枳实芍药散治疗不寐症举隅

枳实芍药散出自《金匮要略・妇人产后》篇,由枳实、芍药各等分为散,以麦粥调服。原文曰:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”。即指产后气滞血郁,气机不通,郁而生热,则腹痛烦满不得卧。方中枳实(烧黑勿太过)行血中之气,烧黑破气力缓,合芍药和血缓急止痛,则气结散而血亦行,既解郁又清热。故临床运用不必囿于“产后腹痛”,凡气血郁滞、气机不畅而生热者均能以此方为主化裁使用。十多年前,笔者偶用枳实芍药散治疗不寐有效,即留心运用观察,略有心得,简述如下。

1、肝气郁结加佛手郁金
杜某,女,36岁,因情志变化而致不寐,入睡困难,甚则彻夜难眠已3年余 ,时轻时重,1998年5月11日初诊。刻下情绪低落,胸闷不舒,时有呕恶,善太息,不喜多言,不思饮食,舌淡红,苔薄白,脉弦。治以疏肝解郁,调气宁神。方用枳实15g,白芍30g,郁金12g,佛手10g,黄芩10g,每日1剂,水煎服。5剂后,每晚可睡3～4小时,纳食增加,胸闷减轻,后随症稍有加减,续服月余,病愈。1年后追访未见复发。
按:不寐一证,病因繁多,但以情志不舒、七情致病者多见。情志为病,肝郁气滞,扰乱神明,魂不内守,即《血证论・卧寐》所说:“肝藏魂……魂不入肝,则不寐”。治疗以调气开郁为主,气调则血畅,魂魄可安藏。故以枳实芍药散调郁开滞,加佛手、郁金助之,黄芩清已有之郁热,故能标本兼治而病愈。

2、心火炽盛加栀子黄连
李某,男,29岁,业务员,反复失眠近4年,工作紧张时明显,于1996年10月16日初诊。刻下心烦不寐,焦躁不安,口干舌燥,口舌生疮,小便短赤,有烧灼感,每晚仅睡2～3小时,且多梦,舌尖红,苔薄黄,脉细数。治宜清心泻火,开郁除烦。处方:枳实12g,白芍30g,栀子9g,黄连6g,生地15g,滑石20g,每日1剂水煎服。7剂后心烦不安已减,小便转清,每晚可睡3～4小时,少梦,口疮有好转,仍有口干。以上方稍有出入续服近2个月,诸症消失,不寐痊愈。随访1年未发。
按:该患者为业务员,因烦劳伤心,扰动心神,心火亢盛,神不安则不寐。心热下移小肠,故小便短赤有烧灼感,心火有余,阴血受损,心主血脉,则血行不畅,郁热更甚。以枳实芍药散加栀子、黄连苦寒泻火、清热除烦,全方既散已郁之血热,又制浮游之心火,则阴血上承,心火下达,心肾交通,不寐可愈。

3、肝郁化火加龙胆草黄芩珍珠母
谢谢某,女,44岁,教师,2001年9月20日诊。不寐6年,反复发作,近年加重,适逢新学期开学,因事不遂,失眠频作。刻下难以入睡,多梦易惊,甚至彻底不眠,性情急躁易怒,口干而苦,耳鸣目赤,胸闷头胀,不思饮食,便秘尿赤,舌红苔黄,脉弦数。治宜清肝泻火,开郁散结。处方:枳实15g,生白芍30g,黄芩15g,珍珠母30g,龙胆草12g,生地15g,每日1剂水煎服。5剂后诸症减轻,每晚可睡3～4小时,惟耳鸣头晕明显,上方加钩藤20g、石决明30g,再服10剂,每晚可安睡5～6小时。以 上方稍有出入继续服药1个月巩固,告愈,2年后追访未见复发。
按:患者适逢开学,因事不遂,肝失条达气郁不舒,郁而化火;复因工作烦劳,使阳气亢奋。“阳气者,烦劳则张”,肝阳首当其冲,扰及心神,神明失藏,魂游于目,而成不寐。患者失眠为旧疾,故易复发与加重。以枳实芍药散解气血之热结,加龙胆草苦寒,能清泻肝胆实火,黄芩泻火助胆草清肝之力,珍珠母、石决明平肝潜阳、镇惊安志,生地助芍药养血柔肝,全方解郁泻肝火,安神镇凉清头目而守神,故能切中病机取效。

4、阴虚火旺加知母生地阿胶
徐某,女,28岁,反复失眠7个月,于1999年9月6日就诊。症见虚烦少眠,心悸不安,甚至彻底难眠,头晕耳鸣,腰膝酸软,健忘,五心烦热,口干少津,盗汗,时有胸胁胀满,舌红少苔,脉细数。证属阴虚火旺不寐,治宜滋阴降火,清心安神。处方:枳实12g,生白芍30g,知母9g,生地30g,阿胶10g(烊化),女贞子20g,每日1剂水煎服。7剂后每晚睡眠较前好转,时有头痛,加白蒺藜15g、蔓荆子12g,继服12剂,每晚可安睡4～6小时,以上方随症稍有出入继续服药20天巩固,告愈。于2000年11月不期而遇,告知失眠未再复发。
按:因劳倦过度,肾阴暗耗,久则阴虚阳旺,阳不入阴,虚热上扰心神,致虚烦不寐,即《景岳全书・不寐》所谓“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室”,脑髓失充,神明不主,发为不寐。以枳实芍药散行气血、解郁结,加知母、生地、阿胶、女贞子补真阴而柔肝,使肾阴上济心阴而心火不亢,即能养脑安神,泻火除烦。

