张琪治高热精粹

来源:杏林小筑

张琪教授治疗内科各种顽固性高热有良好疗效,现将其临床经验以及典型医案整理如下,以飨同道。
气血阴阳,周密辨证
临床求治于中医的高热病人,大多为西医常规治疗无效的顽固性高热,其中有很大一部分为急危重症患者,以及疑难杂症病人。张老认为高热一般以实热为多,也可见于本虚标实之热。有表里之分,寒多热少和有无恶寒之别,以及卫气营血和太阳、少阳、阳明等深浅之不同,又有夹湿、夹暑之差异。若病在卫分,则表现为微恶寒而发热,伴有口渴,汗出,脉浮数,此时往往为邪犯太阳,病人大多为各种病毒感染,应用抗生素无效者。若邪入于里病在气分或邪犯于阳明,则表现为壮热不寒,口大渴,脉洪大而数;若热结于腑,则出现燥结满坚,舌苔黄燥,多见于各种急性传染病,或各种急腹症不适于手术者。若夹暑或夹湿病人,则表现为口多不渴,舌苔白厚腻或黄厚腻,多见于各种传染病发生于夏季或阴雨季者,若邪入于营分,则高热入夜为甚,兼见谵语神昏,斑疹隐隐;邪入于血分,则出现昏迷抽搐,斑疹显露以及兼见各种出血,如鼻衄,齿衄,便血,吐血,呕血等,多见于各种血液病、皮肤病,以及各种传染病。
内科高热的辨证要点,主要是辨外感内伤、区别虚实、辨别热型和区分寒热真假等四个方面。高热的主要热型有壮热、潮热和寒热往来。反复发热往往提示有严重感染,寒热往来类似于西医所说的间歇热。在寒极或热极之际,有时会出现真寒假热或真热假寒,在临证时须认真加以辨别,真寒假热的辨别要点是,身虽热却喜加衣被,口虽渴却喜热饮,脉虽数却沉取应指无力;真热假寒的辨别要点是,身虽凉却拒加衣被,口渴却喜冷饮,胸腹灼热,脉滑数沉取应指有力。
由于求治于中医的高热病人一般均为经过西医多方治疗无效的顽固疑难患者,有的甚至正在重症监护病房(ICU)住院,经过一系列透析、插管、引流等抢救措施之后,症状往往变得并不典型,大多表现为几组证候交织在一起,一些急危重症更是病情错综复杂变证百出,而中医辨证目前应用的还是传统上的望闻问切,这就给中医治疗造成了相当大的难度,张老认为这时候一定要认清中医的优势所在,并注意中西医相结合,争取做到优势互补,以取得最满意疗效,在具体辨证上,要时刻注意舌诊脉象,尤其以舌诊为主要辨证依据,而对于其他个别具体症状,应有所取舍,具体灵活掌握。《伤寒论本质》谓“观舌本,可验其阴阳虚实,审苔垢,即知其寒热浅深也。”《伤寒指掌》谓“病之经络脏腑,营卫气血,表里阴阳,寒热虚实,皆兴于舌。”张老提出,在急性热病之中,多有内热壅盛或湿热阻滞等诸多变化,单凭脉诊往往难于辨别,而舌诊则较为准确,故历代温病学家都强调舌诊。
擅用峻药,截断病势
高热为临床急症,“急则治其标”,退热为第一要务。以大剂量峻剂迎头痛击,截断其病势发展,方可取效。如对于温病卫气营血辨证,张老主张,卫分证为疾病发展的初始阶段,病情一般较为轻浅,证候也较为单一,正气耗伤不多,治疗较为容易,为治疗的最佳时机,这时如果治疗不当或病重药轻,就可以导致邪气进一步深入,而逐步出现气分证、营分证以及血分证,病邪一旦深入到气血脏腑,则证候错综复杂,变证百出,病势危重,险象环生,加之正邪交争日久,正气耗伤严重,治疗则颇为棘手,所以张老强调病在卫分时就应该及早用生石膏解肌清热,或用生大黄通腑泻热,同时配以大剂量清热解毒药辛凉解表,防患于未然,阻断其进一步发展恶化。
对于生石膏的应用。张老认为生石膏性凉而能散,解肌清热,除烦止渴,清中有宣透的作用,为退热之圣药,无论外感内伤用之皆获良效。对于热病壮热不退,表里俱热,谵语神昏,心烦发狂,热毒壅盛,发斑发疹,肺热喘急,中暑自汗,口舌生疮等,其退热效果远胜过犀角、羚羊角以及其他诸药。凡热病见洪滑脉象,唇红,舌红,苔白稍粗涩,口略渴而恶寒不甚重者,即可放胆应用生石膏,不必拘泥阳明经证之必备与否,也不必拘泥于温病学家的热在气分之说。若有轻微恶寒,恶风表证,也可酌加解表药;若有出血发斑等热入营血症状出现,可酌加清热凉血药。因生石膏为金石之品,性辛甘大寒而无毒,辛能解肌,甘能缓热,大寒而兼辛甘,故能除大热,张老在对生石膏的用量上取法《医学衷中参西录》“用生石膏治外感实热,轻症亦必至两许,又实热炽盛,又恒用至四五两。”用治疗高热,生石膏用量至少为50g,最多曾用至200g。曾治疗1例重症森林性脑炎中医辨证为暑温者,病人顽固性高热持续体温41℃,用药1剂后,体温降至39.5℃,再服药2剂,体温降至38.2℃,生石膏减至75g,再服3剂,体温正常。张老指出生石膏为辛甘大寒之品,过量则易导致腹泻,但停药后腹泻即可停止;过量生石膏对胃气的损伤,远远低于清热燥湿药黄芩、黄连、黄柏。
