林兩傳 醫師 --台中傷科演講、兼問答

年前一位60歲體胖婦人來診,膝關節行走疼痛。其臏骨內側明顯上翻,病人坐姿曲腿,將小腿外展、臏骨稜角攤平,順其勢,再將小腿輕輕抬直,【豆】一聲輕響,臏骨內出槽韌帶歸位,再行走已不痛。

林老師傷科手法,輕輕巧巧的,不痛。完全是以肌肉、韌帶、及骨骼,在原來順向的伸展下復位。若過於僵緊不能調動,則以「癒合先離」的原則,先反向令其更緊,使之鬆動,再順向帶平稜角,順其勢,輕輕使之伸展,自然的就歸位了。

同道參考。



林兩傳 醫師 --台中演講
時間:2008年02月17日
地點:台中演講

前言
中醫傷科的特色是徒手推拿。在推拿的過程中身體產生了何等變化,有太多的問題是該費心思量的,例如,推拿為什麼可以減輕疼痛?我想得到的答案大部分是「疏通氣血」。但氣血疏通有沒有證據?又,為何需要整骨?若說骨頭歪了,為什麼有些人骨頭歪了還能行住正常,不需要治療?在何種情形下骨架需要被「整」?整骨以後,身體發生何種改變?這改變如何得知?傷科醫師操作中應該要知道這操作改變了什麼,有沒有達到預想的效果,以及這效果是否造成身體正向而持續恆久的改變。這些思維賦予中醫傷科更深的意義。

臨床常見疼痛的道理
中醫除了少數專做內科的診所,疼痛-包括酸、痛、麻的處理,佔了中醫診所將近一半的業務。這群病患也是西醫及復健診所未能有效處理,流出到中醫的一群。這裡定義的「常見」,大約是手腕、肘、肩、頭、腰、足、呼吸悶胸痛等可清楚指出部位的疼痛,不包括器質性病變引起的疼痛,如癌症、盲腸炎等。近年來有些內科疾病,西醫師亦建議推拿治療,尤其目前整脊術的流行,對頭痛、經痛、腰痛等,部分醫師亦建議整脊。但整脊術確有其危險性,我有兩個病案:

病例一,患者主訴因表哥推擠,而致背部膏肓痛。遍診無效,後來給某中醫診所轉脖子,以致頸椎動脈剝離而輕微中風。
病例二,一小女孩中暑,中醫診所開推拿處方,轉脖子以後,到長庚醫院住三個星期,頸圈戴了兩個月,在我診所又花了一個月才治愈。

許多時候患者身上的結構有問題,但調整結構時,又存在上述的危險。這些危險從何而來?而疼痛又從何而來?
受到西醫的影響,我們常認為疼痛就是發炎以及韌帶傷損,並以為韌帶的傷損需要時間修補生長,疼痛才能痊癒。我一開始跟隨我傷科的師父-通宵的黃雲溪 先生學習時(另外主要的老師有 黃家豪 醫師,以及我父親),見有網球肘疼痛厲害的患者,師父說那是「骨頭跑掉」;有手麻而騎機車、夜臥更甚的患者,師父也說是「骨頭跑掉」。當時受西醫觀念影響的我並不能體會;同時也感到納悶:「這分明是腕隧道症候群,是正中神經壓迫;那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度轉彎,骨頭跑掉要跑哪兒去?曾經有患者痛到哭的,手給師父左右扭幾下,當場不痛。這真把我嚇壞了,肌腱發炎當場不痛,那麼那受傷的肌腱到哪兒去了?

這問題在好多年後,待我會整骨調筋後才搞清楚。我讀了一本書,叫「疼痛」,是文化出版社出的,書中提到一個痲瘋病外科醫師的實驗:痲瘋病人因為失去痛覺,肢體常過度使用因而受傷,造成殘障。這位醫師為證明這觀點,請廠商製作特殊規格的白襪子,襪底佈滿受壓力可破碎染色的顏料顆粒,並請正常人與痲瘋病人穿上襪子跑步一定時間,之後發現痲瘋病人的染色區域永遠集中在受力的某幾個點,而正常人的染色區域則均勻分布在腳底。我於是悟出,所謂的疼痛,不見得是一種傷害,臨床上常見的疼痛其實是一種警訊,不動通常是不痛的,如久站方痛,或拉到某一個極限會痛,放手便不痛一類。
例如網球肘,在伸肌的肌腱頭上有明顯壓痛,可是這痛不一定是個傷害;有學弟問我:「學長,脊突壓下有的痛有的不痛的道理?」,我回答:「會痛的是骨頭跑掉。」不管是網球肘或是脊椎壓痛,都是骨頭脫位-骨頭與周邊骨頭的相對位置改變,附著骨頭上的筋膜張力增加,當受到物理刺激,達到引發疼痛的閾值,因此一押就痛。人身上的肌肉經過使用,不可能長留在完全放鬆而協調的位置,當痛覺受器被誘發,其實是在告訴身體:「該條肌肉再以此角度使用下去就會受傷!」。疼痛病人在受傷還不到痛時的主訴常是:「醫生,我這手臂使不上力。」這就是人的大腦知道再使用下去肌肉會受傷,所主使的反射抑制。由此可知,當網球肘開始疼痛的時候,必定是所有代償的肌肉完全不堪使用,才痛起來。如果做細膩的觸診,可以發現這筋骨結構很多都歪斜跑掉。就如同痲瘋病實驗中的正常人,會在不自覺的狀態下改變受力的狀態以避免足底的傷害。

