周仲瑛辨治疑难病症(1)

周仲瑛辨治疑难病症(1)
周仲瑛教授,男,汉族,1928年生,江苏省如东县人。著名中医内科学专家,南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师,任国务院学位委员会学科评议组(中医)成员,国家中医药管理局中医工作专家咨询委员会委员,国家教委科技委医药卫生学科组组员,中华中医药学会常务理事,卫生部药品审评委员会委员,国家中药品种保护审评委员会委员,国家自然科学基金评审委员会委员,首批政府特殊津贴获得者,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑),病症复杂多变(杂),缺乏特效治疗(难)的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。为深化中医对众多疑难杂病辨治规律的探讨,构建内科疑难杂病辨治理论体系,现以病机学说为核心,结合自己多年的临床体会,拟从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨,以求正于诸贤。

一、疑病多郁疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端,疑似难辨之际,当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分,但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础,“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉”。气无形而血有质,目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多,对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”,中医很重视人体的“气机”、“气化”功能,张景岳有“行医不识气,治病从何据?”之说,甚至认为:“凡有余之病,由气之实;不足之病,因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属,气不行则邪不除,此气之实也;虚劳、遗漏、亡阳、失血之属,气不固则元不复,此气之虚也。虽曰泻火,实所以降气也;虽曰补阴,实所以生气也。气聚则生,气散则死”。

从临床上看,这类疾病与精神、心理因素密切相关,患者往往自觉痛苦很多,症状繁杂多变,有多系统表现,但大多查无实质性病变,或虽疑为实质性病变,而又不能定性、定位,明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主,多“无形”可辨,但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主,涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达,不受遏郁,易动而难静。肝病最易延及他脏,故曰:“肝为五脏之贼”。肝气一郁,即乘脾土,腹痛腹胀,甚则作泻;或克犯于胃,气逆作呕,两胁痛胀;化火上冲于心则心烦悸动,反侮于肺则呛咳不已,下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木,气郁易于化火,肝阳还易化风,为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中,皆肝风震动所致。另外,情志郁结,气滞久则络瘀;气不布津,还可液聚为痰。痰随气上下,无处不到,既可内及脏腑,亦可外流骨节经络,又可表现出不同的脏腑经络见症,从而使疑似症状百出,复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土,刚性难驯;乘风火之威,上犯巅顶;挟风痰而流窜周身,无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际,应着重从肝入手,首辨气郁,注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况,从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用,特别是对女性患者。

对郁证的治疗,当以疏肝理气解郁为大法。选方方面,肝脾不和者主以四逆散,肝郁脾虚者调以逍遥散,肝郁气滞者选用柴胡疏肝散,六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散,化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤,挟痰者主以半夏厚朴汤,挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面,柴胡、芍药疏肝解郁,升阳敛阴,调和表里,肝郁不畅,表里不和者可用;香附、苏梗气血双调,理气解郁,恶心呕吐,脘腹胀满者可选;白蔻、砂仁辛散温通,芳香化浊,湿浊内蕴,脾胃气滞寒凝者可投;栝楼、枳实破气消积,宽胸散结,润燥通便,胃脘痞满,大便不畅者可调;木香、槟榔行气止痛,消积导滞,胃肠积滞,脘腹胀痛者可解。如此等等,皆为临床所常用。至于青皮疏肝,香附散郁,枳壳利膈,木香舒脾,厚朴散满,沉香降逆,旋覆花下痰降气,柴胡解郁升清,川芎、苏叶能散邪气从汗而解;槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重;莱菔子、苏子、杏仁下气润燥,肺气滞于大肠者堪投,皆可随证灵活加减化裁。

在应用疏肝理气解郁之剂时,还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴,二则因理气之品多偏辛香燥热,久用必致耗伤阴血,尤其对久病兼有阴血不足之体,更当慎重,最好选用药性平和之花类理气药,如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外,肝体阴而用阳,有时疏肝解郁疗效不好,反而要注意加用敛肝、柔肝之品,如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外,气为血帅,血能载气,气血相互资生为用,亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗,还当注意气血互调,在行气解郁的同时,可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品,血行畅则气机达,气血调则郁滞消。如曾治马某某,男,28岁。七个多月以来,整日闷闷不乐,并有恐惧感,常觉处处有陷阱于己不利,伴有胸闷、呼吸不畅,不欲言语而善太息,时有肢麻,或有肢体肌肉膶动,夜寐不实,多梦易醒,心慌不宁,舌质偏红,苔淡黄薄腻,脉细弦滑。证属肝郁太过,气郁化火,痰火扰心,心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减,药用醋柴胡5g,龙骨15g(先煎),牡蛎25g(先煎),桂枝5g,百合15g,知母10g,龙胆草5g,竹沥半夏10g,炙甘草3g,合欢皮10g,丹参10g,川芎10g,加减治疗月余,症状全部消失,康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰,痰火扰心,虽无明显挟瘀情况,但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药,寓有治气不忘调血之意,从而更有利于行血中之气以解郁。

二、难病多毒难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义,一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪;二是指火热之极,所谓“火盛者必有毒”,“温热成毒,毒即火邪也”;三是指疾病过程中产生的病理因素,如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展,邪盛生毒,毒必兼邪,无论其性质为何,均可概称为“毒邪”。日本吉益东洞有“万病一毒”说,《素问·生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害”的论述。毒邪既可从外感受,也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍,“毒寓于邪”、“毒随邪入”,致病具有发病急暴,来势凶猛,传变迅速,极易内陷的特点,而使病情危重难治,变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中,由脏腑功能失调,风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生,常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等,其性质多端,且可交错为患,使多个脏器发生实质性损害,功能严重失调,并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿(浊)毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。毒邪致病具有以下证候特点:①凶:致病暴戾,病势急剧,如“非典”、禽流感等。②顽:病情顽固,易于反复,如难治性肾病、慢性肝炎等。③难:常规辨治,难以奏效,如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼:病期冗长,病位深疴,如尿毒症、癫痫等。⑤杂:由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患,临床见症多端,病情复杂难辨。正因为如此,所以在难治性疾病的治疗中,尤应注意毒邪的特殊性。

对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法,但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质,其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒,然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒;热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒;热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒;热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒;热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒;热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒;热毒入血则用犀角(水牛角)、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒;寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒;湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒;痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒;瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。

另外,还应重视不同疾病“毒”的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法,对晚期肾病当注意化浊泄毒,对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒,对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒,癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。上世纪80年代,本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点,提出出血热急性肾衰“三毒”(热毒、血毒、水毒)学说,以泻下通瘀为治疗大法,达到下热毒、下血毒、下水毒的目的,治疗野鼠型出血热患者1127例,使病死率从当时的7.66%,降至1.11%;特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰,病死率仅为4%,明显优于西医对照组的22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者,行“右小腿中段截肢”术后,又见广泛转移,全身关节疼痛,两侧颈部肿块累累,大者似鸽蛋,小者如蚕豆,高热起伏,汗出热降,午后复起,持续2月,形瘦骨立,严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法(鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等)服药后体温递降至正常,3月余肿块基本消失,随访迄今已10余年。