麻黄汤何以会发汗?(续)

麻黄汤何以会发汗?(续)
仲景发汗法虽有三方,但三方均以麻黄汤为基础。能知麻黄汤发汗之机理,其余两方自可心领神会,而且凡含麻黄而能得汗之方亦可解。因此,笔者着重解麻黄汤。
麻黄汤由麻桂杏甘4味药组成。其中桂枝之用非为发汗,见“桂枝汤新解”。仲景法见喘加杏仁,故杏仁之用亦非为发汗,至多系辅助药。甘草于伤寒方中用甚广,其效不专且力微。可见,麻黄汤之发汗主要责之于麻黄。
查《本经》云:“麻黄(主治)中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破百坚积聚”。
可见古人之经验确肯定麻黄可“发表出汗”,治“中风伤寒”,亦可“止咳逆上气”(即喘)
在此再次提醒读者,《本经》载桂枝主治,绝无“发表出汗”说,亦不治中风伤寒头痛。但可治“上气、咳逆、吐吸”(喘之类),故切莫以为桂枝汤可发汗。
麻黄何以能发汗?此在古人只是经验事实。后人解其发汗之理,或从轻清中空之形象解(李杲),或从营卫解(王好古),或谓其为肺经专药(李时珍),均属假说,其推理均属或然。故有不究其理者,而将麻黄发汗、止喘视为定律,据以解释有关方剂。
古人亦有进一步立论者。表实无汗之直接原因为腠理密、毛窍闭。发汗为开鬼门或魄门。麻黄入肺经,开鬼门(即汗孔,近有人考鬼门或魄门为肛门,本书仍从旧说)、疏腠理,故可发汗、止喘。此种假说较象形药理解释为进步,而且不是或然结论。
麻黄能否使汗孔扩张(促进汗液分泌)可以实证,今已证实并非如此。
那么,麻黄究竟如何发汗?此需结合现代药理解释。
据现代药理,麻黄之主要成分麻黄硷,作用酷似肾上腺素而较温和持久,属于拟肾上腺素药,其分子结构亦近似肾上腺素素。治疗量之麻黄硷,主要作用为:①加速心跳;⑨升高血压(或脉压差增大);②扩张支气管及肺内、心内血管;④扩张骨骼肌血管;③收缩皮肤及内脏(心肺除外)血管;⑧升高血糖;⑦兴奋中枢;②减少唾液分泌。
总之,麻黄硷之作用酷似交感神经过度兴奋。用此药后,人体近于应激状态,代谢谢特点是异化过程加速,同化过程减援。即呈现快速消耗营养、产生能量,以应付紧急事变的状态。
将上述药理现象与前述急性发热现象对照一下,便发现二者颇相似。人体内突然进入大量致热原,也使人体处于应急状态。这与正常人突然愤怒、紧张、恐惧时的表现(交感神经过度兴奋)很接近。
所以,麻黄之发汗并非其药理成分直接促进汗液分泌。相反,麻黄有轻微抑制汗腺分泌作用。但是它加速产热过程加速营养消耗、快速产热。从而使体温迅速达到顶点一一比不用麻黄应稍高。至此体温调节中枢之产热中枢抑制,散热中枢兴奋,故有汗出且应较多。麻黄硷口服后约半小时,血内浓度至高峰,两小时后,含量即很低。故其药理过程大致与急性发热过程相对应。
西医有无类似麻黄汤的疗法呢?数十年前,西医曾用伤寒杆菌毒素或自家血清注射使患者发热,其加速产热的效果略同麻黄汤。但目的不是为解热,发热原理亦不同,而且不用于热病初起。不过,就促进发热这一点看,与麻黄汤用意接近。
中西医结合看麻黄之发汗,原理如上述。简言之,它既非象解热镇痛药那样直接兴奋散热中枢,亦非如古人设想之直接促进汗腺分泌,尤不同于肾上腺皮质激素使机体“忘记”热原,而是主要靠兴奋交感神经,加速产热过程。
此过程亦可由麻黄素中毒之主要表现得以验证。l 993年《中华内科杂志》第11卷第350页,上官冠芳,“麻黄硷中毒3例报告”云:其症状除与教科书所载麻黄硷药理作用大致相似外,并见大汗、体温升高(38―39.2C)和明显的消化道症状(上腹痛、恶心、呕吐、吞咽不畅)等。由此应知麻黄汤内何以要用桂枝、杏仁、甘草。盖治疗量之麻黄亦须防止其消化道反应,故伍用桂枝、甘草。杏仁之用应系抑止呼吸过快。杏仁与甘草有助于缓解热病常见的咳嗽。窃以为,麻黄汤虽仅4味药,而照顾颇周到,乃古人无数次治疗经验之结晶。
自然,麻黄汤之发汗,并非血内麻黄硷之浓度达到中毒量。
8麻黄汤何以治表实?
麻黄汤发汗之机理既明,其治表实之机理便不难解。此方之总功用是使人体处交感神经兴奋之消耗状态,从而快速产热。表实证为寒邪在表,正气充实。正邪处在激烈相持状态。此时用麻黄汤兴奋机体、激化正邪抗争(以消耗正气为代价),驱除邪气,于是邪去病解,同时正气也较前虚弱。由此应知麻黄汤何以亦用桂枝。盖表实发汗亦应预防消耗正气太过也(而过汗亡阳者仍偶见)。
表实证具备用麻黄汤的三个条件:①病在表;②正气充实;②正邪相争剧烈。此三者以第②最重要,无此条件便无用麻黄汤之物质基础。倘正气虚弱,即使末患伤寒,用此方也可出现不良后果。
西医即认为,麻黄硷对儿童和老人均应慎用。读者或见久喘之衰弱患者常用麻黄制剂。此系自止喘角度看,用量多小。又,麻黄硷有较快耐受性,久用可渐加量。慎用并非禁用。但亦有约1/3至1/4之喘家,不能耐受麻黄制剂而不用 ,
表实证宜用麻黄汤之理明,表虚证不宜用麻黄汤之理便自明。
典型表实与典型表虚为太阳病初起之两极端,治法自应大别。尽管如此,拙见并不以为误治必死。持别是表实证用桂枝汤,并无危险。至于病情处两极端之中间状态当如何治?按仲景法可用麻桂各半、桂二麻一及桂二越一等方。此三方虽小有不同,均治太阳病正夺邪衰,故用轻剂。大青龙汤为麻黄桂枝合剂再加石膏,说见第二章第六节。
或必问,表虚者何以不可用麻黄汤?以西医看,兴奋人体有何不可?兹不惮繁再说虚实。所谓表实乃邪气盛而正气末夺,致病主要因邪过盛。凡治病无助邪气者。表实之助正胜邪,系鼓舞未夺之正气与邪战。因其正气足可耐鼓舞。表虚者则不然,其致病之前先有正气夺,故遭轻邪即病,且正仍不胜邪,甚或正不与邪战,此所以表虚证热轻(甚或无热)它证亦轻、汗自出而邪不去。此时助正胜邪唯有补充正气为正治,因其不耐鼓舞也。人之后天一切正气均赖谷气维持,故桂枝汤加热粥乃化谷气补中以固表。