张老用大黄经验详见本报6月9日第6版在此恕不赘述。
张老在应用大剂量峻烈之药的同时,始终不忘保护胃气,对于高热的治疗,主张尽量多用甘寒之品,如金银花、连翘、蒲公英、地丁、紫草、败酱草之类;而对于苦寒败胃的黄芩,黄柏,苦参之类则尽量少用或不用;应用生大黄,生石膏也要适可而止,同时加大甘草剂量用15～25g。因目前中药剂型仍以口服为主,所以保护胃气,尤为重要,否则胃气一衰而百药难进,进一步加大治疗的难度,预后也受到不良影响。
专方专治,衷中参西
张老强调辨证与辨病相结合,与西医不同的是,中医治疗高热并非简单的应用清热解毒之品,而是审证求因,辨证治疗。如伏邪引起的发热,目前临床最常见的伏邪为病,大多是内科重症感染后期或外科手术之后感染长期控制不好,或外科病保守治疗病情基本控制后余热未清者。发热往往成周期性发作,38.5℃以上,应用抗生素略有好转,但停药后几天内必复发。也有病人对临床应用抗生素不敏感,病情缠绵迁延。这时中医辨证往往为邪在少阳,张老认为少阳即为小阳也,其阳气少,抗邪能力不及太阳、阳明;少阳正虚不及三阴,邪盛不及太阳阳明二阳。感染后期余热未清,同时正气耗伤,无力彻底驱邪外出,郁阻于半表半里之间,欲达不能,正邪交争,邪气胜则不发热,正气胜则发热明显。根据具体病情的不同,选用小柴胡汤类方。若病在太阳、少阳两经则治以柴胡桂枝汤加减和解之;若正气不虚,而里热燥结气滞较重,则治以大柴胡汤加减,兼泄里实;若表里俱病,虚实共见,则用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,兼泄热安神。
张老应用小柴胡汤加生石膏治疗各种外感高热不退,屡用屡验。柴胡和解退热,对外感发热有泻热透表之功,为退六经邪热之要药,量大则泻,量少则升,柴胡剂量必须大于党参,如果与党参、甘草等量,则不能退热。生石膏用量一般为50～75g,病情严重者可4～6小时服药1次。用党参是为了补益正气,加强其驱邪外出之力,现代药理也证明,益气扶正药能够激活人体网状内皮系统的吞噬活性,改变机体应激状态,提高机体对各种有害刺激的防御能力。柴胡经现代药理证实,具有明显的解热,抗炎,抗菌,抗病毒作用;能够保肝利胆降血脂;同时还具有镇静、镇痛和镇咳作用。
对发热的治疗,张老使用次数最多的是柴胡,世人多有“柴胡性燥劫阴”之说,张老却认为柴胡可疏解肝胆,畅利三焦,为利枢机之药。三焦气机不畅,升降出入之机受阻,伏邪不得宣透外达,才使发热不退,热势缠绵。治疗发热时清热驱邪固不可少,“而伐树寻根,终究其致病之因,以拔其本,则谓非柴胡之力不可也。”柴胡虽疏解肝气,能开气分之结,但不能清气分之热,故配伍黄芩协之以清热,高热加生石膏。张老用柴胡量较大,一般皆在20g以上,不仅未见劫阴助热之弊,反而屡用屡效,实为退热良药。
典型病例
刘某,男,16岁。1998年9月15日初诊。自幼体质较差,于1998年7月23日,无明显诱因出现气短,心悸,乏力,就诊于某医院,发现右肺大量胸腔积液,经检查诊断为结核性胸膜炎合并感染,转入结核病院治疗。经常规抗结核、抗菌、抗病毒、对症及支持治疗,胸水基本消失,但持续26天高热不退,晨起一般38℃左右,午后逐渐上升至40℃以上,甚至有数次达到42℃,应用西医常规退热,体温可一度降至38.5℃左右,2小时后又升至40℃以上,曾用激素降温,效不显,求治于张老。
初诊正值下午,病人神疲倦怠,颜面红赤,体温40.3℃,咳痰黏稠,色黄,不易咳出。口渴喜冷饮,舌干红,苔薄白而干,脉细数无力。中医诊为肺痨与外感交互为患,辨证为邪热炽盛,气阴两虚。正气不足,邪热入里化热,郁而不解,耗伤肺阴,气阴两虚,邪热炽盛。故治以清热泻火、益气养阴润肺。处方:西洋参15g,生石膏200g(碎),柴胡20g,青蒿25g,生地20g,麦冬20g,玄参20g,沙参20g,黄芩15g,鱼腥草50g,金银花30g,桑白皮15g,桔梗15g,甘草15g。水煎,每日1剂,早晚温服。
病人服药1剂后,午后体温降至38.6℃,再服3剂,晨起体温基本正常,午后体温38℃以下。又服3剂后,全天体温基本正常,午后有时体温达到37.2℃,不用退热药,可自行降至正常。咳嗽咳痰明显减轻,仅咳少量白痰,易于咳出,舌苔白干而少津,脉虚数。此时邪热已除十之八九,肺痨反复发作缠绵难愈,故在治疗上,应除恶务尽。于前方中加入枇芭叶15g,川贝15g,百合15g,马兜铃15g。服药10剂,症状基本消失。遂去生石膏,以上方益气养阴润肺,加减化裁,又服月余,痊愈出院,随访至今,状态良好。