《寓意草》对中医治疗学的贡献

来源:互联网 作者:郑雪君(上海市中医文献馆)

明末清初医家喻嘉言,学验俱丰,论著亦富。《寓意草》是其较著名的一部个人自订医案集,书中记载了以内科疑难杂病为主的治验60余例。议论纵横,见解新颖,方药独特,治多奇中。不仅于后世中医有着重要影响,即在今天仍具一定参考价值。兹不揣浅薄,试论如下。
1.议病用药 定议病式
在《寓意草》的第一篇,喻氏就明确提出“先议病后用药”之论。他认为医生“治病必先识病,识病然后议药”。他精辟地分析了识病与不识病的利弊后,针对当时一些庸医不求医理,盲目索方,只议药不议病的倾向进行了批评:“初不论病从何起,药以何应?”并指出只有“议病精详,病经议明,则有是病,即有是药,病千变,药亦千变”,才能真正解决临床实际问题。
识病是用药的关键,那么如何识病呢?喻氏提出了详细的议病格式和内容作为识病和辨证的依据。即现在称之为“医案”。喻氏在《与门人定议病式》中,对书写病案作了较全面的论述和改进。不但规定了望、闻、问、切的具体内容,如患者“形之肥瘦长短若何?色之黑白枯润若何?声之清浊长短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药?次后再服何药?某药稍效,某药不效?时下昼夜孰重?饮食喜恶多寡,二便滑涩有无?脉之三部九候,何候独异?二十四脉中何脉独见?何脉兼见?”等等。而且还指出应当注意外在及内在环境对病人的影响,同时应详细记录疾病的发生和治疗经过以及患者的即时证候:“昼夜寒热者,辨气分、血分也。饮食、二便者,察肠胃乖和也。”接着医生须写明处方的根据和治法:“汗、吐、下、和、温、补、泻何施者,求一定不差之法也。”最后还应注明临证时的预后诊断“刻效于何时者,逐款辨之不差,以病之新久,五行定痊期也。”以此来考核医者的处理能否符合病情的变化,从而提供资料,作为进一步诊断的参考。
喻氏的《议病式》虽然不能作为今天病案的格式,但其所倡“先议病后用药”之论符合中医诊断的精神,对于端正医疗作风,提高诊疗水平,很有现实意义。诚如《四库全书总目》所曰:“皆反复推论,务阐明审证用药之所以然,较各家医案,但泛言某病用某药者,亦极有发明,足资开悟焉。”
2.师法仲景 善用经方
喻氏对《伤寒论》研究有较高的造诣,临床运用经方独具匠心。在《寓意草》所记录的60余例病案中,伤寒病例约占10个,采用经方二十余首。或纯用一方,或数方合之,遵仲景之法而不泥其方,灵活变通,虽疑难危证,却屡获奇效。如治王某、倪某和黄某之妻三例的膈气病案中,就可看出其娴熟运用经方之特点。
王某偶因饱食当风,呕吐伤胃,表面上病情不甚严重,且服药后症似向安。喻氏却从胃脉不见之象诊断为中央气弱,不能四迄,加之被他医误治,危象显现。他医似用四君子汤,而喻氏则认为应以旋复代赭石汤坠降外散之胃气,使呃止气顺神清而复安。倪某病膈气,本应用旋复代赭汤,喻氏细细详察病家吐水情况,断其吐黑水为胃家之水,臭水为肠中之水,其水既出,说明胃中津液已不存,不可用半夏燥其胃,代赭坠其将绝之气。故急投理中汤先分理阴阳,使气易于下降,然后再用旋复代赭建奇奏绩。黄某之妻病膈气20余日,饮粒全不入口,脉已无根,按常规当属坏证,喻氏却从《脉经》中“其人当吐,不吐者死,但得天气下降,则地道自通”一句所悟,遂变旋复代赭成法,取其意,不泥其方,以赤石脂易赭石,煨姜易干姜,用六君子汤加旋复花煎调向愈。
