怎样才能科学利用健康档案

作为最基层的医疗卫生服务机构,社区医疗卫生服务中心,能否管理和利用好居民健康档案,关系到广大群众最关心、最直接、最现实的利益问题,具有十分重要的意义。近日,在接受记者采访时,黑龙江中医药大学附属第二医院李晓伟说,居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现,一个好的健康档案是良好病人照顾的基础,也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具,这已经为广大医务界人士所认同。

可以说,建立起居民的动态健康档案,能使医务人员对居民健康状况做出健康诊断,评估居民健康水平,分析居民的疾病构成,预测居民的健康支出,从而为财政投入、医疗保险报销比率、卫生政策提供重要参考依据。

现存问题

目前,在利用健康档案时,主要存在哪些问题呢?“从时下的情况看,大部分社区已经建立了居民健康档案并开展了健康档案利用工作,但因种种原因,在管理和利用上还有着不尽如人意之处。”李晓伟指出,一是受资金、资源、空间、人力不足等因素的制约,部分社区至今未能为每位居民建起完善、系统、规范的健康档案。在一些社区医院门诊病人通常只建立简易的俗称“小本”的病历,仅有一定规模的医院才能为其建立正规病历。

二是病人在各医院就医的病历往往各自独立,不能联网,无法形成一个完整的健康记录,这在一定程度上给医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。

三是社区居民健康档案信息系统标准、目标、要素、功能以及系统构成不一致,导致各社区居民健康档案信息软件五花八门,大部分软件跟不上卫生服务发展需要,社区居民健康档案信息不能达到共享,造成资源浪费。由于软件设计限制,输入的健康档案资料不能及时更新与添加,只能反映当时社区居民健康状况,对一些疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入,形成死档。

四是健康档案信息网络功能不完善,计算机多为单机管理,上下联网共享不多,信息资源缺少共享,缺乏社区与家庭联网的人机对话应用,对社区居民的需求不能满足,给社区卫生服务的发展带来一定限制。

五是社区居民健康档案信息利用率不高,有些社区卫生服务中心医生既不会使用健康档案信息软件,也不能很好地利用现代化技术去分析病情,对居民的康复与治疗带来不利。

六是人才的极端缺乏和结构的不合理,基层社区卫生服务中心的健康档案管理人员综合素质和技术水平较低,特别是计算机应用方面人才寥寥无几,难以承担居民健康档案信息化建设的任务。

对 策

规范有序、动态管理

李晓伟说,做好健康档案利用工作,必须要有统一的信息化发展规划、技术标准和规范,编制一套切实可行的社区居民健康档案信息化建设管理软件,以实现对居民健康档案信息的动态管理和本地区范围内的信息交换和共享。社区医疗卫生服务中心要加强社区居民健康档案信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通。

同时,应在健康档案的收集、整理、分析、评估循环中不停地贯穿健全的健康档案管理利用体系。凡是与健康有关的信息,如体检报告、看病的病历等(不论以何种方式采集),健康档案管理专业人员都应通过录入、扫描、拍摄等手段认真收集、整理、加工,并通过当时的健康资料和以往的数据进行比较、分析其身体各项检查指标的变化情况,然后提供给医学专家进行相应的专业分析和评估。

医师分片包干落实社区居民健康档案归档,为每一位社区居民建立一张生命健康信息卡(就诊卡),以保证个人资料的完整性与动态管理的目的。要做到就诊时健康档案与门诊诊疗系统(HIS)联机,每次诊疗活动的记录要转录到个人健康档案资料中,随时更新个人健康记录。

转上级医院住院治疗回来时,要及时将其住院、手术及伤残的信息资料转入健康档案。慢性病随访管理中,对新发现的个人健康问题应及时转入个人健康档案资料中。上门出诊或医疗咨询中发现的个人健康问题,随时记入健康档案。健康档案分片由相关责任医师管理,并每年进行一次回访调查(上门、电话、门诊),及时记录更新个人健康档案。

立章建制、依法保障

针对目前一些地区健康档案管理规范性文件内容单一、方法简单、执行缺乏力度等问题,李晓伟建议,各级档案行政管理部门应会同有关医药卫生管理部门深入社区实际调查研究,针对当前健康档案管理利用存在的主要问题,联合制订相关办法,建立起比较完备、具有一定法律约束力的健康档案管理利用的法规和制度。

要严格按照档案法规关于档案科学管理的有关规定,依法收集社区居民健康档案文件材料、及时归档、科学分类管理和妥善保管,保证有关文件材料齐全完整和安全,确保健康档案有效利用。

各级档案行政管理部门和卫生主管部门要把社区健康档案工作纳入档案行政执法检查范围,通过执法检查,发现并查处健康档案工作中的违法问题,确保健康档案安全和有效利用,推动健康档案工作逐步走向法制化轨道。人大、政府法制部门应当履行法制监督职责,把健康档案监督检查作为贯彻档案法规,提高全社会档案法制意识,促进档案管理规范化、法制化的一项重要工作,纳入议事日程,加强领导。

优质高效、创新服务

随着经济的发展、时代的进步,居民健康保障系统的建立成为实现小康社会的重要标志之一。李晓伟强调,要尽快建立居民家庭健康档案,把医疗、预防、保健、康复、心理健康、宣传教育等,记入电脑完善健康档案资料,必须掌握动态变化的社区居民健康档案资料,以便及时处理病情。新型的卫生服务是积极的卫生服务,不是消极地等待病人来求助。通过建立居民的健康档案初步建立预防式、家庭式社区居民健康档案两级服务网络平台。

同时,为适应新的服务职能,社区卫生服务机构应加强健康档案基础资料的采集和分类管理,不断将收集到的信息及时充实到居民的健康档案中。做到无论何时,人们都可以轻松自如地查看或调阅个人健康档案。通过对个人健康档案筛查出的慢性疾病、重点人群、重点疾病的信息化管理,达到全程观察与治疗,以便进一步康复。依据社区居民健康档案,卫生部门可以预测居民的健康变化趋势,政府部门可以监测居民的公共卫生服务需求,论证决策投入,为卫生政策的调整提供重要的参考。