中国医改:医生为何沉默?

来源:新民周刊(2007.12.07) 作者:汪伟 黄祺

有人说,沉默是因为这一轮医改的起点就是对医生的批判。而在医生们看来,自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。刚刚发生的拒签事件,“死者的丈夫对疾病一无所知,却对医院充满了本能的恐惧和不信任”,这是弥漫在全社会的“医院恐惧症”的极端个案。
时近2007年年末,传来消息说,医改方案的制定工作已经接近尾声,新方案出台在即。
医生曾是中国最受尊敬的职业之一,但1990年代以后这个行业的职业声誉如同高台跳水
中国的医疗系统共有375万名员工,负责为14亿中国人提供医疗服务。在过去的10年里,他们肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人认为,医务人员对“看病贵”和“看病难”的局面负有不可推卸的责任。为了解决“看病难”和“看病贵”,推动了新一轮医改。经济学家、研究机构和媒体深深地卷入了制度设计的争论。而医疗体系中最重要的组成部分——医生,在为时两年、声势浩大的争论中,保持着异常的沉默。
“关于医改的争论,一开始某些社会舆论就把医生放在了受批判的位置上”,上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)院长朱正纲说,医改涉及医务人员的根本利益,医改政策的出台必须兼顾医务人员的切身利益。
这一切让许多医生深感屈辱。中国社会普遍将医生看作现行医疗体制的“既得利益者”,但医生们却用苦涩的自嘲拒绝这种归类。在他们看来,自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。他们用反对下一代学医这种形式来表达自己的不满。
褪色的荣誉
“谁愿意自己的孩子再做医生?”上海一家二级医院里,印蓓医生自告奋勇地要替记者做一个调查。在座的6位医生从业时间基本上都在20年左右,正是医院里的中坚。摇头,脸上是无奈的笑,6名医生的表情如出一辙。
朱正纲和大多数同行的想法不同。他出身医学之家,父母从医,他自然而然地学医;朱正纲的妻子也毕业于医学院,夫妻俩都希望儿子能够继承家族的医学传统。但朱正纲摊开手说,孩子拒绝这样的人生规划,他向担任医学院院长的父亲表示,自己坚决不会学医。
“太忙,责任太大,顾不了家,收入也不高”,朱正纲的孩子这样形容父母的职业。“医学世家”从前让人肃然起敬,但现在已经失去了光环。胡庆澧家族已三代行医。这位曾出任世界卫生组织助理总干事兼副总干事的儿科医生,1956年毕业于上海第二医科大学。胡庆澧的父母、胡庆澧本人和他的儿子都是医生。但让胡庆澧引以为荣的“医学世家”的家族传统,眼看就要断裂了。胡庆澧的儿子坚决反对自己的孩子学医。尽管胡庆澧感到难过,但是他表示能够理解儿子的想法。这个行业陷入了令人不快的信任危机,医生的职业精神和道德水准受到了前所未有的怀疑。凡此种种,都让人望而生畏。医生的从业意愿似乎已经跌倒了前所未有的低谷。
2003年SARS肆虐期间,社会似乎再次看到了医生的牺牲精神,他们重新被称作“白衣天使”,曾让许多医生十分感慨。但SARS带来的空前的谅解气氛消失后,这个称呼几乎再次被遗忘了。医生又恢复了他们备受指责的形象。一份杂志最近推出了一份“职业声望排行榜”,医生被称作“最受人非议的职业”。另外两个被提名的职业是警察和保安。
常常纠缠不清的医疗纠纷也让医生的声望下坠。上海瑞金医院副院长袁克俭在与记者见面前,刚处理了3起医疗纠纷。他说,处理各种医患纠纷耗去自己一半甚至更多的精力,这份工作让他苦不堪言。袁克俭一落座,还是用“绝对不会让自己的孩子再做医生”这句话来自嘲。
“医院恐惧症”