因此臨床上許多疼痛不能為西醫的「發炎」概念涵括,身上的疼痛有許多都未到實際傷損的程度。網球肘調整後,通常立刻可持物,壓痛亦只剩下一點點。若壓痛點不那麼劇烈者,雖是長期疼痛,將筋骨調完,壓痛點是可以消失的。西醫有個名詞是"myofascia pain",中文譯名為肌肉筋膜炎,這譯文是錯誤的,因為沒有發炎。

常見疼痛的變異
腳踝扭傷第一要調到能受力能站,能站,受力結構對,上方的筋膜組織受力才是對的,才不會傷癒後腳踝上腫腫一團消不掉(跟距脛骨位置不對,其上韌帶得多長很多組織將骨頭包起以承受力量。)若能整筋骨,受力結構正確,腫很快就消掉了。即便伴有痛風發炎,也才容易消。
臨床上常見的疼痛,除了痛風(尿酸過量沉澱在局部引起的發炎。沉澱原因有二:一是本身尿酸超高引起的結晶析出;一是患者本身尿酸稍高,大約7-8,在特定情況下產生疼痛。譬如水中含泥量較高,遇到水流緩慢時,一樣會沉澱。)以外,都是跟筋骨結構的變化有關係。如常見的腳踝扭傷腫起,患處雖腫但是色白而觸手冷,不會抽痛。尿酸較高的扭傷患者,因為循環變差,第二三天開始出現紅腫熱而且抽痛。這就是併發痛風,筋骨調正後反痛。這時 醫師不要慌,可由痛的性質與皮下溫度、腫脹情形判斷是何種情況的發炎,並請病患去驗尿酸。

人體有特定的張力決定疼痛程度與身體的結構
身體結構的改變不只造成疼痛,亦會產生活動障礙。這必須談到人身的筋膜系統-限制筋骨活動的最大因素。筋骨結構為什麼會發生改變?而這改變何可持續存在無法自行回復?

人對於組織的傷害有自行修補的能力,如皮膚傷害的修補大約一個星期可完成,肌肉受傷大概兩三個星期,而骨頭受傷的固定癒合大約一個月,下肢骨大概兩個月。西醫對這筋骨系統的改變引起的疼痛,所提出的解釋大概只能是「循環不好,過度使用」,但病人不會滿意這樣的解釋。常可聽到患者抱怨:「我痛得不敢動,已經休息一個月了」,或者是卸下石膏後三天不痛,一個月內卻漸痛起來。這證明如果筋骨結構變化的原因無法消除,組織自行修補亦無從進行。

肌肉的使用,不是整條收縮,而只是相關肌群中各取一部份使用。手腕可以圓順的轉上一圈,就是一條條肌束分段收縮與漸次遞交的結果。其運作之精巧,目前還沒有任何機械可模擬出來。收縮的肌束若如教科書理論,則施以按摩熱敷電療應該會放鬆。那麼,為何長期電療卻鬆不開的情況如此常見?這必定是骨頭位置不對。

以網球肘為例,詳細觸摸,網球肘的前臂有幾條細細的肌腱浮起來繃著,而撓骨通常翻旋凸起,與肱骨位置對不上,也就是師父說的:「那骨頭跑掉,『矯』進去就好了。」我初學時不得要領,有幾次誤打誤撞聽到「喀」的骨頭歸位聲,以為便是,從此用大力推骨頭入骱,沒想到給病人帶來更大的疼痛。這給我啟示,骨頭會不會「回去」,是有方向的;從另一個面看,也表示骨頭無法回去,是給某些原因限制住了。(後來我發現,網球肘上臂部份沒痛邊的肌肉比較軟,痛邊的肌肉(肱二頭肌)比較硬該是肱二頭肌收縮過度把橈骨拉歪了。把二頭肌揉鬆開後病況可得到暫時緩解,長期效果卻還是不理想。我苦思二頭肌為何回不去,終於得知是「更上面」把肌肉拉歪了,二頭肌上方頭不對。仔細看網球肘病人的肩胛骨通常會稍微往後下滑,二頭肌的張力便因此增加了;橈骨頭因為二頭肌張力增加,會慢慢往前滑出,橈骨頭往前凸。如果沒有改變這結構,二頭肌的張力沒得緩解,網球肘的病因就消失不掉。而網球肘「發炎」的的伸肌,其實是「受害者」。請不要不要去推拿那痛點,再去加害那受害者。醫生應當解決的,是那錯誤系統張力的來源。)

引申這理論,網球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以繃緊,就是給撓骨頂著沒辦法放鬆。多年前我在台北醫院看診,有位工作人員來看病時說:「醫生,我的網球肘已經痛幾個月好不了。」我欲教育跟診的學弟,便取一寸針沿著皮下刺入兩條繃著的肌纖維,用繃帶固定。病人疼痛完全消失。我說:「你現在高興,但下次來可別罵我。」病人忙說不會。果然下週回診,病人抱怨回家自行起針後,疼痛反而劇烈,難以入眠。這例子說明直接疼痛是因為那兩條肌束的緊繃,肌束上本體受器被激發而造成痛感,而無法根治是因為筋骨結構的問題。而錯誤且不會自行消減的張力便在其中貫串。