5、心脾两虚加黄芪党参陈皮茯神
张某,男,公务员,37岁,反复发作失眠1年余,于2000年9月23日就诊。多梦易醒,醒后再难入睡,饮食少进,神疲乏力,易感冒,心悸头晕,健忘多汗,大便溏秘不均,面色萎黄,舌淡苔薄白,脉沉弱。治宜补益心脾,调血安神。处方:白芍30g,枳实15g,党参15g,黄芪20g,陈皮9g,茯神30g,远志8g,当归15g,每日1剂水煎服。6剂后诸症略减,已能安睡3～4小时,仍有乏力、纳差,上方加莱菔子8g、五味子15g,服15剂,已能安睡5～6小时。仍以枳实芍药散加党参、陈皮、茯神为方,服药1个月巩固之。于2001年4月来告,愈后未再复发。
按:劳心过度,心血先伤,日久则气血不足,无以奉养心神,脑失滋养,神明不守,而致不寐,即《景岳全书・不寐》所云:“无邪而不寐者,必营血不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”。因饮食、劳倦等损伤脾胃,脾胃失和,升降异常,食少纳呆,气血生化之源不足,无以奉养心脑,致使神志不宁而不寐发生。治当补益心脾,行气血以舒脾,用枳实芍药散加黄芪、党参补气健脾,茯神安神定志,陈皮助枳实行气血之郁滞而舒脾,使补而不滞,诸药相伍,健脾养血,宁心安神,神安则睡眠正常。

6、痰热内扰加胆星竹茹黄芩
阮某,男,33岁,酒店职员,因反复失眠4个月,于2000年3月11日就诊。刻下胸闷心烦,不易入睡,多梦易醒,嗳气呕恶,头重目眩,口苦痰多,大便不爽,平素喜食肥甘厚味,舌红,苔黄腻,脉弦滑。此因痰生热,扰动心神;治宜化痰清热,理气和中。处方:枳实15g,赤芍30g,胆星10g,竹茹12g,黄芩15g,莱菔子9g,每日1剂水煎服。服5剂后诸症略减,入睡较前容易,可安睡4小时左右,仍头昏胸闷,上方加生龙齿30g,服12剂,能安睡4～6小时。继以上方服用月余,诸症消失,能安睡6小时以上。嘱其慎饮食、远肥甘,1年后追访未见复发。
按:平素嗜酒厚味,积湿生痰,因痰生热,互结难化,痰火交蒸,上扰神明,神不守舍,导致不寐。《景岳全书・不寐》云:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣”。若夹肝胆火盛,引动痰火者,可见烦躁易怒。配胆星、竹茹、黄芩可加强清化痰热的作用,以醒脑通窍、清心除烦;再用龙齿镇心除浮阳,全方标本兼顾,即能取效。

7、瘀血内阻加川芎红花当归
秦某,男,47岁,经商,因长期失眠(自诉超过6年)时轻时重,于2001年4月9日初诊。不寐日久,入睡困难,有时彻夜不寐,多梦易惊,甚则数日无倦意且精神不减。刻下面色晦暗,眼周黑晕,形体消瘦,舌质紫暗,苔薄微黄,脉沉细而涩。证属久病多瘀,痰瘀交阻;治宜活血化瘀,理气调肝,补益肝肾。处方:枳实15g,赤白芍各30g,当归15g,川芎15g,红花9g,寄生30g,女贞子20g,制首乌15g,每日1剂水煎服。10剂后入睡已较前顺利,每晚睡3小时左右,继服上方20剂,已能安睡5个小时左右,眼周发黑消失,面色转润。仍以上方为主随证略有加减服药2个月,诸症消失,每晚安睡6～7小时,嘱以逍遥丸合六味地黄丸口服以巩固疗效。2年后追访未见复发。
按:长期失眠,面色晦暗,舌暗脉涩,多因久病多瘀、久病入络,此时瘀血内阻既是病理产物,又是致病之因。瘀阻血脉,运行涩滞,阴阳失衡,故失眠反复难愈。《医林改错》曾于血府逐瘀汤证下描述曰:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,此血府血瘀”。故用枳实芍药散行气散血中瘀滞,且赤白芍同用,通养结合,一散一收;再配活血化瘀之当归、川芎、红花,通窍醒脑,以安脑神;又因久病入肾,患者眼周发黑,劳累辛苦,加寄生、首乌等补肾以助安心神,全方共图理气化瘀、养肝益肾、安神定志之功。