常见妇科急症(流产、急性盆腔炎等)医案摭拾

浙江上虞市中医院


功能性子宫出血、不全流产、难免流产、感染性流产、急性盆腔炎等均属常见妇科急症范围。中医妇科对此具有独特的辨治方法,今择验案数则,略谈辨治心得如下:

1 暴崩气随血脱

经血非时暴下不止者谓经崩或崩中,气血相随,气为血帅,经崩日久或暴崩失血,气随血脱。治当宗“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之旨。用参芪为主大补元气以摄血固脱,佐以澄源复归之品治本。

功能性子宫出血案例:

李某某,女,24 岁,91 年7 月15 日初诊。病“功血”3 年,今经崩40 余天。近日暴崩致不能起立,用裤子作月经垫。昨起小便时晕厥2 次,面色苍白,肢冷。脉芤大,舌淡苔薄黄糙。红细胞2110 ×1012/ L ,血红蛋白510g/ L ,BP12/ 6 Kpa 。为崩中气随血脱之症,急当补气摄血固脱为主,佐以养阴化瘀之品:红参10g(另煎服) ,炙黄芪50g、熟地、旱莲草、仙鹤草(各) 30g ,阿胶(烊冲) 、益母草(各) 15g ,血余炭、炒白芍(各) 10g ,炒丹皮、五味子、远志(各)5g ,炮姜炭、艾叶炭(各) 4g ,二剂。

7 月20 日复诊,服1 剂后经量减至正常,2 剂后出血已止,再以滋肾调肝扶脾固冲为主调治善后。

按:此例崩漏业经多处住院治疗,曾输血多次,日久形气俱衰,对治疗失却信心,为“无排卵型功血”。中医治该病有“塞流、澄源、复旧”三法,然临床又不能截然分割。今患者久漏后暴崩3 天。致气随血脱、晕厥多次,当以“急则治标,缓则治本”为原则,以大补元气之独参汤合黄芪摄血固脱为主,佐以熟地、阿胶、旱莲、白芍、五味等养血敛阴;姜炭、血余、丹皮炭、益母草等化瘀止血,引血归经;五味子、远志缩宫定经,仙鹤草既能止血,又可补虚,为治崩所必用。果然1 剂减而2 剂止。《傅青主女科·血崩》所论:“盖血崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,仅存一线之气以为护持,若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血恐不能遽生,而无形之气且至尽散”正是此案之微旨大意,可见“营出中焦”、“脾主统血”等理论颇具临床意义。

2 胞宫瘀血稽留

经产胞络受损,或瘀血残留,日久化热而致瘀热阻滞胞脉,出现腹痛、发热、**出血不止等症。经曰:“血实者决之”,俾瘀血去,胞脉通,则痛自解,新血得以归经而血自止,热无隐蔽可附而自退。

感染性不全流产案例:

许某某,女,22 岁,95 年11 月23 日初诊。人流术后8 天。乍寒乍热,小腹阵痛3 天,恶露暗紫秽臭,时行时止,或多或少,大便干结,体温3814 ℃。血常规: WBC1315 ×109/ L ,N0177 。超声揭示:1、子宫增大如孕12 周;2、宫内蜕蟆组织残留; 3、 左侧附件炎性包块。舌红苔黄,脉弦数。为人流不彻,残胚稽留化热,恐有酿毒内隐,出血致脱之虞。急拟破瘀下胎,清解凉血为主: 桃仁、急性子、留竹子(各) 20g ,土鳖虫、生山楂、益母草、马齿苋、川牛膝、蛇舌草、红藤、蒲公英、紫地丁各30g ,生军(后入) ,三棱、 术、甘草各15g ,红花、炒枳壳各10g ,4 剂。11 月27 日复诊,服2 剂后**排出大块腐物,出血即止,大便溏多,热退痛止。前方去土鳖虫、桃仁、红花、三棱、 术、急性子、留竹子,余药用量减半,4 剂。12 月1 日B 超复查为正常子宫,血象亦正常。

按,患者未婚先孕已70 天,因人流疏忽而致不全流产。病人怕羞而编造痛经来诊,临证稍有大意即可惹成误诊而贻误病情。属妇产科“感染性流产”范围。轻则出血不止,甚则可致腹膜炎、败血症而危及生命。治疗务必尽快清除宫内残胚,截断扭转瘀热酿毒之势。故势不我待,药不厌重! 治从仲景下瘀血汤、大黄牡丹皮汤等考虑,合用山楂、益母草、留竹子、川牛膝、马齿苋、蛇舌草、红藤等以增清解破瘀缩宫下胎之力。药症相应,故一诊残胎下,瘀热去。

