liujianli0371先生《脉经》临证选释专帖

本人按:发此帖的目的是尽本人自己对脉学的理解,尽可能从临床的角度解释〈脉经〉的现实意义,所谓临症选释,主要是从临床的角度出发,解释古脉经的现实作用而不是面面俱到,更不是“说文解字”,能让经典焕发青春,是我们中医临床工作者的义务和责任。选释中,如有差强人意,挂一漏万,在所难免,请网友谅解。
编著者:liujianli0371

[卷一] 脉形状指下秘决第一 浮脉,举之有余,按之不足。(浮于手下)芤脉,浮大而软,按之中央空,两边实。(一曰手下无,两旁有)洪脉,极大在指下。(一曰浮而大)滑脉,往来前却流利,展转替替然,与数相似。(一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脱)数脉,去来促急。(一曰一息六七至。一曰数者进之名)促脉,来去数,时一止复来。


按:浮脉的特征:举之有余,重按稍减.临床操作:搭手即能感觉到脉搏的跳动,用力按之,脉搏在指下的宽度和顶指的力度减弱.这个就是"浮脉的特征".浮脉主病一般情况下有两种,一种就是常见的感冒患者,另外一种就是肿瘤晚期的病人.这里的区别是,感冒的患者,搭脉即能感觉到脉搏的跳动,重按时指下的力量减弱.肿瘤晚期的患者,轻取即可感觉脉搏的跳动,重力按之,指下全无.另外,<脉经>指出,凡是轻手搭脉的都是浮脉的表现,即芤,洪,滑,粗等. 这些脉象的共同的指证就是,轻按即得,但未必都是重按稍减.这个就是浮脉与其它脉位相对较浮的区别.

弦脉,举之无有,按之如弓弦状。(一曰如张弓弦,按之不移。又曰浮紧为弦)紧脉,数如切绳状。(一曰如转索之无常)沉脉,举之不足,按之有余。(一曰重按之乃得)伏脉,极重指按之,着骨乃得。(一曰手下裁动。一曰按之不足,举之无有。一曰关上沉不出,名曰伏)革脉,有似沉伏,实大而长微弦。(《千金翼》以革为牢)实脉,大而长,微强,按之隐指然。(一曰沉浮皆得)微脉,极细而软,或欲绝,若有若无。(一曰小也。一曰手下快。一曰浮而薄。一曰按之如欲尽)涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。(一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也)细脉,小大于微,常有,但细耳。


按: 弦脉,乃从脉体的形状〈非脉位〉来确立,弦脉的特征是:端直而长,如按琴弦。弦脉可以是正常的脉象,也可以是病脉,弦脉在健康人的表现是:虽然如按琴弦,但如春天之禾苗虽弦而有柔弱生发之象,而患者的弦脉要么是弦而有力〈弹手〉,要么是弦而细。又,紧脉和弦脉相似,有如切绳之感,这里都是指脉体的形状而言,如果从浮沉来讲,沉脉的表现是轻取不得或者脉体小,重按才能感觉到脉搏的跳动,或者重按时脉体较大。革脉是沉取的一种表现,沉取时脉体实大而略微带有弦的特征。劳脉与革脉相似,都是沉取时有力且大但没有弦的特征。革脉和劳脉都有“实”的特征,实脉在指下的感觉大而且长,按之有逼手的感觉〈实脉在临床上主要是感受它的脉体而不是浮沉〉,与之相反的的脉象是微脉非常细而且感觉软〈没有弹手的感觉〉,若有若无。从脉形上还能体会到的是涩脉,涩脉的特征是脉形很细而且指下波动缓慢,细脉的特征是:指下的感觉如一条细线,这个就是细脉。

软脉,极软而浮细。(一曰按之无有,举之有余。一曰细小而软。软,一作濡,曰濡者,如帛衣在水中,轻手相得)弱脉,极软而沉细,按之欲绝指下。(一曰按之乃得,举之无有)虚脉,迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空。


按:软脉在指下的感觉是细而且脉位浮,指下柔和,一种说法是软脉轻手搭脉即能感觉到,重按则无,这说明,软脉具有“浮”的特性,如果是这样,软脉就和濡脉的特性很难区别,在临床上软脉的特征应为浮而且柔和不顶手,不一定必须具有“细”的特征。弱脉呢?在指下的感觉也应当是很柔软的,但脉位是“沉”,即轻取不能感觉到脉搏的跳动,重按时才能感觉其在指下的跳动,这个就是弱脉的特征。再一个脉象就是虚脉,虚脉在指下的感觉是脉体宽大且软,按之有空虚的感觉,而且感觉脉搏跳动得缓慢。

