下肢水肿一案诊治体会

近日治愈了一例下肢水肿患者,前后经历了四十多天服药二十八剂,虽然治疗过程艰难曲折曾经走了一些弯路但最终大功告成。对于此案的治疗我虽付出了不少心血但也得到不少收获。现将治疗经过贴出分享与同道望各位好友斧正,真心希望你们提出宝贵的意见。

患者樊**女,四十四岁系本村人。患下肢水肿一年余,加重十来天求诊于余。初诊2012年4月22日。患者自诉“腿粗”,下肢沉重没有精神,白带多有异味。我当时不明白她所谓的“腿粗”是啥意思,于是用手指头按其小腿部一按一个坑久久不能复原,方知她所谓的腿粗原来是下肢水肿。诊其脉六脉沉迟涩滞若有若无,舌胖质嫩边缘齿痕非常明显,舌中根部黄白腻苔滑润有液。四诊合参诊为脾肾阳虚不能温化水湿。治以温补脾肾,温阳利水。理中汤合真武汤加减化裁拟方如下:党参10、白术10、苍术12、茯苓20、干姜10、附子15、桂枝10、当归10、生苡仁30、白芍20、泽泻30、益母草30、半夏曲15、水红花籽10、苏叶6、杏仁10、黄柏10、炙甘草6。生姜六片为引五副。药后患者反映略有小效。二诊2012年5月3日。舌脉同前。心想既然有效温阳药加大量,再加点疏调气机的效果会更好于是在前方的基础上合入四逆散又加吴茱萸10克、川椒10克附子加成20克。谁知患者服药后反映曾经有几天两手和颜面也出现过浮肿的现象,症状比原先还重。对此我百思不得其解。心想阳虚我加大温阳药的数量,用药我照顾到和水运行有关的肝、脾、肺、肾四脏,可谓“诊断无误,用药丝丝入扣”为什么会加重呢?于是我让患者去医院化验了尿和血结果一切正常。重新审视先前的处方我认为无效的原因有两方面。第一:病位没找准,虽然水液的运行与肝脾肺肾四脏都有关系,但现在主要肿在下肢与肾阳虚关系最为密切。第二:利尿药用的量太大,还有苦寒的黄柏这都有损肾阳不利于疾病的治愈。三诊2012年5月12日。舌脉同前。通过以上的反思这次单从肾阳虚入手,仿赵绍琴老师的“三淡汤”组方如下:苏叶6、附子25、细辛3、吴茱萸10、干姜10、肉桂6、川椒10、桂枝10、当归10、川芎15、怀牛膝15、茯苓20三剂。我以前看过赵绍琴用三淡汤治疗阳微阴盛型水肿的验案说服药后病人泄泻如注,因此我告诉病人若服药后出现泄泻尿多属于正常现象不别惊慌。结果病人服药后既无泄泻亦无尿多的现象,但两手寸关脉较前明显有力。对此我也深感遗憾,时时刻刻在想为什么人家那么重的病服后有效,我的病人没人家的病重服后会无效呢?重新翻看中医内科学关于水肿病的治疗,【金匮要略】关于水气病的治疗及各名家对水肿病的认识、治疗验案。才知道我现在接手的这个病人按金匮的说法应归属于“正水”的范畴,按现代中医内科学关于水肿病的分型应属于“阴水”是由肾阳虚引起的并非命门火衰。因此无效。四诊2012年5月16日刻诊寸关沉细,两尺沉弱舌质淡白边有齿痕,腻苔已去。从脉象来看患者不单肾阳虚肾阴亦虚。治疗双补肾阴肾阳兼治中焦。附子30、补骨脂15、干姜15、吴茱萸10、川椒10、菟丝子15、山芋肉15、枸杞10、黄芪30、党参15、白术15、怀牛膝15、苏叶6、细辛5、茯苓15、鸡内金15、炙甘草6。五剂。药后尿量未加肿势依旧。无效反思:第一只注重本的治疗,未注重标。第二药力未能集中到病位。五诊2012年5月23日舌脉同四诊。基于四诊的认识修订处方如下:附子30、补骨脂15、肉桂10、桂枝10、干姜15、吴茱萸10、川椒10、党参10、白术15、茯苓20、泽泻20、猪苓10、益母草30、怀牛膝10、草果10、槟榔15、木瓜15、厚朴10、苏叶6、细辛5、磁石30。生姜引五剂。并嘱咐患者第一次服药在中午一点,第二次服药在晚上八点。药后效果:三剂后尿量大增五剂后肿消大半。六诊脉象如五诊舌质暗红边有齿痕。熟地20、山药15、山茱萸15、枸杞15、菟丝子15、巴戟肉15、肉桂6、附子8、茯苓20、白茅根20、车前子15、益母草30、麻黄6、细辛5、怀牛膝15、党参10、白术15、黄芪40、磁石30、砂仁10、炙甘草6。五剂。药后效果:肿全消白带减少。但仍感体乏无力少精神。刻下两寸关脉沉弦滑数,两尺沉弱,舌体已不胖大但仍有齿痕,舌质略暗红。此时寒湿虽去肾虚短时难以恢复为其开丸药处方恢复肾功能以巩固疗效。熟地100、生山药60、山茱萸60、五味子30、枸杞50、麦冬50、白芍50、丹皮40、茯苓60、当归40、黄芪80、人参50、白术50、砂仁30、鸡内金50、旱半夏50、焦三仙各30、菟丝子60、芡实60、巴戟肉50、胎盘1具、枳壳30、木香30、苏叶30、荆芥30、车前子50、炙甘草30。上药共研细末,炼蜜为丸。每丸重9克,每日早晚各服一丸白开水送下。远期疗效如何以待观察。

【诊治体会】1、疾病能否治愈不单是医生医术的高低,关键是患者的密切配合。说实在话像这样的病我以前从来没治过,刚开始我也没把它放在眼里认为十来服药就可搞定,谁知真治起来没想象的那么容易。如果没有患者的高度信任和密切配合根本不可能治好。

2、治疗有无效果不单取决于辩证的准确,组方选药服药的时间也起关键作用。本案的治疗我认为辩证的大方向是对的,一诊二诊组方选药有些跑题,三诊四诊可谓切入主题但就是没效果问题就出在选药上。附子的用量从初诊的15克加到30克其它温阳药也逐渐加大就是没效果。是药力未到还是辩证有误?附子温通十二经络浑身上下无处不到,而本案的病位却在下肢是药力未直达下肢之过。五诊时选用槟榔、怀牛膝、厚朴、磁石等药引温阳药直达病所因此三剂就见效五剂就病愈大半。再者午时一阴初生午后大气开始向下沉降药力借助大气的沉降之力易于到达病所。

3、肾阳虚并不等于命门火衰,附子肉桂是补命门火的药并不是补肾阳的药。命门火衰是由阴寒太盛引起的即内经所谓的“阴盛即阳病”三诊无效就是把肾阳虚当成了命门火衰。肾阳虚是肾精不足引起的,肾精不足是由先天不足或后天中焦化源不足引起的。治疗肾阳虚要阴中求阳,即张景岳所谓的“善补阳者必于阴中求阳”六诊的治疗就体现了这一原则。

以上是本人对此案治疗的一些粗浅认识,望各位好友多提宝贵意见。