《伤寒杂病论》自愈探微

吕翠霞

自愈,是靠自身正气恢复机体阴平阳秘的一种方式。它同治愈不同,治愈是借助外来治疗措施而达到痊愈的结果。现代医学过分强调医疗的作用,其实,“上工”除了治未病之外,还应俱备审时度势不医而治的本领,那就是顺应机体抗邪的自然趋势,正气自复,驱邪外出而愈。自愈是结果,自愈的条件是阴阳自和,问题在于自愈的方式有时是以疑似病症的方式出现,这时给医者带来了辨识的困难。细读《伤寒杂病论》,可以体会仲景给我们的启示。

1.自愈的条件
《伤寒论》58条“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”。仲景提出了治疗学上的最高层次——自愈。即无论表病、里病,无论正治、误治,只要阴阳自和,则有自愈的可能。仲景在衡量正和邪的力量对比时,强调阴阳自和,阴阳自和就是阴平阳秘,即正气为本,这与《内经》治病求本,本于阴阳的思想一脉相承,自愈亦然。

2. 辨识自愈的方法
仲景之高明之处,就在于能整体把握六经脏腑生理与病理,准确辨识病症与自愈征,不但顺应了人体抗邪的自然疗能,而且避免了新的误治。
2.1相对观辨症识自愈
症是病的外在表现,但症有时又是相对的,因为自愈征常常以症的形式出现,它是驱邪外出的表现。如“衄血”,又称红汗,在里病提示血热或气虚,但在太阳病,则是邪有出路的征象,《伤寒论》47条言“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。
“下利”,在太阴病为湿邪困脾之主症,但只要阳气来复,同时又是去湿的途径,故278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”,自愈征与症的鉴别要点体现在一个“烦”字,因在一派阴性症状中出现“暴烦”之阳性症状,提示阳气复,阳气复则可湿去而自愈。
《金匮•黄疸病》“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈”,因酒疸之病机属湿热蕴结,且有上越之势,此时之呕吐就是邪有出路之自愈征。同样寒痰水饮亦必自吐而愈,如《金匮•五脏风寒积聚病》“心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,自吐乃愈。”
2.2辨正气复与自愈征
正气在自愈中起着关键作用,如太阳病59条“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈”,虽太阳病误治导致亡津,由小便不利到小便利,示津回,故必自愈。同理者还可见于93条“太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈”。冒家汗出,乃阳生阴长,作汗驱邪而病自解。
阳明病胃家实,其正治之用攻下,意在使邪热随燥屎而出,而治之不一定都用攻下,可“问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出……”(203条),因燥屎的形成无论有热无热,均以乏津而成,只要机体津回则可便出而自愈。
2.3整体观辨识自愈
有时自愈的方式是以疑似症的方式出现,如果不能整体观把握六经、脏腑、经络的生理与病理,就极易“差之毫厘谬以千里”,将自愈征误为病态的证或症。如“手足温”,在少阳病、太阴病是病证特征,提示阳气较弱。但在少阴病,却是阳回之自愈征,因少阴病阳气本少,当手足寒(或厥),故287条明示“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,紧脉反去者,为欲解也,虽烦,下利必自愈”。
如“口渴”,在三阳病中提示热之多少,在三阴病中提示阴液之盈亏,在阴阳交尽的厥阴病中却是阳复之兆。367条“下利,脉数而渴者,今自愈”。因厥阴下利属阴阳两亏,而阳衰之功能低下使阴虚竟不觉其渴,今之口渴脉数示阳升,而可自愈。另外,口渴还在杂病中既示邪盛抑阳之病理,又喻邪去阳复之征。如《金匮• 呕吐病篇》“呕吐而病在膈上,后思水者,解,……”,“先呕却渴者,此为欲解”。把握病理生理的关键,呕后不思水是饮邪虽去而未尽,呕后思水是饮尽阳渐生,故为欲解。
因此,整体观把握人体生理与病理,对于准确辨识自愈征,从而达到不治而治有重要意义。
2.4动态辨症、证识自愈
见证、症期有时还不一定是治疗的最佳期,因为此时的证或症还不能反映病者的整体病机,故过早干预反致误治。如厥阴病336条“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,故知自愈。”厥阴病阴阳俱微,阴阳各有胜负,此时辨证时尤当慎重,如见厥治厥,可致热多而劫阴;见热治热,可致冰伏。除寒热并用之治外,还应静观其变,动态辨证,有时可如仲景所言,厥热胜复相当是自愈之征。同理,仲景还用331条示范之“伤寒先厥,后发热而利者,必自止;见厥复利。”