3 胞宫气虚血瘀

胚胎既殒不下或流产不彻胞衣残留等均属病邪瘀血内阻,血不循经而妄行。若素体气虚出血日久气虚益甚,气虚则无力运血,故瘀滞难行,治应补气行瘀为主,瘀血下,新血方可归经。

难免流产案例:

吴某某,女,31 岁,95 年7 月27 日初诊。**流血半月,色暗,量增多3 天。此前停经53 天。面色少华,神疲乏力,汗出甚多。脉大无力,舌淡苔薄黄。尿HCG( + ) 。病为堕胎,乃气虚不运,殒胎稽留胞宫,治拟补气逐瘀下胎为先: 黄芪120g ,生山楂、益母草、车前子(包) 、川牛膝、马齿苋各30g ,桃仁、留竹子、急性子各20g ,当归、三棱、 术、土鳖虫各15g ,红花、赤芍、川芎、枳壳各10g ,4 剂。

8 月3 日复诊,药后**排出一囊状腐物, 出血渐减, 3 天后唯流出少量黄水, 尿HCG( - ) 。再投清解利湿,益气养营为主5剂善后。

按 病人因未觉节育环脱落而怀孕。然素体气血亏虚,复因暑期劳累而致殒胎稽留胞宫,属妇产科之“难免流产”,清除宫内胚胎组织以防止出血和感染为治疗原则。《景岳全书·妇人规》也有“当速去其胎,以救其母”之告诫。法当逐瘀下胎。然综观症情,属气虚血瘀之证,故用补阳还五汤补气行瘀,方中当归、川芎增大用量即为佛手散《, 女科正宗》谓其“胎损服之即下”,复用逐瘀下胎之脱花煎合大队化瘀缩宫之品获效。马齿苋擅长清解化瘀缩宫,胞宫瘀热阻滞用之最效。

4 胞脉热毒壅结

产后、人流术后或经水适断,胞脉未曾修复,血室空虚未闭,邪毒极易侵入。与瘀血相搏而为瘀毒。甚则可结成有形实邪。若不竭力清解荡涤之,热毒必充斥三焦,内陷心包,危及生命。

急性盆腔炎案例:

杨某某,女,32 岁,95 年8 月10 日初诊,经水适断,憎寒发热,下腹阵痛拒按半天。体温3912 ℃,血常规WBC1217 ×109/ L ,N0182 。超声所见: 11 子宫直肠窝积液416 ×910cm ,盆腔左侧可及大小为719 ×215cm , 516 514cm 的炎性包块,揭示急性盆腔炎。经期血室正开,邪毒乘虚内侵,壅结胞脉,治拟清解凉血,化瘀攻下为主:蒲公英60g ,红花、银花、连翘、紫地丁、野菊花、柴胡、蛇舌草、丹皮、米仁各30g ,甘草20g ,皂角刺、生军(后下) 、赤芍、白芍各15g ,桃仁、炮山甲、浙贝各10g。2 剂。另配中成药新广片,日服3 次,每次4 片。8 月12 日复诊:药后大便畅泄2 次,次晨热痛俱减,小腹按之微痛。前方加夏枯草、车前子30g ,4 剂。8 月16 日三诊:腹痛除,体温3714 ℃,血常规811 ×109/ L ,N0174 ,前方再投5 剂后,体温、血象均已正常。后以清解化瘀散结为主调治近月,炎性包块消除。

按 本案属胞脉热毒壅盛之重症,类热入血室,胞宫蓄血等证。尚有引起“腹膜炎”、“败血症”之虞,西医大剂量抗生治疗此类病的方法值得借鉴。治应从桃核承气、大黄牡丹皮汤考虑,为迅速扭转病势选用自拟由清热解毒、通府攻下、凉血散瘀三支药队组成的“内痈方”,直趋病所荡涤之,新广片由肿节风、三七、牛黄等组成,擅长解毒消肿止痛。因药力宏专,药后瘀毒从大便而解,故热痛俱减,然炎性包块为有形实邪,唯图缓散之。

5 结语

中医妇科常见急症多以脱症、痛证为主,脱证当“虚则补之”,所谓“留人治病”,痛证多为实证,当“实则泻之”,所谓“治病留人”。均须在严密观察下诊治。既是急重症,故药量宜重,所谓“药重则病当之”,使病情及早得以“截断扭转”,转危为安。(石汝锷)