缓脉,去来亦迟,小快于迟。(一曰浮大而软,阴浮与阳同等)迟脉,呼吸三至,去来极迟。(一曰举之不足,按之尽牢。一曰按之尽牢,举之无有)结脉,往来缓,时一止复来。(按之来缓,时一止者,名结阳;初来动止,更来小数,不能自还,举之则动,名结阴)代脉,来数中止,不能自还,因而复动。脉结者生,代者死。


按:缓脉在指下跳动的感觉比迟脉稍快,但有跳动缓慢的意思《强调一个缓字》,但这个缓慢有别于“迟脉”,迟脉在指下跳动得也缓慢《迟脉强调一个慢字》,还有一种说法,就是如果脉搏在指下的跳动如果是感觉浮大而且柔软这个也是缓脉。那么迟脉是什么样子呢?如果人在一呼一吸当中脉搏仅跳动三次,这个就是迟脉了,它的特点是在指下跳动的“慢”。如果脉搏在指下跳动的慢,中间有间歇后再跳动,这个就是结脉了,结脉有阳结和阴结两种情况,如果指下的脉搏跳动缓慢而且中间有停歇,这个就是阳结,如果脉搏在指下的跳动突然停止然后又出现脉搏跳动较快而且脉体较小的情况这个就是阴结了,阴结的脉象有一个特点,就是如果你是在用力按压脉搏就感受不到它的跳动,只有放松指下的指力时,才能重新体会到脉搏的跳动。与这些情况相类似的脉搏还有一种就是“代脉”,它的特点是指下感觉跳动的比较快,但中间也有停歇,过一会儿重新开始跳动。一般认为,遇到结脉的情况这个还好一些,如果遇到代脉的情况,后果就严重了。

动脉,见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。(《伤寒论》云∶阴阳相搏名曰动。阳动则汗出,阴动则发热,形冷恶寒。数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动)浮与芤相类(与洪相类),弦与紧相类,滑与数相类,革与实相类(《千金翼》云∶牢与实相类),沉与伏相类,微与涩相类,软与弱相类,缓与迟相类。(软与迟相类)


按:动脉的形态象豆子一样圆圆的,常见于关部.<伤寒论> 认为动脉的形成是由于阴阳二气互相搏劫的结果,阳气动则逼阴气外泄,故而会出汗,阴气动则郁闭阳气不能外达就会出现发热的症状,这是因为阳主发散,阴主收敛,阳主温煦,阴主寒凝的结果.阴气动而收敛阳气,阳气不能外达肌肤就会出现行寒恶冷的情况.如果关部脉跳动的较快,象豆子一样圆圆的,这个就是动脉的脉象.临床上很多脉象都是很相似的,比如说:弦脉和紧脉,滑脉和数脉,革脉和实脉等等.不过<千金方>认为牢脉和实脉很相似,沉脉和伏脉相似,微脉和涩脉相似,软脉和弱脉相似,缓脉和迟脉相似,或者说,软脉和迟脉相似等等.

[卷一] 平脉早晏法第二
黄帝问曰∶夫诊脉常以平旦,何也?岐伯对曰∶平旦者,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调均,(《内经》作调匀)气血未乱,故乃可诊。过此非也。(《千金》同《素问》《太素》,云∶有过之脉)切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰。以此参伍,决死生之分。


按:诊脉通常都在清晨进行是什么道理呢?这个道理其实很容易明白,清晨的时候阴气平和,阳气还没有散发开来,没有进饮食,也没有身体的活动,这个时候人体的血脉运动受到外界的干扰就会降到最低水平。这个就是其原因所在,《内经》认为这个时候人体的血脉是“平和”的。这个时候,人气血的运行没有受到饮食和人体活动的影响,如果不是这样,诊脉时就会受到外界因素的干扰,不能很好体察脉象。《千金方》和《素问》《太素》都认为这个时候可以察病邪的所在,并结合望诊,这样就可以确定患者的病情了。

[卷一] 分别三关境界脉候所主第三
从鱼际至高骨(其骨自高),却行一寸,其中名曰寸口。从寸至尺,名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前,名曰关。阳出阴入,以关为界。阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关主射中焦,腹及腰。尺主射下焦,少腹至足。



按:从鱼际到高骨这个位置后退一寸我们把它称之为"寸口",从寸到尺泽穴这个就是尺寸.在寸的后面和尺的前面,这个就是"关",阴阳的出入就是以关位为界限的,阳气生于尺部在寸步能够体会得到,阴气生于寸部而能够在尺部体会得到,<这其中的道理大概是阴阳互根互用的结果>.寸部主上焦一直到头部还包括皮毛等,关部主中焦包括腹部和腰部.尺部主下焦包括少腹一直到足为止.