上3例均用旋复代赭石汤,但具体用法又有不同:第1案例用原方;第2案例先服理中汤,后以旋复花一味调赤石脂末;第3案例则取旋复代赭之意,变通其方。可见喻氏对伤寒的辨证处理灼见卓识,堪称得心应手。
3.崇土为先 巧用人参
喻氏遵经明义,十分殊重脾胃在人体生命活动中的重要地位。他明确指出:“土为万物之母,万物之蕃茂,莫归根于土,人体生命活动无不与脾胃休戚相关。”病理上喻氏亦认为:“中央气弱,不能四迄,如母病而四子失乳,故现饥馁之象耳。”说明脾胃之虚实,关乎五腑之盛衰。因此临证应十分注重调理脾胃:“理脾则百病不至,不理脾则诸疾续起。”喻氏立健脾之阳,一举有三善之论:“一者,脾中之阳气旺,如天青日朗,而龙雷潜伏也;一者,脾中之阳气旺,而胸中窒塞之阴气,如太空不留纤翳也;一者,脾中之阳气旺,而饮食运化精微,复生其下竭之血也。”实为后学开一法门。如喻氏治阴火动血之证,若采用清火凉血常法,必致偾事,大法惟宜温补脾中阳气,并谆谆教导:“子后遇此病,必以崇土为先,土厚则阴浊不升,而血患必止,万物以土为根,元气以土为宅。”
翻开《寓意草》,可见有多处医家反对运用人参,或病家惧怕服用人参,而喻氏力排众议,巧用人参而使患者转危为安之医案。如治黄湛候失血案,因其大犯房劳,晨起则倾血一盆,喉间气涌,神思飘荡,壮热如蒸,颈筋粗劲,舌本已硬,诊其脉,尺中甚乱,无法可以救急,喻氏谛思良久,遂得一法,以丸药坠安元气,于是煎人参浓汤,下黑锡丹30粒,喉间汩汩有声,渐下入腹,顷之舌柔能言。
在喻氏所处时代,医界对人参应用有很大的偏见,凡疟疾、痢疾、痘疹、中风、中暑等初起一概不用人参,流传着伤寒无补法,对人参大有畏惧之感。面对世俗偏见,喻氏撰写了“论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑”的专篇,阐述了人参在扶正祛邪中的种种意义,提出了伤寒病有的宜用人参,尤其是虚弱之体,必用人参少许入表药中,以助元气驱邪。在临床上广泛将人参运用于伤寒、痢疾、疮痈等证。其所倡治疗危急重症痢疾的“逆流挽舟法”,至今仍对临床有一定的指导意义。喻氏在活用人参之时,亦反对滥用人参,他指出肺热、肺燥、咳嗽失血不可用参,用参则火愈旺,阴愈亏或喘满不息,或移于大肠为肠澼;肝火上炎,头目晕眩不可用参,用则肝火暴盛而致厥癫;经闭汗出,似虚而实不可用参,用则其血枯热炽。喻氏对人参的辨证应用,对当前滥用人参和西洋参调养和治疗的人也有极重要的现实指导意义。
4.重视幼科 治分常变
《寓意草》载有喻氏对幼科的医论和验案多则,理法方药,颇具创见。喻氏谙熟小儿体质特点,他指出:“小儿初生以及童幼,肌内筋骨脏腑血脉俱未充长”,缘于此故,则其腠表薄弱,外邪易犯,乃反复强调:“小儿易于外感,劳于发热,伤寒为独多。”从而批评了当时流传的“小儿八岁以前无伤寒”的偏见。由于小儿不耐伤寒,初传太阳一经,早已身强汗多,筋脉牵动,人事昏沉”,“所以凡治小儿之热,仍当彻其出表,不当固其入里也。”遂推崇“仲景原有桂枝法”主这类太阳中风、筋急背强之症。他力辟一见发惊即投金石之误。陈复正在《幼幼集成》中承袭喻氏之论,并突出桂枝法和表祛邪的意义,亦足证喻氏“开门逐盗”说确有卓见。
如喻氏治两例惊风,一例起于外感寒湿,内积食滞而发热。前医误用镇惊清热,反至昏迷胸高,颈项后仰,鼻烟如煤,脉微如丝。喻氏详审细察,认为病机在食停胃中,遂以理中汤灌服引吐而胸平热退;又用玄明粉化服下积,旋即颈软神苏。另一例病起纵啖生冷,初见吐食暴僵,不省人事,妄予惊风方药,遂至壮热面朱,眼吊唇焮,下利不止。喻氏临危不乱,辨为“脾气素伤”,更兼药误,故以益气健脾为主,伍以平惊息风,经数日始苏。诸如此类,知常达变,应对圆活之治,均可资临床借鉴。
