从一贯煎管窥魏之琇学术思想

来源:中国中医药报 作者:马东(山东中医药大学)

一贯煎,为清代名医魏之琇所创,见于《续名医类案·心胃痛门》高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。魏氏曰:“此病外间多用四磨、五香、六郁、逍遥,新病亦效,久服则杀人矣”;“高吕二案,持论略同,而俱用滋水生肝饮,余早年亦尝用此,却不甚应,乃自创一方,名一贯煎,用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味,出入加减投之,应如桴鼓;口苦燥者,加酒连尤捷,可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病。”
概括地看,一贯煎方中多为甘寒之品,重用生地黄为君,滋阴壮水以涵肝木,配伍枸杞子补肝血、养肝体以和肝用,使肝得所养,肝气条达,则无横逆之虞;又辅以沙参、麦冬滋补肺胃之阴,既助脾胃生化之源,又滋水之上源,肺胃津旺,金气清肃下行,自能制木,令其疏泄条达而无横逆之害,共奏培土养金,以制肝木之功;当归养血活血以调肝,借其辛温之性,使诸药补而不滞;更入少量川楝子,性寒不燥,疏肝理气,顺其条达之性,平其横逆,又能引诸药直达肝经。如此配伍,寓疏散于滋补之中,滋补不壅滞,疏散不伤正,可使阴血复、肝气疏,诸证乃平。全方仅六味药,组方严谨,功效卓著,为历来诸多医家所推崇。张山雷云:“此方虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来,独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药,其余皆柔润以驯其刚悍之气,苟无停痰积饮,此方最有奇功。”“若果阴液虚甚者,如萸肉、白芍、菟丝、沙苑、二至等,肝肾阴分之药,均可酌加;口苦而燥者,是上焦郁火,故以川连泄火。连本苦燥,而入于大补养液队中,反为润燥之用,非神而明之,何能辨此?”著名医家秦伯未指出了本方的加减之法:“大便秘结加蒌仁;虚热多汗加地骨皮;痰多加贝母;舌红而干加石斛;腹痛加白芍、甘草;胁痛作胀,按之坚硬加鳖甲等。”
一贯煎为何以“一贯”立名,后世医家鲜有论及者。考诸语源,一贯乃《论语·里仁》中“吾道一以贯之”的缩语,意指以一种道理贯穿于万事万物。细读《续名医类案》,笔者以为魏氏用“一贯”来命其验方,不仅突出其擅用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝等药配伍处方的临证特色,更由此折射出其学术思想的光辉。
内伤杂病,多因肝病所致
魏氏云:“肝木为龙,龙之变化莫测,其于病也亦然。明者遇内伤证,但求得其本,则其标可按籍而稽矣。此天地古今未泄之秘,《内经》微露一言,曰肝为万病之贼六字而止,似圣人亦不欲竟其端委,殆以生杀之柄不可操之人耳。余临证数十年,乃始获之,实千虑之一得也。世之君子,其毋忽诸。”王孟英评魏氏这一番告诫之言时云:“肺主一身之表,肝主一身之里,五气之感皆从肺入,七情之病必由肝起,此余夙论如此。魏氏长于内伤,斯言先获我心。盖龙性难驯,变化莫测,独窥经旨,理自不诬。”
魏氏擅长治疗内伤杂病,以“肝为万病之贼”立论,确与肝之生理特性和病理特点有关。肝藏血而主疏泄,体阴而用阳,其性主升主动,肝之经络上至巅顶,下络阴器,旁与脾胃相邻,又与心包同属厥阴;故其疏泄失常则气机乖舛,或上逆,或下迫,或横犯脾胃,或窜入心包。在《续名医类案》中,属于气机上逆者分别见于呕吐、吐血、衄血、喘、呃逆及目、耳、鼻、喑等门;下迫者分别见于痢、疟痢、下血、疝、悬痈、痃癖及妇科病的经水、崩漏、产难等门;横犯者分别见于胁痛、腹痛等门;窜入心包者分别见于厥、癫痫等门。
重视肝体,主张养阴生肝
肝为刚脏,喜条达而恶抑郁。疏泄失调,气机郁结,则为肝气;郁而化火,则为肝火;气盛阳亢,则为肝阳,阳亢化风或热极生风,则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流,在病变过程中,每多兼夹或相互转化。一般医家治肝,因昧于“肝无补法”之说,大都重视其用,多以疏肝、泻肝为正治,辛散、苦寒往往伤阴致燥;即使肝阴不足,需地黄、枸杞以滋阴,然又有二地腻膈之说,而使人畏之如虎。魏氏直陈流弊:“古来方书于此症殊无肯綮,无怪乎世之梦梦也,原其误人之始,只肝无补法四字,遂使千万生灵含冤泉壤。”
魏氏治肝,着眼于肝体,尤重视养阴生肝一法,以为肝虚之由,或因禀赋不足,或因房劳过度,更多是因医者误治所致;而众多疏泄失调之证,乃由肝体失养,从而影响肝用所致。故不宜仅知疏泄,不知培本;培本之治,又须着重养阴,即使症似阳虚,其实亦由阴虚为主,由肝阴不足,不能涵养肝阳,遂失疏泄之用。故治宜补养肝阴入手,寓疏于补,使肝体得养,则肝用自如。即使虚实夹杂,标本兼治,仍宜补养肝阴为主,稍予疏泄。
魏之琇生活的年代,直主苦寒或恣用温补的现象相当普遍,尤其是温补学派,自李东垣补中益气汤盛行后,经薛己、孙一奎、赵献可、张景岳,乃至汪机、李中梓等人的推衍发挥,几乎到了“举国若狂,谁为唤醒”的地步。魏氏在长期的临床实践中,目睹温补的流弊,每每痛心疾首,在总结分析前贤经验的基础上,力主肝肾阴虚为百病之本的病机论,并形成独具特色的养阴风格,而一贯煎的创立和广泛应用正是其养阴思想的体现。