[卷一] 辨尺寸阴阳荣卫度数第四
夫十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之候者,何谓也?然∶寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。
人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸。人一日一夜凡一万三千五百息,脉行五十度,周于身。漏水下百刻,荣卫行阳二十五度,行阴亦二十五度,为一周(时也)。
故五十度而复会于手太阴。太阴者,寸口也,即五脏六腑之所终始,故法取于寸口。脉有尺寸,何谓也?然∶尺寸者,脉之大会要也。从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸口内,阳之所治也。故分寸为尺,分尺为寸。故阴得尺内一寸,阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分,故曰尺寸也。
脉有太过,有不及,有阴阳相乘,有覆有溢,有关有格,何谓也?然∶关之前者,阳之动也,脉当见九分而浮。过者,法曰太过;减者,法曰不及。遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也。关之后者,阴之动也,脉当见一寸而沉。
过者,法曰太过;减者,法曰不及。遂入尺为覆,为内关外格,此阳乘之脉,故曰覆溢。是真脏之脉也,人不病自死。



按: 人体的十二经脉中都有动脉的搏动,诊脉独取寸口的原因是因为寸口属于手太阴肺经,是十二经脉气血汇合的地方.所以我们诊脉时独取寸口就可以知道人体五脏气血和阴阳的偏盛偏衰,这样可以省略很多麻烦.那么为什么还要进行尺寸的划分呢?因为尺寸是人体脏腑气血阴阳汇聚的地方,从关部到尺内这个地方是由阴气所主持的.而从关部到鱼际的寸口内是阳气主持的地方,这个就是要划分尺寸的原因.即便这样我们在临床诊断时还会遇到不少麻烦,比如说:人体的脉象有太过,有不及,有阴阳相乘,有覆逆,有关格,这个是为什么呢?因为关部之前是诊察阳气的地方,阳气的特性是浮,如果过于浮者,这个就是说明阳气"太过"了,如果浮的力度不够说明阳气不足.如果脉上到鱼际这个地方,这个就是"外关内格",是由于阴气太盛,逼阳气上行.而关的下面是阴气主持的地方,阴主降,所以关之后的尺部一寸之内脉象应该是沉的.
所以说"过"就是超出了正常的范围,"不及"就是没有达到正常的范围.如果寸部阳气过盛以至于到达尺部,这个叫做"内关外覆",这个是因为阳气趁机袭扰阴气,所以称做"覆逆".到这种地步.那就是真脏脉的表现,即使这个人没有什么病痛,也要死去的.

卷一] 平脉视人大小长短男女逆顺法第五
凡诊脉,当视其人大小、长短及性气缓急。脉之迟速、大小、长短皆如其人形性者,则吉。反之者,则为逆也。脉三部大都欲等,只如小人、细人、妇人脉小软。小儿四、五岁,脉呼吸八至,细数者,吉。(《千金翼》云∶人大而脉细,人细而脉大,人乐而脉实,人苦而脉虚,性急而脉缓,性缓而脉躁,人壮而脉细,人羸而脉大,此皆为逆,逆则难治。
反此为顺,顺则易治。凡妇人脉常欲濡弱于丈夫。小儿四、五岁者,脉自快疾,呼吸八至也。男左大为顺,女右大为顺。
肥人脉沉,瘦人脉浮)


按:凡是诊脉的时候首先要观察这个人的身材,高矮,以及这个人的秉性,如果脉搏的快慢,长短和大小和这个人身材秉性相符,这个当然就是很好的啦,如果不是这样或者说相反,这个就有问题了。像那些身材矮小,消瘦的人以及女人的脉象一般情况下脉体比较小而且柔软。四到五岁的小孩一呼一吸之间脉搏应当跳动八次,表现出来的脉象如果是细数,这个就是正常的情况。《千金翼》上面认为:如果一个人的身材看起来很魁梧,其脉体反而很细,或者一个人很瘦弱而其脉体反而很大,或者一个人看起来很快乐而其脉体反而呈现“实”的特征,或者这个人很苦闷反而呈现虚脉,或者性急人出现缓脉或者性缓的人脉搏跳动感觉很躁,身体壮实的人反而脉很细,消瘦的人脉体反而很大,凡此种种都是脉证相反的表现,预后不良。如果反过来,脉证相应的话,就是很好的情况,如果有疾,治疗起来也是很容易的事情。
一般来说,女人的脉象相对与男人来说较濡弱。
四到五岁的小孩,其脉搏的跳动应当是比较快的,一呼一吸脉搏应当跳动八次。
男子左手脉大于右手脉,女子右手脉大于左手脉,这些都是好的现象,即便有什么病也不怎么严重。
另外,胖人的脉象应当较沉,瘦人的脉象应当较浮。