5.危急重症 综合图治
《寓意草》一书载验案60余则,其中危急症验案就有20余则。喻氏凭其渊博之学和宏富的实践经验,诊察重危急证果断大胆,大有挽回狂澜,化险为夷之势,特别是在群医争执不休之际,能提出自己的独特见解,甚至采取一些必要的行动,如刘某某患疟,用药后遂感胸腹胀满日增,上气喘急,二便俱无,食欲不入,能坐不能卧,能俯不能仰。病情处于危急的关键时刻,他医认为是伤寒肠结而主张大下一法,然喻氏认为病因是腹中之气散乱不收,津水随气横决四溢而作胀。太阴脾气不能统摄而反用大黄猛剂,更散其气,若不胀死则定须腹破。喻氏将前医所处药物弃之不用,并面辨数十条而定理中汤,最后力挽狂澜,终起沉疴。
危重急症冀生机于瞬间,历代医家都极力主张急挽狂澜,振起沉疴。然喻氏深邃敏锐,洞察秋毫,驾驭病机,独辟蹊径,又大胆提出危急重症用缓治法的新观点,他认为:许多危急重症的发病是渐进而来,外感夹有内伤,正气难于抗邪外出,给治疗带来很多困难,甚至出现误诊的局面。用缓治法一来可以用药探病,二来可以避其锋芒。有部分危重患者承受不了峻剂的治疗,仅适宜药物的缓治法,否则会出现罹害正气的弊端,反而加重疾病的恶化。三是若由脾胃功能失常所造成的重危急症,胃脘部本身难于接受药物的治疗,只宜少量缓进以图胃气的复生。四是孕妇患急证,用峻烈之剂恐现胎坠陨命之险,用缓治法可望病去胎安之效。缓治法的运用,喻氏多以综合治疗为主,具体有汤、丸、膏、散剂的并用或药物与食疗同时进服等。如治沈若兹乃郎,因痘后食物不节,病泻;泻久脾虚,病疟;遂尔腹痛胀大。服药多年,一误再误,出现真气无根,阴液虚竭,孤阳浮越之危兆。喻氏以清燥润肺为主,阿胶、地黄、门冬等同蜜熬膏三斤,日服10余次,半月药尽,遂至大效。身凉气平、不渴、不烦、不泻,诸症俱退。另制理脾药末善后,痊愈。
又如治陈某患肠风下血近三十年,旧冬忽然下血数斗,盖谋虑忧郁,过伤肝脾。延至春月,血尽而下尘水,水尽而去肠垢,所纳之食亦汩汩下行”直出如箭”,以致肛脱三五寸,无气可收,一昼夜下得20余次,面部浮肿,夭然不泽,唇焦口干,鼻孔黑煤,凡此危殆之病势,众医咸云不治。喻氏细析病症,认为此疾虽已临危,但仍有救治之望,所据有五:其一,如果阴血脱尽,当目盲无所视,今双眸尚炯,是所脱者,下焦之阴,而上焦之阴犹存也;其二,如果阳气脱尽,当魄汗淋漓,今汗出不过偶有,是所脱者,脾中之阳,而他脏之阳犹存也;其三,胃中尚能容谷些少,未显呕吐哕逆之证,则相连脏腑,未至交绝;其四,夜间虽艰于睡,然交睫时亦多,更不见有发热之候;其五,脉虽已虚软无力而激之间亦鼓指。是禀受原丰,不易摧朽。刻下虽症见肛脱,昼夜下利二十余行,然其绵笃病势之关键又在于脾中之阳气复与不复,此证:“脾脏大伤,兼以失治旷久,其气去绝不远耳。经云:‘阳气者,若天之与日,失其所则折寿而不彰。’但若阳气渐复则食可渐化,而肛亦渐收,泄亦可渐止矣。”于是精审立法选方,以人参汤调赤石脂末令服之,药后症情果稍定,示药已对症,乃续以人参、白术、赤石脂、禹余粮合而为丸,温肾补虚,涩肠固脱,服之竟收痊愈之功。
综上所述,《寓意草》对中医辨证论治精神进行了很大发挥,喻氏临证经验之丰富,本文难以概括全面。虽然书中个别论点有待商榷,但瑕不掩瑜,《寓意草》仍不失为一部临床与理论相结合的杏苑佳作,为中医临床治疗学增添了光彩的一页。