柴胡桂枝汤临证

柴胡桂枝汤临证

胆腑属木,胃腑属土,在病理状态下,胆气郁结过盛,可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆,逆在胃”之论,是言其相克关系。亦有胃气不和,进而侮其胆木者,是言反侮关系。一般病者来诊,常二者俱病,难分其相克相侮。然追询病史,何证在先,何证在后,孰轻孰重,常可明之。若仅就上述病理关系而言,则疏胆和胃,各有侧重足矣,后世佳方辈出,何言柴胡桂枝汤?诚然本方之原意,是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸,则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果;“支节烦疼”可视为经脉不利,或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁,兼犯胃腑,更见其经脉不利者,本方实为妙法。
如李某,男,38岁。胃脘痞胀,以夜间为重,偶尔隐痛,饮食减少,两太阳穴胀痛,四肢酸软,大便稀溏,日行1~2次,小便黄,右上腹压痛,脉弦缓,苔白略厚。析其病机,基本与上述相符,故处方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜10g,大枣10g,枳实20g,焦术10g,厚朴10g。若胁下胀满不适者,去大枣,加煅牡蛎、橘叶、郁金;胃痛重者,加九香虫、片姜黄;肢体酸麻寒痛重者,加干姜。如此调治1月,则诸证不显。又如金某,女,54岁。胃痛2年,胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主,时或隐痛,伴胁胀,周身关节酸痛,脉缓,苔薄白。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,枳实20g,厚朴15g,玄胡15g,郁金10g,九香虫10g,乌贼骨15g,片姜黄10g。服药2周,症状基本消失。此类病例甚多,总以“病在胆,逆在胃”并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。
足少阳经脉起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈,行人身之侧。太阳经起于目内眦,上额交巅,下项,夹脊抵腰,至足。故少阳郁气,兼太阳寒水之气,上犯清阳,可致眩晕等症。盖少阳属风木,主火,而胆又为清净之腑,只得存精汁而行茵蕴之阳气,方为清和无病;若少阳疏泄失常,多能上犯清阳。太阳主寒水之气,必得真阳以温化,方能寒而不凝,温煦和畅;若寒邪侵袭,太阳寒水之气,必因而激越,上犯清阳。此二气协同上犯,或兼痰饮水湿,或与瘀血为伍,则高巅之上,何能清虚,是为眩晕等症之根由。
如邱某,女,53岁。眩晕断续发作30年,此次发作8月,不仅未曾间断,且有加重之势。表现为头目昏眩,时而头痛,以后头部及颈部为重,双肩酸痛,腰痛尚轻,疲劳乏力,动则心悸。剧则眩晕突然加重,似觉天旋地转,伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征,又拍颈椎、腰椎片,提示:颈椎5～6、腰椎3～4骨质增生。脉沉弱,苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛,乃太阳寒水之气循经上犯,且病久入络,故以桂枝加葛根汤加减,治疗2周,疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症,且兼胸闷、心悸,亦为少阳主症,知前法是顾此失彼也。遂投方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,国产洋参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,黄芪30g,当归10g,刘寄奴25g,徐长卿15g,全蝎10g,蜈蚣2条,钩藤30g。调治2月余,症状基本消失,可坚持正常工作。
有张某,女,62岁。头晕2年,发作月余。目前头晕阵作,一日几度发,肢软无力,闭目懒睁,行走飘忽,时有心悸,伴恐惧感。恐惧时,血压升高,面赤,手足不温,移时自止。饮食一般,大便干结。脉弦缓,苔白厚。曾作颈部彩超检查,提示:颈总、颈内(双)动脉顺应性差,右侧椎动脉狭窄,大脑中动脉顺应性降低。诊断为:椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气,挟痰饮瘀血上犯。拟方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,陈皮10g,桂枝10g,白芍10g,茯苓30g,竹茹10g,枳实15g,钩藤30g,当归10g,川芎10g,全蝎10g,蜈蚣2条,土鳖10g,红花10g。加减与服,历时1月,症状基本消失。试观上述两例,前者尚不兼痰饮,而后者则兼之,故方中合并温胆汤意,是其所别。
叶天士有“上下交病,治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》,方知此类治法,多用于太阳久病之后,病情较重,上中下三焦俱病,而胃气败坏,呕逆难以进食者。饮食尚且难进,徒虑其进汤药奈何?因而调治中焦,使其渐至安和纳食,方可议其治病尔,如此实为上策。然有上下交病,迁延难愈,而胃气尚和,纳食尚可者,若不加分析,盲从叶氏之法,则去病远矣。
如詹某,女,61岁。自半百而后,体质渐弱,来诊时诉其症状,历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状,有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等;中部症状,有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等;下部症状:双足外侧发麻或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来,至99年5月,每次据其所诉,相应处方,以致方药杂投,确有其临时效果,而症状仍此起彼伏。以病者之信赖,而长期就诊于余。然久治不过于此,能不反思?分析1年来之治疗情况,是仅从局部时间内之局限病情出发,故只能效在一时。此时理应分析其动态变化而总揽全局。因查阅全部病历资料,发现以往之病情并未加重,而始终此起彼伏,故予其逐一调理脏腑之偏,不如疏其枢机,畅其三焦,以促进脏腑安和;调理营卫,以利气血流行,营运环周,是为生生造化之机也。傍惶之中,若有所悟,故书方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参8g(另煎),桂枝10g,白芍10g,当归10g,川芎10g,乌药10g,黄柏10g,萆粟30g,凤尾草30g,鸡血藤30g,刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日,略事加减,断续服药,共计56剂。于10月13日来诊,诉症状基本消失,精神安好,正常操持家务,犹得弄孙之乐。因去南方越冬,要求将原方改作丸剂,以便远行而巩固疗效。因而叹曰:上下交病,症状百出,以和为贵。
前述九条,是笔者使用柴胡桂枝汤的心得,有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入,则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒,若从某思维方法而不效者,必须突破定式,追循真谛,另觅佳方。
如S君,非洲来华人员,于1995年9月就诊。身材高大而壮实,诉左背胁阵发性疼痛7年,甚则牵引项部疼痛,胃脘不适,精神饮食等正常,脉缓,舌淡而胖,裂纹满布而润泽于常,苔薄白。经多种检查,未发现器质性病变。据疼痛部位分析,当属太阳少阳二经,故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品,断续服药2月,症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊,病证如前,并补述每于房事后疼痛必发且重,于是令笔者猛省,其证虽酷似柴胡桂枝汤证,然用而不效,更知其病每于房事后必发且重,7年如斯,则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证,表现为房事后腹中绞痛不休,并拟蝉凤色风汤(蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝)治之。林氏曰:临床50载,经治10余例,每每顺手,并无危象。然观其案例,属于初发,与S君病程7年不同。况因国域不同,体质差异,性观念多有不一,故难以直接援引林氏方。揆度其情,肾精已有暗耗,不过借先天精气尚充,后天水谷奉养,且在年轻体壮之时,故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化,则微露肾虚之端绪,故当交合之际,百脉动摇,则肝胆之经脉何以濡养?更兼沐浴更衣,易受风邪暗袭,自在情理之中。若长此以往,宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧?有鉴于此,拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下:生地10g,山药10g,山萸肉10g,泽泻10g,丹皮10g,茯苓30g,蝉衣10g,全蝎10g,蜈蚣2条,木瓜10g,防风10g,白芍30g,炙甘草10g,乌梢蛇10g。服药2周,略有加减。诉疼痛偶发,程度甚轻,疼痛时间缩短,因而精神爽朗。仍按原方服15剂,以善其后。由是言之,则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例,余以类推。