細論筋膜
承上述,有些東西在操縱這整個系統的運作,那東西叫做筋膜,屬於結締組織的系統。人身上所有的軟組織都給筋膜包裹著:心臟外有心包膜,腸外有腸繫膜,子宮有圓韌帶等。有個常見的錯誤說法是睡覺要靠右側睡比較健康,因為睡左邊時心臟會給壓到!那麼,如果睡左邊心臟會給肺壓到,那麼站直時腸子為何不會壓到膀胱?又如控制大拇指收縮的肌肉,在前臂的走向是條偏斜的線,但使用上卻又不覺其偏斜,其理何在?這原因是身上所有的運動其實是被「固定」的而所有的軟組織是有固定的相對位置的,這固定的系統稱為fascia-筋膜系統。心臟、大動脈等軟組織都被包裹著,最後固定在骨架上。皮膚被固定在皮下組織、筋膜、最後骨頭,所以皮膚的延展性也非無限制的。這好像幾根竹竿上掛了漁網,這漁網本身沒太多彈性與收縮延展的空間,當骨頭發生移位,筋膜系統同樣會被扯歪,漁網中的「洞」的形狀亦會發生改變,內容物的功能運作也會改變。

最典型的病例是去年暑假的一位小病人,從小就有嚴重的二尖瓣脫垂,我認為是骨架歪了以後,心包膜受到較大的牽扯,引起瓣膜無法正常關閉所造成。依此邏輯治療了一個暑假,果然二尖半脫垂病症消失。這也是為什麼將骨盆調好後,許多不孕症患者便懷孕了;有些是開始便不孕,有些是懷孕過程中脊柱愈來愈歪,韌帶鬆弛,月子沒好好躺著,骨盆歪了加上月子沒做好造成的不孕;有些生完小孩開始脹氣、月經痛等。脹氣對系統張力的影響尤其大,因為腸與胃是身體裡面容積可以改變最大的,所以脹氣筋膜牽扯會回饋到後背,造成腰痛,或月經來時腰痛。常痛經的人子宮周圍的循環必定不好而影響功能,而不是單一子宮的問題。血液供應的系統出問題,又可從循環系統本身,以及結構張力的改變影響進入子宮血液的量與質。所以女性患者躺下,用手觸摸下腹張力深淺轉折,就可知道病人會不會痛經。這些症狀都可以從筋膜張力與結構的觀點思考,有趣的是,這樣的思考是可以用手摸出來驗證的。

全身的筋膜環環相扣,不只是骨頭力量的傳導,也是個沒有收縮能力的「網」,一邊拉扯則另外一邊一定會跑掉。所以太極拳注重對稱性,如「倒輾猴」,一邊退後另邊一定要伸展,肋骨才能展開。所以,筋要充分伸展時,必須要讓筋膜能平整攤開,身體中軸才能真正保持中立。

由此可推,筋膜的移轉是順者整個結構系統一起改變的,不會只有一段筋膜改變,其他都沒事。慣用右手的人,右手可能比左手強壯許多;但協同運作的胸大肌、前鋸肌隨之收縮過度時,肋骨會產生特定程度的翻旋(趴著檢查背時,所摸到的肋骨一根根凸起不平順),而且常常造成的影響都在健側。例如落枕,通常痛側的肌肉收縮繃緊的程度都不如不痛的一側,這是對側肌肉過度使用,張力過大,使得痛側頸椎錯縫,一、二肋骨翻上來,與前斜角、中斜角肌產生共構無法回復而作痛。故曰「左病右治」,鬆解對側壓力可以還原肌肉(但不皆如此,要靠精細的觸診)。

因為筋膜相互牽扯的特性,調整的時候要注意力的對稱性。常常是將病人左邊鬆開之後,右邊開始疼痛。系統重整的條件,必須是將病人前後左右皆還原,療效才能鞏固。這與筋膜系統有密切的關係。若要觸診病人的疼痛,習慣上是就疼痛的位置地毯式搜索。觸診的原則如下:
一、必定有結構的問題使得關節無法被使用,所以一定有骨錯縫與筋出槽的問題。若確認有骨錯縫筋出槽,重要的是要沿著張力系統,看看它往哪邊延伸。

二、要確認是否已經調整完畢,除了筋膜張力外,要考慮各關節面的動態(即兩塊骨頭之間相對活動的態勢)是否正確。尤其在足弓,骨錯縫筋出槽比較不明顯,須靠足弓蹠屈的動態來判定。

三、活動角度對了,才接著檢查鄰近區域的筋膜張力。如肋骨在第二、三肋的動態就很難觸及,肌肉受到牽扯也不容易找,得靠附近的筋膜張力來診斷。

骨錯縫與筋出槽
有問題的關節,常可摸到關節周邊有比較硬的,銳利的「利角」。師父是這樣形容的:「利利的,摸過去會『打手』,打到你的手。」後來我曉得骨關節發生錯位時,附著在其上的韌帶與肌腱亦跟著轉折並凸起。轉折的肌腱於是觸手腫腫、粗粗、硬硬的,不平順,就是師父說的「利角」。而以上整個概念,就是所謂的「骨錯縫」。骨錯縫並不只是西醫所說的脫臼,及位置發生改變等單純概念。如何判別得知?是要摸到附著於關節上的韌帶發生轉折依著張力改變而定義,而不是依靠骨頭的相對位置。這個理論結構下,骨頭才能有所謂的「跑掉」或「沒跑掉」之別。
又骨頭為什麼會跑掉?師父說:「憨!就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附著於關節面的肌肉張力增加了,才會造成關節面交界發生改變。那張力增加而翻旋的筋,便是「筋出槽」的概念。觸診時若摸到某條肌肉咕嘟咕嘟轉時,那條肌肉正處在不正常的收縮狀態中,未與其他肌肉協調運作,這就是出槽。有骨錯縫,必然伴隨將其拉歪的出槽的筋,反之亦然。