最近在北京一家医院中发生了一起悲剧。一位年轻的孕妇罹患重症肺炎,亟需手术治疗,但她的丈夫拒绝在手术单上签字。根据有关规定,手术不能进行,数十名医护人员只能眼睁睁看着胎儿和孕妇先后死亡。“死者的丈夫对疾病一无所知,却对医院充满了本能的恐惧和不信任”,上海市第九人民医院的李青峰医生说,如果在20年前,这样的悲剧根本不会发生。那时候的医生掌握着治疗的主动权,他们不可能像今天这样坐视病人死亡。20年前,“救死扶伤”是医生的天职。已经退休的胡庆澧当年做住院医生的时候,工作非常辛苦,每周只有半天时间能回家休息。他的妻子也是医生,两人工资微薄,除去必要的花销,每月仅能储蓄4元。但这段艰苦的生活,现在成了胡庆澧一生中最美好的回忆。“那时候医患关系很好”,胡庆澧说,“大家有一个共同的目标,就是把病治好。”病人赋予给医生的信任,以及亲密无间的医患关系激发了胡庆澧的信心,让他深感职业尊严。
和20年前相比,治病现在越来越被看作是一种服务,医生和患者的关系越来越被看作是合同关系。“如果医疗是一种合同”,李青峰说,“病人就必须完全了解选择某个治疗方案的理由,以及这种方案可能产生的后果”,但是,“有些治疗方案,连医学生和非专科医生都无法理解,怎么能够让病人和病人家属理解?”有些医生可以开出三个治疗方案,让病人选择。“公平吗?看上去很公平。其实呢?病人被牺牲了。”李青峰断然说,“病人不是专家,不可能知道哪种方案最适合他。”
在病人对医生越来越“不满意”的情形下,医政部门推出了医疗服务“满意度测评”。这被瑞金医院副院长袁克俭批为“机制倒退”、“弄虚作假”、“表面文章”。
和20年前相比,医学的专业性带来的“信息不对称”不是让患者依赖医生,而是让他们感到恐惧,他们用怀疑的目光打量眼前的医生,担心他们利用自己的无知谋取私利。而医生在医疗官司的教训下,也开始在心里建筑自我保护的防线。怀疑使医疗成本急剧增加。医生变得过分谨慎,即使是面对那些症状典型的感冒,为了保险起见,他们也宁可安排病人查血、拍胸片,以排除其他可能。在大多数时候,这些检查都是不必要的。
和20年前相比,中国的人均期望寿命提高了——这被认为是医疗事业进步的一个指标,但这一成果并不巩固。“医患双方彼此警惕和恐惧,导致治疗活动无法按照医学科学的原则进行”,李青峰认为,这是现行医疗体系危机重重的征兆。
医生的工资
简伟1992年从上海第二医科大学毕业,分配到上海市一所区中心医院工作。简伟真正安心做医生的时间只有一年。一年以后,他开始主动申请上夜班,因为这样可以留出白天的时间去做药品代理。几年后,他正式离开医院,进入药品公司,做了专业的药品营销人员。“当时医院给我的工资是每个月200元,做医药代表可以拿2000元。”他跳槽的原因就是如此简单。上世纪90年代,一大批医生投入到药品、医药器械销售行列,医生跳槽热与当时的出国热一样如火如荼。
医护人员都叫苦连天,认为低得“可怜”的收入已经成了阻碍优秀人才进入这个行业的主要原因。但在许多病人看来,医生的收入绝不会显得“可怜”:公立医院被看作是“垄断企业”,他们的名声和“药品回扣”和“红包”联系在一起,这会是一个“可怜”的群体吗?长期以来,医生对收入的自我评价与社会的评价相去甚远。
这个行业起薪不高是公认的事实。在上海,李青峰说,医学本科毕业生的起薪勉强2000元出头,博士的起薪在3000元左右,护理人员的工资更低。当然,医生的收入问题无法一概而论。同级别的医生,三甲医院的收入要高于二级医院;在同一家医院里,不同科室的医生收入也有差别——有时候,科室收入两极分化的程度会令人瞠目。几年前,在瑞金医院收入最高的科室里,一名医生月奖金达到五六千元之多,而在奖金最低的科室里,他的同事只能拿到五六十元。100倍的奖金差距让一些医生深感屈辱,他们曾以拒领奖金来表达自己的抗议。
医院普遍进行经济考核。在考核的压力下,也在奖金的压力下,科室主任和医生们必须想方设法增加收入。除了争取尽量多的病人,就必须在每个病人身上赚取更多的利润。这种情形被称作“医生创收”。人们将此看作“过度检查”、“过度用药”和“过度治疗”的原因,后者导致了医疗费用上升,让老百姓深恶痛绝。“医生创收”败坏了医疗制度的信誉,腐蚀了医生的道德基础,伤害了他们的职业荣誉,最终导致病人丧失了对医生的信任。那么,那些医生为什么要冒着如此大的风险、付出这般昂贵的代价来创收呢?
