医生的价值如何体现 中国医生该如何被解放?

来源:瞭望东方周刊 作者:米艾尼

尹佳和她的同事们在午饭时常说的一个经典笑话是,协和医院的住院费比停车费还便宜

协和医院变态(过敏)反应科主任尹佳的办公室不到5平方米,几乎没有办法落脚。尹佳苦笑着说:“还要和副主任合用。看看吧,这就是我们协和医院医生的办公条件。”

2009年,尹佳发表了一篇文章《协和医生再谏医改,改善医生待遇,提高收入效率》,引起了一场关于医生收入的争论。

尹佳认为,“中国医生有钱”是一个巨大的误解。“医生和医生有很大的不同,至少我们医院的绝大部分医生是辛苦、清贫的,而且各方面的压力都很大。年轻医生尤其如此。”

她对医疗改革的期望是:“要让医生也找回尊严。”

今年春节前,尹佳听到一个消息:公立医院改革之后,医生们可能就要拿定额工资了。

这个消息让一直希望提高医生服务费用的她产生了一丝莫名其妙的感觉。“难道改来改去,又回到大锅饭时代了?”虎年春节将至的这段时间里,尹佳为这个问题颇有些纠结。

终于报上了12万个税

目前北京市各医院医生的挂号费都执行一个1999年制定的价目表:分为5元、7元、9元、14元四等。

一般情况下,拥有正高职称10年以上的知名医生挂号费才能收到14元。尹佳评上正高职称刚刚三年,她的挂号费现在还在9元这一档上。“这9块钱里,我自己拿不到一半,其余部分都要交给医院。”

不过去年,协和医院为调动医生的积极性,把挂号费全部分配给医生。一名副教授一天看30个病人,收入210元。最终对医生们的收入产生明显影响的,是特需门诊费的提高。

过去,尹佳特需门诊的挂号费是200元,去年调整到了300元。而且按照协和医院的新规定,35%给医生,比过去提高了10%,“也就是说,300块钱里我能拿到105块。”

国家规定医生出特需门诊不能超过总出诊数的10%。即便如此,对尹佳来说这也是一笔重要的收入。

“2009年我第一次开始报12万以上的个人所得税了。”这对于尹佳的工资水平来说,是一个巨大的突破。

尹佳觉得,这种鼓励政策还是相当有吸引力的。如果协和医院能够按照这个思路走下去,医生们在虎年的工资一定会比去年还高。

“世界上的好医生都是靠技术手段谋生,而不是开器械和开药。”尹佳坚持认为,要拉开医生收入的差距,才能起到激励作用。

她告诉本刊记者,协和医院一些老专家的挂号费,在“号贩子”那里能从14元“倒”到3000多元钱,“说明他值这个钱,如果医院把他的挂号费号变成500块钱一次,想找他看病的人也不会少,他的收入也会大大改善。”

实际情况并非如此。所以不少医生会在周末为了一两千元飞到外地的药厂医院讲课或者做手术。

天使也是要吃饭的

尹佳觉得现在的年轻医生们更辛苦了:只拿两三千元工资,一周每天都出门诊,还要买房、买车,“为生计都累死了,哪有力气搞研究? ”

她的结论是,医生需要有一个优越的物质生活的职业。“要尊重价值规律,尊重医生的劳动,这不是一句空话,需要有实际的东西。”

所以对于公立医院医生要拿固定工资的说法,她觉得有点不可思议。

“如果把医生的工资规定死了,还能有效率吗?我做50个手术和做100个手术都是这些钱,那谁还有积极性呢?又变成了大锅饭,最后只会成为死水一潭。”

对于实现医生的价值,尹佳也有自己的想法,比如她认为,感冒不应该由协和医院的医生治疗。“每个人,不管他有钱没钱都想找最好的大夫,获得最好的治疗用最好的药,协和医院现在和社区医院的收费是一样的,结果就是全国人民都去协和看病,我们医生的压力特别大。”

尹佳觉得,实行医改以后,不同的医疗机构应该为不同的人提供不同的服务、收取不同的费用。“有的人愿意用钱去买到更好的医术或者服务,这是可以提供的。对医生和患者,都是有好处的事情。”