出槽的筋(肌肉)分成兩種,一種是主動出槽的肌肉,一種是被動。主動出槽肌肉通常是因為受傷,或過度使用下無法負荷,只得收縮保護自己,無法放鬆的肌肉,是真正把結構帶歪的肌肉。與周邊的肌肉相較,這些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻動,無法與其他肌肉協調,有些質硬,也可以摸出囊腫一類東西。被動出槽的肌肉與其他肌肉能協調運作。它可能只對整體結構造成張力,但未引起脫位。成因是骨架在不正常的狀態下使用,便跟著處在被帶歪的狀態。

關節收縮做出任何動作是肌肉協同運作的結果,稱為肌群,絕不是單一肌肉動作的結果。例如比腕力時,收縮的絕對不止肱二頭肌,所有上下臂的收縮肌如肱橈肌等都參與這動作。肌群收縮的方向大體上是相同的,肌群收縮會發生問題之處,通常是張力最大的那一條。肌肉收縮在三度空間中表現出來的是旋轉的,因此骨頭的錯縫通常不是整個凹下、凸出,而是帶點旋轉(譬如足弓錯位,除了距骨、跟骨扭到以外,骰骨亦會脫位。骰骨接在跟骨上,摸起來凸凸的,但是不能是整個凸出來。聯接骰骨的肌肉在小腿的後面,拉歪骰骨的模式是順著足弓某個曲度將其旋轉拉歪。調骰骨時,勿垂直向下壓下,譬如一座拱橋,要從橋面向下破壞是困難的,但從下面向上一頂,拱橋便鬆開了。所以骰骨錯位上面有凸出來的稜角,垂直的下方必然凹進去反之亦然,把下面凸入的點順著足弓面相頂平定位平托回來便成,則足背上,凹下的點會平回來,距骨、骰骨、跟骨同法處理)。這是骨架結構與肌肉收縮造成的。

當骨架產生偏斜時,肌群也會跟著偏旋。例如手臂,正常好的手張開時是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有,仔細觸摸下,其中會有一兩 條是尤其硬的。這兩條把整個肌群帶偏轉,此時整個尺骨與肱骨的位置是不對的。若關節帶有翻旋的肌肉,完全的攤平或彎曲就有困難,擠壓也會產生疼痛(正常的關節到達活動極限時仍可以承受力量,例如彎曲手指後擠壓,手指應該是不痛的)。在此重述:許多疼痛只是警訊,不是發炎。(所以不要每痛用三黃,循環愈差愈痛。如果真正清楚結構變化的原因,便會知道三黃的適用範圍其實極小。用三黃有效的,可能是患者本身體質偏熱,三黃改善循環促成肌肉鬆解,並非三黃能治傷)。

調筋骨時要知道單獨一條肌肉不能違反肌群運作方式而獨立運作,所以肌肉要撥回去是有方向性的。簡述如下:出槽肌肉可以摸到其偏旋方向:若順著偏旋方向摸去可以摸到凸凸腫腫隆起的筋結,但是一下手便推不到東西,遇不到阻力。若逆方向推,則阻力愈來愈大,但到最後肌肉會鬆解而張力消失,這就是還原這條肌肉對的方向。有時肌肉摸不清楚,可摸肌群,看它往哪個方向偏斜,這也就是我們剛才說的原則。將整個肌群翻回去時,個別肌肉就會跟著還原。從這可理解為何不明方向散弹式的推拿揉捏有時也會有效是因為剛好把整個肌群翻回去了。

肌肉上有肌膜,當肌肉處於過度收縮的狀態,肌膜會多一節出來,因此可以在肌肉的頭端摸到一顆凸凸的,類似腱鞘囊腫的物體,腱鞘囊腫便是如此而來。帶囊的肌肉一定是腫腫硬硬,但這肌肉不一定在受力系統中受到牽拉,所以不一定有痛發生(因此千萬不要割除囊腫,否則該條肌肉便永遠放不鬆)。有位患者只要骨盆歪掉,腱鞘囊腫就出現,挪正後第二天,腱鞘囊腫就消失。扳機指也是相同的道理,都是筋出槽後產生的現象。

還原出槽的筋的原則就是把肌膜與肌肉貼回去,讓處在收縮態的肌肉鬆解開來,這有很多辦法,可以用針扎收縮的點,亦可以順著肌膜攤平,把肌肉撥回去。或在三度空間中將肌肉翻平使左右張力相同,給個牽引,引動肌肉上的本體受器,誘使肌肉收縮保護自己,肌肉會自行歸位。所有肌肉還原的本質皆出於此,只要清楚肌肉翻旋的方向,可以順著整個肌群或單一肌肉操作。可使用的手法很多,包括彈撥法、拍擊法等,順著翻旋的方向彈撥,不對的肌肉一樣會跳開歸位。鬆肌肉時不要搓得太厲害太快,它會來不及回去。若有筋膜沾黏處,用針扎開,肌肉收縮各自跳回去,一樣會鬆開。

