大柴胡汤证是少阳腑证辨

吕志杰

目前高等医药院校使用的《伤寒论》、《金匮要略》讲义及历代不少医家,均认为大柴胡汤证为少阳病兼阳明里实证,大柴胡汤是和解与通下并用剂。笔者反复琢磨,若有心悟,见解不同,故不揣浅陋,辨析如下:

一、大柴胡汤证的病因、病机、病位、病症辨
《伤寒论》第106、140、170条说明,大柴胡汤证的病因是太阳病邪传入少阳。病机是“热结在里”。病位在“心下”、“心中”。病症是“往来寒热”,“呕不止,心下急,郁郁微烦”或“心中痞硬,呕吐而下利”。《金匮》第十篇第12条指出其腹诊为“按之心下满痛”。

二、大柴胡汤证与小柴胡汤证辨
第267条明确指出小柴胡汤证的病因是“本太阳病,不解,转入少阳……”。可见大、小柴胡汤证的病因是相同的,不同的是,小柴胡汤证为邪气弥散在少阳经,大柴胡汤证为邪气集中于少阳腑。所以然者,以少阳经邪气不从枢外出,反从枢机入其腑。第106条所谓“柴胡证仍在者”,是指小柴胡汤证,故“先与小柴胡汤”;服汤之后,反见“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,为病邪深入胆腑,胆热横逆,波及于胃,胃气上逆则呕。但并非阳明里实证,故曰“为未解也”,此属判断句,即是说少阳病未解,因无传经之形证,不可误认为邪传阳明。

三、大柴胡汤证与少阳病兼阳明里实证辨
第107条说:“伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。……潮热者,实也”。这就不但指出了少阳病兼阳明里实证的症状,并且点出了阳明里实的辨证要点。其治法,“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。柴胡加芒硝汤的煎服法亦类承气汤之法。再看大柴胡汤证,察无阳明里实之证,亦非承气汤煎服之法,岂可以兼阳明里实证视之?两相对照,是非自明。

四、大柴胡汤证与阳明腑实证辨
假如说大柴胡汤证是少阳病兼阳明里实证,那么,里实证的表现何在呢?若以“心下急”、“心中痞硬”、“心下满痛”为据,确实令人费解。因为,阳明腑实证虽曰“胃中有燥屎”(240条),实际上不在胃中,而在大肠。《灵枢•本输篇》说:“大肠小肠皆属于胃”。就阳明腑实证的腹部症状而言,调胃、大、小承气汤证分别是:或“腹胀满”(251条);或“腹大满不通”(213条);或“腹满痛”(243条)、“绕脐痛”(241条)。其胀、满、痛皆在腹中,绕脐之所,即肠之位,并非心下。汤本求真论其腹诊说:“承气之腹候,心下宽……以脐部为中心,而坚满于其上下左右,心下及下腹部常无变化”。(《皇汉医学》下篇第243页)上述足以表明,说大柴胡汤证是少阳病(胆腑病)则可,若谓兼阳明里实证是没有根据的。

五、大柴胡汤治法辨
第106条说:“与大柴胡汤下之则愈”。就此“下之”两字,易使人误解是承气汤攻下之法。对此方所谓“下之”应当活看,陈修园明确指出:“与大柴胡下之,下其邪气,而不攻其大便则愈”。尤在泾亦指出:“与大柴胡以下里热则愈”。观方后煎服法与小承气的“若更衣者,勿服之”;大承气的“得下,余勿服”之戒迥异。而与小柴胡汤的煎服法则相同,此亦可佐证“下之”之义与承气汤法不同。

六、大柴胡汤方药辨
关于大柴胡汤方中有无大黄,历代诸家考证不一,认识不同,尚难定说。但或有或无,均无不可,临床应用,需辨证取舍。即使用之,亦非大小承气之用。正如许叔微所云:“大柴胡汤一方无大黄、一方有大黄,此方用大黄者,以大黄荡涤蕴热之功,为伤寒中要药”。认为大柴胡汤证是少阳病兼阳明里实证的医家,无不认定方中有大黄,亦无不认定大黄属承气之用,而其失误恰在于此。须知小承气汤中大黄四两,配枳、朴之气药,相得益彰,当然可攻泻阳明。大承气汤中更加芒硝,且加大枳、朴用量,攻下之力更猛。而大柴胡汤中大黄仅用二两,更以八两柴胡为君,且配半夏之温燥,生姜之辛散,大枣之甘缓,虽配伍枳实、芍药、亦不足言下剂也。至于大柴胡汤的方义,《医宗金鉴》说:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者,解其外以和其内也;去参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也”。此论可谓恰到好处。

小结:综上所述,大柴胡汤证的病因病机病位是太阳病传入少阳,邪热蕴结于胆腑。其治法是和解少阳,清泄里热,使在经之邪假道太阳汗之可也,使在腑之热假道阳明下之可也。陈修园说的好:“少阳主寒热,属于半表则为经,属于半里则为腑”。大柴胡汤治重于“半里”,故曰“下之”。若结合现代医学来分析,仲景所述大柴胡汤证实为急性胆囊炎或胆石病等证候,临床实践亦证实大柴胡汤对胆囊疾患有良效。理论必须联系实际,因此,为大柴胡汤证正名是有必要的。