3.把握自愈的时机
3.1天人相应预自愈
人体阴阳气血借天阳旺盛之势,易于正盛而邪衰,此时病有自解的趋势。如《伤寒论》六经病的欲解时,太阳病的欲解时是从巳至未上, 阳明病的欲解时是从申至戌上,少阳病的欲解时是从寅至辰上,太阴病的欲解时是从亥至丑上,少阴病的欲解时是从子至寅上,厥阴病的欲解时是从丑至卯上。
论杂病欲解时,亦须借天阳之助,如《金匮要略•疟病》“病疟以月一日发,当以十五日愈,设不差,當当月尽解”。因五日为一候,三候为一气,十五天更换一个节气,人与自然相适应,随着节气的更换,当气候对人体有利,正气旺而邪气衰的时候,病邪可能随之外解,故曰“当以十五日愈”。又如《金匮要略•黄疸病》“黄疸之病,当以十八日为期”。黄疸病以脾胃湿热为主,黄疸病以十八日为期的道理,仲景认为是脾寄望于四季之末各十八日,脾气当旺之时,正气充足,邪气易祛,体虚易复,故说“当以十八日为期”。
3.2 适当调护待自愈
大病初愈而有小碍,不必强治,仲景示用适当调护以待其自愈,如《伤寒论》71条“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。
有时因气机一时性失调致三焦病,亦不必急于针药,气和则愈,如《金匮要略•五脏风寒积聚病》“三焦竭部,上焦竭善噫,何谓也?师曰:上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。”
3.3虚者待表里实时
正气不但在发病中起关键的作用,而且是疾病康复之本,在自愈中正气之来复更显其重要,因为自愈不借助外力,全赖自身,正气复不但是自身的需要,还是去邪之必需。《伤寒论》49条给我们做出范例:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”。
3.4实者待邪有出路时
仲景用太阳病见“烦”可待自愈以示范,如《伤寒论》116条“脉浮,宜以汗解。用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解”;少阳脉小示邪衰,271条“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”。
还有血室之热随行经泄而自愈者,见于《伤寒论》145条和《金匮要略•妇人产后病》“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则讝语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈”。
3.5四诊合参量愈候
在辨识自愈过程中,把握火候最为关键,有时单从脉象、症状还不能准确辨识,必须四诊合参。《伤寒论》27条“下利有微热而渴,脉弱者,今自愈”,28条“下利脉数,有微热,汗出,今自愈;设脉紧为未解”,30条“下利脉反弦发热身汗者,自愈”即是例证,27条为阴阳俱微之人,仅有“微热而渴”之阳复还不够,参以“脉弱”才为阳复不过之自愈征;28条“脉数”为阳生,参以“微热,汗出”才示阳生阴长而作汗,为自愈之征;30条“脉反弦”为少火渐生,则“发热身汗”不是病理之阴弱阳亢之营卫不和,却是阴生阳长之自愈征。

4.自愈之“自”辨
虽然自愈是仲景重要的治疗学思想,但不能凡见《伤寒杂病论》的“自愈”二字,便以为主谓词组所含“自己自然痊愈”之意。因有的原文中的自愈之“自”,仅含“便”、“自然”之意,自愈是偏正词组,不能与本文之主题混为一谈,如《金匮要略•呕吐哕下利病篇》“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”便是。
以上所述仲景的自愈观,与现代中医临床的顺应疗法有相似之处,它对医者提出了更高的要求,即不但要会辨证用药治疾,还要会辨证不用药而待自愈,如是者才能称得上“上工”。