尹佳说:“现在很少有官员家庭的子女学医,因为医生工作又苦又累还清贫。怎么能吸引最优秀的人来学医呢?人们觉得医生应该都是天使,问题是天使也要吃饭。”

尹佳每天的工作和生活,都是和协和医院紧密连接在一起的。“我们以后养老要靠在协和,住的是协和分的房子,这种联系太牢靠了。”她认为,要把医生和医院分离开,在医改实施中实现是有困难的。

医改中提出医生多点执业,目的是要平衡医疗资源,解放医生,同时增加医生的收入。尹佳说,不同医院、不同专业的医生对这个政策的态度各不相同。

“我们这儿医院自己的病人都看不完。还承担很多科研任务和大课题,还要带学生,准备学术会议自己任务完成都很吃力了,一到星期天就想睡觉,没有精力,对多点执业兴趣不大。”但她觉得,手术科室的医生可能会希望多点执业,那样可以获得更多的手术机会。

尹佳说,目前多点执业的政策似乎是仅限于向下走,去县医院或者社区诊所。但她这样的三甲医院的专科医生们肯定不愿意, “挂号费治疗费水平跟协和差不多,我们下去干吗?”

现在,广东在推行多点执业的时候就遭遇尴尬,没有医生来登记报名多点执业,很多医生都对这个政策不感兴趣。

“如果要医生多点执业,又严格限定他的收入,出诊费还是那么低,怎么可能吸引医生?”尹佳觉得,这样的情况下唯一对大医院医生有吸引力的就是去私人医院“执业”,“多点执业施行以后,实际对公立医院是一个挑战。私人医院会花大价钱挖走一些知名的专家。”

国家扮演什么角色

这次公立医院改革,已经明确的是要逐步取消药品加成政策,提高诊疗费、降低检查费。

对提高服务费用一项,尹佳举双手赞同。“医生手术的收入都很低。一个切除阑尾的手术300元左右,胃癌胃部切除手术900元左右,心脏手术2000元左右,这个价目表上是1999年制定的,物价都变了多少回了,这个收费标准却一直没有变过。”

尹佳和她的同事们在午饭时常说的一个经典笑话是,协和医院的住院费比停车费还便宜。

“协和在黄金地段,停车费一小时5元,一天得好几十。我们的床位费是一天28元。现在病房几乎都是亏损的。”

在这28元钱里,医生能得到7元。尹佳觉得非常不合理:需要值夜班的“住院医生”高风险、高投入、高脑力劳动地工作了一天,“住一个病人就分7块钱?”

对于取消药品加成、降低检查费用,尹佳觉得这件事对公立医院来说颇有些难处。“在我们医院,药品的收入占整体收入的38%左右,比例在全国公立医院中大概是最低的了。一般的医院都能达到50%。”

她的担心不是没有根据。日前,北京市八家重点医院的核算显示,在20000多个收费项目里,有57%是亏损的,有43%是盈利的。结论就是,在目前情况下必须卖药挣钱。

改革的这几个项目,看起来纠缠在一起:药品、检查费用降下来,如果医生的服务费没有提高,那么患者还没享受到低价医疗,医生和医院就先“阵亡”了。

如果医生的服务费提高,药品、检查费用没降,医改就无法达到目标。

协和医院还没有开始实行公立医院改革,但是尹佳对于利益重新分配后的格局,总感觉惴惴不安。

她粗略算了一下,如果把这部分收入和药费降低,北京的医院就得损失一个天文数字,“医生诊疗费得涨多少才能补充上这个缺口?如果两部分利益没有很好衔接,我今年的工资也要大幅度下降了。”

“这是一场拉锯战,就看国家对医疗的投入能持续多久。”尹佳觉得,国家在这个改革中的角色不该只是出政策、做计划。

她觉得,国家的投入应该更倾向于保障人们的基本医疗需求,做到所有的人病有所医,但对那些有更高医疗需求的人们,应该建立一个多层次的商业医疗保险体系来补充。

这样既可以解决国家投入有限的问题,也可以在不增加患者负担的前提下改变支付医生技术劳动的机制,真正调动医生的积极性。

尹佳今年还想搞好几个大的项目研究,搞好科室的管理。至于自己的经济收入,她说:“随遇而安。”■