收入倒挂
医院的经济考核体制毫无疑问会导致医生多开药、多检查,因为这与他的收入息息相关。但院长们辩护说,经济考核是不得已之举,否则医院收支无法平衡。“医生的收入不是取决于他的知识、技能和经验,而是取决于开多少药,这真是对这个行业的侮辱!”李青峰说。
李青峰经历过一次马拉松式的手术。2个麻醉师、4个护士、8个医生工作了19个小时。这台手术的价格是2300元,外加20%的津贴。如果换算成小时工资,数字的确低廉得惊人(平均每人每小时不到11元,与钟点工的收入差距不大)。而在通常情形下,朱正纲举例说,一台胃癌手术平均需要4个小时,动用两个麻醉师,1个主刀医生,2个助手,1个实习医生,2个护士。国家核定的价格是1800元,人均小时收入50多元。
“要知道,两根手术缝线的费用也要接近200元!”倒挂的价格体系让李青峰看重的知识和经验完全贬值。
护理的收费更低,李青峰说,三甲医院的一级护理,工作内容包括帮助病人漱口、解手、擦身、打针、换药,每天收费是12元。不止一位院长诉苦说,上海的三甲医院里,护士每年要流失10%左右;许多优秀的护士都去美国注册,没有人愿意读护校。 院长们说,因为收入低,医生尤其是护士,改行的越来越多。
朱正纲不断强调这个行业的特殊性。他毕业后追随我国外科名医傅培彬,33岁才结婚,婚前一直住在医院宿舍里。他听从老师教导,为了保证营养,从不存钱,工资全部吃掉;每天晚上坚持读书,从来不敢在10点之前上床睡觉。
漫长的学习过程大大提高了这个行业的从业成本。医科学生5年才能本科毕业,要想取得博士文凭,需要11年时间。在那些尖端的医疗领域里,知识更新的速度比其他学科更快,这逼着他们一生都必须保持学习的习惯。这一切都使医学生对薪酬的期望高于其他行业。但中国的现实常常给他们迎头一击。
这个行业也是公认的辛苦。在瑞金医院,超时工作普遍存在于每一个科室,好医生意味着智力水平、心理承受能力和体力都要上乘。为了将这样的人吸引来并且留在医疗行业,在李青峰看来,高额薪酬是绝对必要的。
这个中国顶尖的整形外科专家十分直白地说,医生的起薪应该高于社会平均水平。随着年资和技术增长,医生会承受社会责任和道德压力,他的经验和技术能力要受到更多、更严格的考验,因此,“他的工资应该与他承担的一切成正比”。在北京一家有名的专科医院里,有人告诉李青峰,那里收入最高的医生每个月可以拿到10万元,开着很好的车,因为“在他的领域里,全国他的病人最多,他的团队一星期做40台手术;他从早上8点到晚上12点都在工作。他没有其他爱好,每天下班后喝一点二锅头就回家睡觉。他的头发都掉光了。”
李青峰设想的未来,决定一个医生薪水的,应该只有技术水平、病床周转率和病人投诉数量三个因素。在他设想的理想状态中,一个医生收受红包和虚开药品无异于自毁前程,将被整个行业拒之门外。