关于药证的思考

所谓药证,就是经方用药的指征和证据,也称为药物主治。如用麻黄的指征和证据即为麻黄证,桂枝的主治即为桂枝证。这个指征和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试而得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦。不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,提高生活质量,使人与自然达到和谐的效果,那就是经方医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,经方医学治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”等诸多提法。
药证是客观的。它来自几千年的临床实践,具有实证性。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。临床上有是证必用是药,用是药必见是效。反之,有是证不用是药,用是药不见是证,则其结局必然是无效。其间容不得丝毫虚假与偏差。因此说药证是实证的、是客观的。客观即可证伪,证伪即可存真。
药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的则是某种体质。
药证是具体的,也是朴素的。其内容没有阴阳五行、元气命门;也没有肝阳心火、脾虚肾虚等看不见摸不着的抽象概念。也没有单凭个人衣着温凉、饮食喜恶这些主观感觉而定寒热虚实。相反,除问其所苦外,更多的却是老老实实从病人身上寻找用药根据。病人体型的高矮胖瘦,皮肤的黑白润枯,肌肉的坚紧松软以及口、眼、鼻、舌、唇、喉、脉、腹、血液、分泌物、排泄物等病态表现,才是构成药证的重要因素。
药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的。但几千年来,人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。恶寒还是那个恶寒,呕吐还是那个呕吐,心下痞硬的表现也依然如故。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以说药证是稳定的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》),讲的就是这个道理。
药证是严谨的。有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。以桂枝汤为例,证见恶风、汗出、脉浮者用之。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子;如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参;如气从少腹上冲心者,则又要加桂二两;腹中痛者,则当加芍药;如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓。所加所减,皆有根有据。喻嘉言说的好“有是病用是药,病千变,药亦千变”。 但不管是千变还是万变,药证依然是应变的准绳。严谨性决定了药证必然是临床化裁经方的依据所在。
药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得到普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系。这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,不是偶然的个案报道。历经了无数医家的实践检验,具有极强的可重复性。它反映了药物与疾病之间的必然的联系,揭示了仲景用药的规律,体现了经方医学的本质,因此它是科学性。
药与证本是一体的。一个萝卜一个坑, 一味中药一个证,药证之间具有很强的特异性与针对性,如形影相伴时刻不离。严格地讲,每一味经典药都应该有与它相对应的运用指征。用此药必有此证,见此证必用此药,无此证必去此药。药与证的相互对应即是药证相应,也就是人们通常所说的“对证下药”。
药证相应是取效的关键。经方的临床疗效往往取决于药证是否相应,以及相应的程度如何。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应,药就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。这是经方运用的原则之一。药证相应的思想一直为后世医家所重视,如清代医家邹澍曾说“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。它体现了诊断与治疗相互贯通的原则。
药证相应是经方医学的特色之一。如何作到药证相应?其间药证的识别是一项重要的基本功,也是检验经方派中医临证能力的重要标志。《伤寒论》与《金匮要略》则是训练这项基本功的重要教材。这两本书是古人用药经验的真实记载,是以忠于临床尊重事实为立足点,极少作空洞推理与解释。它研究的重点是“是什么”而非“为什么”。如在后世医家眼中,人参与黄芪同为补气药,但在经方医学看来却大有不同。观仲景用人参,多用于汗、吐、下后不能饮食,心下痞硬者,且多伍甘草、大枣。在无法静脉补液的古代,汗、吐、下后不能饮食,其人必形瘦可知。黄芪则多用于水气、黄汗及好发于尊荣人的血痹病,汗出而肿是其主治。且多与桂枝、防己、白术、茯苓等利水药合用。就体质而言,尊荣人“骨弱肌肤盛”其人肥胖可知。相反,人参“补元气”,黄芪“补肺气”这些概念在经方医学中却并不重要。