力線
人走路是順著身體最自然的「力線」而動作。我這有位跟骨骨折的患者,西醫拆石膏後拿了拐杖,過兩三個月仍不能走路,我將其骨架挪正,便開始能受力走步,但姿勢古怪,患者說:「我完全不曉得該怎麼走路!」我訝異的說:「你走了四十年,如何不知?」原來患者的腳已經完全「忘記」該怎麼走路了。我小時走路若腳外八,父親就是會修理我,因此養成我腳尖朝前的習慣。走路外八,骨盤必然是歪的,因為走路動作是順著整個力線,外八的程度就反映骨盤歪斜的程度。而腳尖朝前走則可以矯正「力線」。所以各位要留神自己與小孩的走路方式。另外,人肩膀放鬆,基本上神經緊繃的程度就掉下來,全身張力便鬆。反之則緊張,慢慢所有結構都歪掉。我在兒子的書桌上放了幾個大字:「看書彈琴肩膀放下,走路不可外八。」太極拳**有二:「沉肩墜肘」與「中定尾閭」。身上要鬆,身體內部力的連線才能自然而順暢。

力線的傳導對還是不對,和肌群的結構有關。在不用力的時候,如正常的手伸直掌心向上時的腹面應該可以完全攤開向上伸直的。左右攤開,很多人的肌群張力發生改變,胛骨與肋骨間的相對位置不對,所以做不到。如果發生網球肘不管再怎麼醫,都容易復發。又如足底筋膜炎,是身體骨架歪了,腓腸肌左右兩側頭的張力不同,跟骨偏斜使足弓發生改變。若無法把膝後張力消失,跟骨後的足底筋膜炎其實是消不掉的。正常足跟脂肪墊內該摸不到跟骨的稜角,足底筋膜炎患者卻可摸到粗粗一點在脂肪墊上。此時要將跟骨調到與脂肪墊完全貼合,才不會痛。力線的傳導要對,過程中有些出槽的筋要解開,肌肉的系統才會對。

觸診肩胛、骨盆與脊椎
傷科的觸診是精準的,每一個人摸都一樣,不似把脈;傷科是一門無法看書學會的藝術,一開始必須有人帶著觸摸什麼叫「對」,什麼「不對」。慢慢左右對稱摸,累積經驗,手感才能逐漸清楚。這過程通常要一、兩年以上。檢查時當雙手交叉置於頭頂,手心向上,如此脊柱動態與胸部是鬆的,用此姿勢可以檢查整排肋骨有無翻旋,與肌肉的張力。另一個檢查姿勢是雙手背抵腰,呈叉腰姿勢,如此雙手二、三頭肌是鬆的,調整脖子時用此姿勢較容易調。

觸診檢查時,胛骨與髖骨是身體中最重要的兩個關節。因為這兩個關節鎖住了脊椎。腸薦關節鎖住薦椎,直接決定脊椎系統的受力;肩胛骨鎖住肋骨,因此調整時若未將肩胛骨與體壁循法拆解,無法調動胸椎。因此除非急性傷害(搬重物肌肉用力將關節拉歪),直接扭轉調動骨頭意義不大(如調整胸椎治久年膏肓痛,因為胸椎接在肋骨上,胸椎與肋骨的排列在長時間會形成自行代償的系統而穩定運作,沒有疼痛。此時施力於單一個胸椎,如鐵板燒等方法,常使問題愈來愈嚴重)。中軸(從百會到會陰連線的抽象動態觀念)與肋骨常會形成共構。胸椎不對時肋骨一定不對,反之亦然;此時當判斷肌肉牽扯的來源為何。觸診肩胛崗從肩帶判斷:若胛骨一側往上,一側往下,可以判知骨盤亦為歪斜。
然而,在穩定的系統中,手摸到歪斜的骨構其實並非真的就是錯縫。如腸薦關節歪,脊椎順勢而上,雖然脊椎椎體摸來是歪,但相鄰椎體上面的韌帶肌腱是順的便無錯縫的情況。而肋骨上的肌肉,如胸大肌及前鋸肌不斷的使用不能放鬆,會造成整排肋骨歪斜也會使椎體歪斜,再如勞工工作久了,接在腕骨與掌骨基部的橈側屈腕肌會牽扯第二掌骨翹起來,結果將使得整個屈肌系統的筋膜鬆不開,這時觸診肋骨就不能完全平順,並將胸椎帶歪。有時再加上肩帶過來的肌肉牽扯,因此必須處理整個系統。除非確定有骨錯縫筋出槽,否則見歪就整骨反而傷害患者。另外典型的例子,懷孕九個月後因關節脫位疼痛無法站立,或九十歲的婦人同側恥骨與坐骨支斷裂,無法坐起翻身,這些都沒辦法用調骨的方式處理,而得用手觸診清楚,順著筋膜張力的方向拉才行。在此重述,骨頭位置的正確與否,完全取決於依附在其上軟組織張力是否正確。

