的饮食变得越来越丰盛很有关系。关于这个观点,《内经》早有提及。《素问•通评虚实论》言:“甘肥贵人,则高梁之疾也。”对于糖尿病,我常常从“脾胃”论治,因为现代人的饮食过于丰盛,反因此而伤了脾胃,使水谷运化失常而得此病。
作为一位医者,必须要先学好辨证。我曾经在贵州治疗一位患疟疾的病人,此人除了有寒热之外,还感觉头痛如破、身痛如被仗,非常痛苦,我用了“柴胡桂姜汤”,数剂而愈。此病若非辨证准确,恐怕难以治好。
1.5 诊法
《内经》记载了相当多的有关诊法的内容,特别是望诊和脉诊两部份。可惜这些内容如今却逐渐被医家们所遗忘了。
1.5.1 望诊
现今许多医者愈来愈忽视望诊的重要性。事实上,《内经》对于望诊的描述是相当详细和生动的,以望“颜色”为例,《素问•脉要精微论》曾说:“夫精明五色者,气之华也,赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。”所谓“重漆”,就是古代用以涂棺木的漆,其色黑而光亮;而地苍之色,则有如煤炭般。
1.5.2 脉诊
脉诊对中医来说是非常重要的,但现今一些医者,姑且不谈他们对古代有关脉学的理论认识有多少,令人失望的是他们竟然连把脉的位置都搞错了。我曾经见过上海一位很有名望的老大夫,他把脉的位置竟然在掌侧前臂桡侧中部(相当于手太阴肺经“孔最”穴附近),在这个位置上把脉可以诊断到什么疾病吗?中医如此能不灭亡吗?
《内经》对脉诊的描述非常详细,以脉学所说的“胃、神、根”为例,中医非常重视胃气,正是“有胃气则生,无胃气则死。”那么有胃气的脉象是如何呢?《素问•平人气象论》中有此描述:“脉弱以滑,是有胃气。”“以”字即“而”的意思,在此所谓的“滑”,是微有滑象之意,这要在临床上慢慢地用心体会。神,乃“从容和缓”之意。即《濒湖脉学》所言:“缓脉阿阿四至通,柳梢袅袅飐轻风;欲从脉里求神气,只在从容和缓中。”
对于脉象,《内经》的描述更是生动。《素问•脉要精微论》言:“春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。”就这么几句话,就把四季里平人的脉象说得淋漓尽致了。
曾有一位名为萧熙的医师,他是江西人,在当地颇有名望,病人很多。有一天,一位女士来求诊,萧医师在诊脉完毕后,问这位女士月事是否已至?这位女病人听了此话后,面露不悦之色,并说:“你这位医师,连把脉都不能够判断我月经的情况,看来你的医术也不过如此而已。”说完后即忿然离去。萧医师听了此话以后,颇为内疚。遂辞去了工作,赴广东寻访名医,希望能潜心学习脉学,后来果然学有所成,凭脉诊就能洞悉许多人的疾病,并得了“神脉萧熙”的称号。
1.6 如何学《内经》
关于学《内经》的方法和步骤,可概括为“诵、解、别、明、彰”等五个字。“诵”,即诵读,是学习《内经》的第一个步骤。学习《内经》,必须要勤于诵读书中条文,为的就是要加深自己对此书的印象。由于《内经》中所包含的医学理论颇为深奥,因此读者在一开始研读此书时,不必强求自己一定要明白书中所有的内容。我研究《内经》几十年了,但对此书的许多内容仍不能参透。我在北京念研究生时,我的一位老师─任应秋老先生就非常勤于诵读《内经》的经文。记得有一次国内举办了一个活动,邀请了国内多位名老中医(如邓铁涛老先生等)畅游山水,当这些老先生们在忘情于美景的时候,任老先生却始终独自坐在一角,手捧《内经》不停地诵读。我在《内经》的研习上,光是诵读就足足花了十年的功夫,但比起任老来,却还是差远了。
“解”,就是“读通”的意思,在对《内经》的经文有一个深刻的印象以后,就可开始去理解经文的大致意思了。“别”,即“辨别”的意思,就是对《内经》里的内容作反复的比较,从而使自己对经文有更进一步的理解。“明”,就是“明白”的意思,是对《内经》的经文有较通彻的理解,并具备了实践经文中所载理论的条件。“彰”,乃“发扬光大”的意思,中医是一门重视实践的科学,因此,在通晓《内经》的内容后,必须要把其学术理论应用到临床上,如此一来可验证自己对《内经》内容的理解正确与否,另外也可真正地把《内经》发扬光大。
由上述所说的这些内容,可见《内经》并非就只是教科书所说的“一本中国早期的医学著作”而已。这本书,事实上已说明了中医的学术理论在两千多年前就已经迈向了成熟的阶段。
2. 论《难经》
