“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(八)

“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(八)
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉
脾虚泄泻证研究的是以慢性泄泻为主的证侯,脾虚泄泻证见大便时溏时泻,迁延反复,久泄不愈,完谷不化,饮食减少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物则大便次数增多,病程较长,泄泻时轻时重时发时止,大便稀溏,色淡无臭味,夹有不消化食物残渣,食后易泻,吃多后见腹胀、大便多,平素食欲不振面色萎黄,神疲倦怠,舌淡苔白,脉细弱。脾虚泄泻由脾虚失运,食入不消,水湿不化,湿注肠道所致,脾为湿土,喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚,脾虚也可以生湿,往往互为因果。因脾虚失运,水湿停留,多属本虚标实之证。
素问曰:“脾病者,虚者腹满、肠鸣、泄泻、食不化。”沈氏尊生书说:“濡泄一症,又名洞泄,乃为湿自甚,即脾虚泄也。由土虚不能制湿水,肠胃不固,湿反盛而成病。”张景岳说:“脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚。盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生。”若脾脏既损,“不能输运,则气血精神由此而日亏,脏腑脉络由此而日损,肌肉形体因此而日削。故有怠惰嗜卧,四肢无力,面色痿黄,食亦消瘅,肿满泄痢之病生焉。经云:三损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤(《明医指掌·脾胃证》)”。
脾能运,则湿助土气;脾不能运,则湿困脾阳而成邪。只是脾的运化功能,以阳气为主要动力,以阴湿为其承载。阴湿既来,得阳始运;阴湿太过,运化不及则反累及脾阳。所以按中医理论把泄泻证态的视线向上看,以阴阳概念为基础,以气概念为中介,从形而下的证侯实体概念上升为形而上的有概念,上升为阴阳对立统一的辩证逻辑概念。认为是阴液与阳气盛衰消长、涨落周期过程中,稳态发生变化的结果(限有层次、状态层次的变化)。我们以系统论为导向,把胃肠道内的这一段水精物质的运转过程,依据阴液与阳气的消长状态进行研究,首先可以看做主要是胃肠道内阴液中的水液在经历着盛衰消长过程的变化,是消化液中每日分泌出的6-8升水液最后几乎全部被吸收。所以泄泻粗略地被认识,主要是表现为水液的盛衰消长过程中的稳定状态,发生了变化,是阴湿太过形成的稳态变化的结果。
按现有西医学的知识,已经知道正常人每天摄入的饮食和从各种消化腺(如唾液腺、胰腺等)及胃肠粘膜上皮细胞分泌到消化道的消化液和水分,总量约9L ,并含有大量电解质,一般24小时内,空肠吸收水分3～5L,回肠2～4L,进入结肠者只剩约 1～2 L,且大部分被结肠吸收,最终随粪便排出的水分不过100～150ml,还有少量的电解质。由于肠道吸收水分的潜力强大,所以正常人粪便的含水量一般是稳定的,不会因饮水的多少受影响。在小肠上段肠腔内,由于食糜质和量的差异和电解质含量的多少,其渗透压可呈高张或低张状态,水分不断由血浆渗入肠腔,或从肠腔吸收入血浆,使血浆与肠腔之间的渗透保持着动态平衡。
正常人一般每日排便一次,个别人每日排便2～3次或每2～3日一次,粪便的性状正常,每日排出粪便的平均重量为150～200g,含水分为60%～75%。腹泻(diarrhea)是一种常见症状,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧,病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
腹泻的发病基础是胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱,以致分泌量增加,消化不完全,吸收量减少和(或)动力加速等,最终导致粪便稀薄,含水量增多,可含渗液,大便次数增加而形成腹泻。所以总的看来是水液从胃肠道系统排出增多的结果。是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的稳态发生变化失调的结果。每日大肠未吸收的水分只要增加数百毫升就足以引起腹泻。看来中医理论认为泄泻的原因是阴湿太过是有一定道理的。
西医理论关于慢性腹泻发生机理的认识,也有类似的看法,但是却把泄泻证态的视线向下看,还原为物理力学方面,寻找原因。认为是肠腔内渗透压力的增高,所致的高渗性腹泻,肠道吸收面积减少所致的吸收不良性腹泻,肠道分泌过多的分泌性腹泻,肠粘膜渗出增多所致的渗出性腹泻。这些腹泻都是由于肠道水液分泌增多,吸收减少,动态平衡的稳态发生变化,阴阳盛衰消长的变化所造成的结果。