肱骨位置正確與否,是否疼痛,可摸三頭肌診斷:如果肱骨活動障礙並伴隨疼痛,肱骨位置一定不對,三角肌也會產生一定程度的歪斜扭轉,可觸及一束束的肌肉。

疼痛的程度,基本上是可以用觸診來預測。以下請志願者當場示範。
(以下三段話是一面示範觸診,一面將檢查處診所得口述出來,檢查有靜態、主動活動跟被動活動)

(台上志願者)三角肌張力正常,一側稍大。正常側因為肌肉張力沒問題,所以雖然活動受限,但不會伴隨疼痛。另一側某個角度的活動也受限較大,活動到極限時也可能疼痛。志願者手肘痛,觸診後橈骨位置不對,二頭肌與骨接頭處疼痛,三頭肌是鬆的,所以是二頭肌的問題,原因如前述,在於肱骨往前下方滑出,造成二頭肌與橈骨張力增加。肘關節因此無法承受極限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上來,把胛骨帶向下方,肱骨於是突出。此時問題通常出現在橈側。所有的網球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上來,胛骨反而會往上跑,三頭肌張力因長度增加而增加,造成高爾夫球肘,這些病症都可以用骨頭的定位描述其中的變化。雖然骨頭比較好掌握,但在調整時不能只單從骨頭,應該順著肌肉張力系統來調整才算完成,所以骨頭只是還原肌肉張力系統的操作與定位工具。

志願者胛骨一邊高一邊低,低側可能是一、二肋的問題;觸診病側肌肉是緊的,正常側是鬆的;下面三四肋則鬆緊側相反,理同前述。因此胛骨高側的手臂尺側會出問題,另手則橈側出問題。若強要區分,壓上臂伸肌(肱三頭肌)肌腱則胛骨高側是緊的,低側是鬆的;屈肌(二頭肌)則相反。若能了解這些變化,則一、二肋較緊側,脖子也會比較緊,因為接在肋骨上的前、中斜角肌連帶繃住的關係。而肋骨掉不下去,一方面是脊柱歪斜使肋骨翹起,另一方面也是肋骨接到頸椎的肌肉無法放鬆,於是形成共構(否則可能散散步鬆動一下,便可痊癒)。若能針刺筋結使其放鬆,就能當下大幅改善疼痛(雖然不一定對,可能回去又痛。要調整結構,不一定要從痛的地方下手。若知道張力的來源,可選擇地點製造張力的出口,就能解除疼痛。如有的人選擇刺崑崙穴緩解腰痛,背後的道理就是下肢肌肉張力鬆解,上方骨盤亦隨之回復正位。不要小看一點點鬆解,關節能擴展的活動範圍會因此多很多,疼痛則不會發生。)

(志願者起立)站姿歪的,一定是整個受力系統不對,骨盤倒向一邊,所以若令其躺下,右足會自然外八。右邊骨盤往外,左邊則會往內,若將右邊往內調再令其站起,讓整排脊椎轉向,肋骨也跳回來,某種程度重組就完成了。

用針
針灸的道理,在身上氣行過時,質會跟著改變。所以觀氣色不能看氣,就可依皮膚的潤澤度、毛髮、皮膚鬆緊、觸診筋膜張力等替代。所以脖子痛扎腳,是看整個張力系統往哪邊歪斜,下針後筋膜會跟著滑動,整個結構系統亦隨之滑動。所以針灸之前要先觸診,扎針後再摸,真的會發生許多觸診上的改變,而不是單純的腦內啡止痛的簡單模式。針灸是可以改變結構的。

刺時要將體位擺正,不刺之手扠腰(屈腕用手背貼腰),雙腿打開正坐,小腿垂直,此時用針,筋膜方有滑動的空間,效果才能出來(若患者躺著,膝下一定要墊枕頭,否則鬆不開)。刺時可刺筋結,但比較沒效;還可以刺「空位」,如崑崙、太谿等筋肉下刺時當用手仔細觸診,刺探肌肉鬆解的左右裏外,來引導針的提插方向。

診斷清楚時,操作的力道可以由患者自己出,不必傷科醫師出力對抗,用針之法亦是如此。身體有自己復元的能力,是形成共構後才無法復原。共構的來源許多是脊柱發生改變,才無法回來。周邊又反過頭來回饋限制脊柱的動態,下文細談示範。

筋骨的調整--胸椎為例
病人進到診間,疾病好不好醫治,可由一處判別:若整個脊柱凝結不可動者,不管手痛腳痛,通常難治。反之胸椎可動性大,筋膜未真正鎖住則易治。胸椎自背推之不能向前活動者,是胸大肌等屈肌系統張力過大,筋膜鎖住,大隊肌肉處在痙攣狀態下無法放鬆之故。

(志願者)譬如要調胸椎,此人胸椎的關節被大量被動出槽的筋鎖著,所以壓下去會痛。(志願者曰癢)癢也是種反應,是筋膜繃緊後,造成的神經容易被誘發,是比痛較輕微的狀態。