在同一时期中,有另外一本医学著作,名为《难经》。这本书是根据《内经》的内容而提出了81难,并就81难逐一加以讨论。然而,若仔细阅读的话,可发现其实这81难所记载的内容,绝大部份在《内经》中就已经有了非常详细的讨论。因此,我认为教科书把这本着作评价得太高了。如《难经•六十一难》曰:“经言,望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧…”而此一难中所提到的“望五色、闻五音、问五味等”,在《内经》里都有提到,而且论述得非常详细。至于在切脉部份里所提到的“诊其寸口”,《内经》的论述就更为详细,如《素问•经脉别论》言:“气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。”就说明了诊寸口脉的重要性。
我认为《难经》中唯一对中医的学术思想有较大的发挥或影响的,是三十六难中有关“命门”的说法。其言:“藏各有一耳,肾独有两者,何也?然。肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也。故男子以藏精,女子以系胞,故知肾有一也。”《难经》在此明确提出“左肾右命”的说法,是《内经》里没有的。虽然《内经》也有提及“命门”,但书中认为命门是“目”(《灵枢•根结》),与《难经》的观点截然不同。《难经》中有关命门的观点对后世许多医家的学术思想有很大的影响,如张景岳的左归饮及右归饮等方剂的创立,就是受到《难经》的影响。
3. 论《神农本草经》
《神农本草经》(简称《本经》)是我国目前发现最早的药学著作,此书共记载了365味药,这个数目正好应太阳一周天(地球绕太阳运行一周所需要的时间)。全书把药物分成上、中、下三品。这三个种类的药物各自具备不同的毒性与功效。以上品为例,这一类药物多具有“补”的作用,故《本经》言:“上药一百二十种为君,主养命以应天,无毒,多服久服不伤人,欲轻身益气不老延年者,本《上经》。”
现今许多医者认为《本经》的记载有太多错处,因而弃之不用,是一件很可悲的事。以“人参”为例,《本经》有以下的描述:“人参,味甘小寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”有人因此而提出质疑,认为人参应该是温性的,而非《本经》所说的“小寒”。事实上,《本经》里所说的人参,是指“野参”而言。现今在市面上所流传的,多是人工种植的,其性自然有所不同了。又以“麻黄”为例,许多人皆以为麻黄只有“发汗解表,止咳平喘”的功效,就是不知道麻黄还有治疗“症积”的功用。《本经》说:“麻黄…破症坚积聚。”大家不妨想想看为什么阳和汤要用麻黄(“阳和汤”出自王洪绪的《外科证治全生集》,由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草等7味药组成,主治外科一切阴疽。),此药在这里并非用以发汗,而是藉其发散之力以通阳,使积聚得以散去。“当归”此药物,不仅能补血活血,根据《本经》记载,还可以治疗“咳逆上气”,这就是为什么苏子降气汤与金水六君煎等治咳喘的方里都用到当归的原因了。另一个例子是“黄耆”,《本经》记载此药可以“治痈疽久败疮,排脓止痛”。因此临床上若见久疮、或伤口久不愈者,都可以重用黄耆,其药量可至60-90克。我以前曾经治疗一位小腿开放性骨折的病人,这个病人骨头虽已愈合,但伤口却始终不愈,结果我就用大剂量的黄耆加以治疗,病人很快就痊愈了。又有一位病人,其大腿处长了一个瘤,如手掌般大,到了英国诊治,当地的西医认为此瘤很可能为恶性,因而决定以手术切除,手术过程顺利,唯如掌大般的伤口经历数周后却始终不愈,后来病人找我诊治,我仍是用大剂量的黄耆,结果服药仅仅数天伤口就愈合了。我用黄耆的理据,就是从《本经》来的。临床上,当我遇到伤口久不愈的病人,常用一个经验方─参耆归杞汤,其中用大剂量的黄耆,配伍党参、当归、枸杞等药,并可加老母鸡(无老母鸡,可用小鸡或排骨等)一起煎服,因为老母鸡是血肉有情之品,有助于伤口组织的生长(正因如此,故肿瘤病人反而不适宜吃老母鸡)。若伤口有脓的话,则可加白芷、桔梗及银花等药物以排脓。
《神农本草经》原书已经佚失,现今的版本是经宋代学者重新整理后而流传下来的。尽管如此,这本书对习医者来说还是很重要的(是中医四大经典之一),如今中药学里一些重要的理论如四气五味等,就是从这本经书来的。