(志願者更換較重症者)此人脊柱不能動,治療效果就不如前一位般立竿見影。未將結構鬆開前,肌肉都處於繃緊狀態,有壓痛。會痛不一定是錯位,只是筋膜繃緊;將結構稍微打開,動時才會結構一起互動,只調單一骨頭效果有限。在調整時,病人必須放鬆、姿勢正確,才比較容易筋膜放鬆的狀態。而能透過左右搖動、扎針等方式復原,並且藉著病人身體的活動加長、引開特定角度。施術者不一定要太出力,這是取巧,藉姿勢彌補力量的不足。但有時病人體重較重,放鬆時有基本的重量要引,所以還是需要一點力量。要調整錯縫關節,要先把被動出槽的肌肉解開,張力鬆解後才比較容易真正調動關節。所以要調動關節,得把關節作某種程度的「打開」。

「打開」有許多的方法,只要把整排肋骨作一體向的滑動,就可鬆解整排肋骨。胛骨是貼在肋骨上的,肋骨的形式完全決定胛骨的位置,推知脊椎的形決定胛骨的位置。因為患者中間的脊柱不能動,胛骨就處於緊張放不鬆的狀態,導致前鋸肌與胸大肌都會不對,以指壓入其掖下都會疼痛。要鬆解開這個部份,尺橈骨才能翻開來。

一個繃緊無法解開的結構一定是兩頭都繃著的,只要鬆解一個頭,另外一頭便會自動鬆解開來。鬆解肋骨可以用擠的,順著體製造一個弧,肋骨深層的肌肉就會開掉。也可以引臂,如拉布一樣,一肋一肋順開深層肌肉;亦可以把肱骨與胛骨分開。如此可還原整個張力系統,但這是打底的工作,個別出槽的筋只有小部分得以還原。

肌肉鬆解有兩個原則:主動與被動。主動是肌肉用其拮抗肌的力量鬆解,被動是醫生將其打開。身上的肌肉當伸肌用力時,大腦會抑制屈肌收縮,反之亦然。可以做個實驗:手平舉,前臂現在摸起來屈伸兩邊肌肉都是鬆的。若手腕向上翹廿下,伸肌側會轉硬,屈肌側則比原先更鬆軟;接著腕再往下壓十下,轉成上軟下硬。當胸椎無法動時,如前述,可能是屈肌(胸大肌)過度收縮無法動彈,治療當讓伸肌收縮有助其放鬆,可以使患者做以下動作:患者雙臂張開用力、撐掌,向後伸展,用力抬頭,腳張開,用足力後吸氣,而後放鬆,反覆三次,背的動態就改善了(但網球肘不可做此動作,因為是伸肌側的問題,作此動作會更痛),這是主動之法。

筋膜是會重組的,當系統歪斜久了,筋膜會長出許多結締組織產生新的沾黏,有本書"Anatomy trains"提到一句話:「肌肉有彈性是可以收縮的,而筋膜是可被重組的。」因此筋骨病從痛到不痛,骨頭變形肌肉轉向,筋膜系統會順著重力系統重塑,所以在還原的過程中聽到劈劈啪啪的聲音,那是筋膜沾黏的組織真的被扯開來,可是不要以為扯開就一定會好,要順著原本正確的受力系統去引,引到超過肢體伸展的極限,才能真正拉開。那超過的一點點就是筋膜沾黏分開,肌肉跳回去的關鍵,力線能完整,骨架才因此能回復正常運作。所以有時要搖上七八次,十來次,才能真正鬆解,患處的治療才算完成,這屬於被動的拆解。

系統張力的轉折-薦髂為例
治療可以藉結構的典型變化,了解疼痛的癥結,將之還原;不一定用手推拿每個疼痛部位,每根骨頭調整。(新志願者上台)如何決定問題在上或是在下,從上方開始鬆解或下方?骨盆歪掉,是手還是腳拉歪的?

此人左邊肌肉是順的,右邊拉歪了,知道是用手施力過度導致。觸診可從其胸大肌、手及整排肋骨的張力著手,胸部有拉力則肋骨歪斜,而從肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦會翻旋,因而推知道這歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位:肌肉是順著排列下來的,所以愈裡面的肌肉翻旋則知由下方肋骨而來,愈外愈前的肌肉則較上部。

檢查最重要的部位就是腸薦關節,是結構穩定存在的關鍵。腸薦關節錯縫腰痛,當觸診浮起來轉折的肌肉是在腸薦關節的上方或是下方。若薦骨尾端兩側肌肉繃住,那是腳部結構不對,當調足:拆足弓,解膝蓋後方肌肉。針灸也當取足,勿取手。若是薦髂關節上方肌肉不對,問題從上方來,用針當取手勿取足。若彎腰會痛,表示一定有不當的牽拉,這是肋骨與骨盆間的對位錯誤,通常會是骨盆脫位。骨盆急性傷害分兩種,一種是彎腰會痛,一種是後仰會痛。後仰不會痛表示薦椎與腰椎間對位正確,可以承受極限力量,但彎腰會痛則是肌肉拉住了,表示骨盆與肋骨脫位,髂骨歪斜。後仰痛而彎腰不痛則是與上述相反的情況,當找出痛點,並觸診薦椎位置,若用針當取腳,以解除不當張力,所謂「腰背委中求」,此時委中就有大用,取手無效。

手痛者該不該調腰?若系統有不當張力,使筋骨凸起轉折者,若張力一路向下,則不將足跟骨拆鬆,肘痛難愈。若軀幹沒有不當張力,單只手臂使用過度則易治,處理上肢即可。用針則刺局部筋膜較緊處。

當醫生的診斷與病癥衝突時,問題多出在肚子。腹腔筋膜張力增加時可能拉動上方、下方,任何一方,很難預測,需要仔細觸診。脹氣會使觸診發生困難。腹部常脹氣厲害的當先用藥調理,否則腰背痛難醫。我臨床開藥一半以上機會開的是胃腸藥:柴胡、枳實、厚朴一類。此類病人結構不對會影響消化吸收,脹氣後又回頭牽扯腰背系統,形成惡性循環。此時當用藥物破解此一回饋機制,且要以內科的思路,鬆解張力為目的。但記得不要過用大黃來通,亦不要逢痛便是紅花、當歸等破瘀藥。當視證開方,有時是濕阻,有時要用理中湯溫養之。再回到手痛,若張力由中焦而來,連到橈側,可刺合谷;若至尺側,可刺後谿。

Q&A:
推拿做久會得「暗內傷」嗎
答:不是暗內傷的概念,但「殺敵一千,自損五百」。施加患者的壓力會產生反作用力,由施術者的胸肋承受,而改變系統,筋膜牽扯影響到內部。有些傷科老前輩有心臟病理即在此。建議從事傷科人員練內家拳功(如八卦掌、太極拳)化解,並且減少出力,用引導的方式見勢拆解

扳機指用手法可解乎?
答:把結構調對,肌肉調順,囊腫卡住的部位慢慢會自己消掉

骨折後何時可開始熱敷推拿?急性腰扭傷可否熱敷?急性發炎腫痛,若不紅不熱,可否推拿?
答:任何時候都可推拿,只是看如何定義「推拿」二字。足踝急性扭傷,一定要把骨頭還原對正,復原才會快。這可能只是拉一下把肌肉引順,讓受力正確即是,不一定表示用手揉搓推轉。骨折時要將肌肉調對張力還原後才能真正把骨頭接上,否則肌肉還原時的角張力會讓骨頭長歪;就算癒合了復健也難做。至於熱敷,我不認為熱敷有用,因為無法還原系統。至於冰敷,是受傷的大忌,絕對不可行。肌肉受傷瘀血,冰敷妨礙循環,讓肌肉收縮使得錯位更加嚴重,並增加結締組織的生長。

牽引治療椎間盤凸出可行嗎?
答:不可以牽引,椎間孔是由上下兩椎體交接形成。當下面一截骨頭歪掉時,軟骨受力不正確於是滑脫,加上椎間孔位置改變才對神經產生壓迫。只要把結構挪正,椎間孔位置對了,壓迫停止即可,也會自行修補挪動不會再滑動。九成椎間盤突出單邊疼痛的患者的疼痛都可依此消除,只有兩側都痛者因軟骨中央滑出太過壓迫過深,骨架不一定挪得開;另外痛到身體變形自己渾然不知者亦難醫。而西醫的牽引只有單向,不考慮病因妄圖用暴力拉開,結構曲度會因代償而產生永久改變,長遠來說是種傷害。拉了痊癒不痛的患者也多是休息後自行會痊癒的類型。

壓迫性骨折的調整?
答:當先令患者躺下靜養,待骨節長好。可先做的是將肋骨與骨盆肌肉系統鬆解對正,減輕局部壓力,有助復原。但復原後容易痠痛是難避免的

五十肩的治療?
答:五十肩屬於真正沾黏,結構上歪斜將肌肉繃住,無法使力並且拉扯疼痛;這種痛不是沾黏的點痛,而是二頭肌等牽拉引起的疼痛,治療上會將肩胛肋骨鬆解,不去做撕裂的動作。雖然有些角度搆不到,但不會痛。如此日常生活中可以使用,沾黏會在三個月到半年間活動開來而自癒。

患者站著不痛躺著痛,或相反,臨床上的意義是?
答:此難治,站著不痛是因為身體會找姿勢代償,躺著時身體被迫攤開,此時痛表示身體結構糾結得緊,沒有鬆解緩衝的空間;站著痛躺著不痛,是身體站立固定的某些肌群產生錯位或功能障礙,較好處理。

脊椎滑脫可用手法治療?
答:此看新傷舊傷。舊傷通常已經固定,用擠的也回不去,反而造成新的傷害;但有人滑脫亦無痛覺者,所以大要肌肉筋膜系統是否順暢可以使用,將其調順沒有疼痛。

中年婦人睡到半夜手麻者原因為何?
答:此腕部隧道症候群。更年期荷爾蒙分泌改變時,筋膜張力多少都會改變。可以藉著調整結構緩解,也可藉著內科方法、針灸,改善氣血循環、理氣、除濕,鬆解全身筋膜來改善。

傷科用藥的準則與拍打的臨床效果
答:有問題的肌肉因為循環差的關係,常會形成生理的死腔,形成許多纖維組織,治法當化痰瘀,當能收良效。但筋骨形成錯誤的共構後,用藥化解較難,但可幫助鬆解。
要透過觸診,知道結構的問題點所在,拍打就有效。但觸診當盡其精微,因此要把手保護好,拍打療法又非中醫師所宜。同理刮痧亦有療效,順著筋膜張力方向刮,筋膜受到刺激鬆解跳開,讓肌群還原。但是愈大力反而製造新的傷害,與拔罐同,用力當愈輕愈好。不要用暫時的改善來作為處理方法的依據。