从五脏辨治心绞痛

冠心病心绞痛,相当于中医的“胸痹“、“心痛”,对其辨治,见仁见智,各有发挥。笔者认为,从五脏论治而又不离心脉、辨证与辨病结合的观点立法,颇能提高用药的针对性,获得较好的疗效。

一、心痛喘满 治当宣肺化痰

心主血脉,肺主一身之气,气行则血行,气滞则血瘀。盖肺为五脏之华盖,水出上源,若其失于宣肃,治节无权,则心肺血脉为之壅滞,心痛、咳喘、水肿皆作。

临床多见胸痛连背,胸闷气急,咳嗽、咯痰黏稠,头面、两足皆肿,小便少、大便秘,舌质稍紫,苔白厚腻。证多属痰浊郁肺,治节无权,心脉痹阻。此证实非单纯通阳除痹能治,惟用清热化痰,宣肺通痹在先,方为有的放矢。治宜拟麻杏石甘汤、栝楼薤白半夏汤合丹参饮化裁,以通阳开痹,活络止痛,药用炙麻黄、半夏、黄芩、桑白皮、桔梗、枳壳、杏仁、栝楼仁、薤白、半夏、石膏、竹茹、丹参、车前子、丹参、甘草。以竹茹、半夏、石膏清肺化痰,麻、杏、枳、桔宣肃肺气,大气一转,治节有权,则车前草、栝楼仁得以斡旋上下,疏通前后,待二便通畅,则肿满如失,再佐丹参、薤白化浊祛痰,通阳开痹,共奏厥功。

二、脾胃虚弱 治当调理脾胃

心主血脉,脾胃乃气血生化之源。脾升胃降,纳化正常,气血充沛,则心脉盈盛,五脏安和。若脾胃虚弱,升降反作,气血乏源,则心脉失养,血运不畅,亦可致胸痹心痛。

此证临床可见胸痛阵作,胸闷呕吐,面色萎黄,纳差消瘦,气短懒言,大便秘涩。舌质淡暗、苔白厚腻,脉弱。证属脾胃虚弱,气血乏源,心脉失养,当治宜调升降,理脾胃以营运心脉,予补脾胃、调升降、化血瘀之品。宗旋覆代赭、香砂六君、栝楼薤白半夏汤之意:旋覆花、代赭石、半夏、党参、黄芪、白术、茯苓、半夏、降香、栝楼、薤白、陈皮、木香、砂仁、桂枝、丹参、甘草。中气虚弱,升降反作,须首用代赭石、旋覆花、半夏等调其升降,拨乱反正。合用香砂六君以补脾胃、资化源。气主煦之,血主濡之,惟气血充盈,继用丹参、薤白、桂枝等才能充分发挥活血定痛、通阳开痹之功效。

三、肝失疏泄 治当疏肝理气

肝主疏泄,主藏血,心主血脉,主神志。疏泄得宜,心脉调畅。情志违和,疏泄失常,或肝阴不足,肝阳亢盛,则筋脉挛急,心脉失养,瘀滞作痛。

临床可见情志不遂,头晕、胸痛、郁闷太息,头晕头痛,烦躁,口苦。舌红,脉弦。证属肝失疏泄,阴虚阳亢,心脉失养。治宜理气平肝,养心通络,治仿镇肝熄风汤、天王补心丹之意。生地、生龙骨、生牡蛎、枣仁、白蒺藜、菊花、丹参、白芍、牛膝、赭石、麦冬、茯苓、降香。以代赭石、龙牡重镇平肝潜阳,生地、麦冬、白芍以育阴养心,白蒺藜、降香疏肝降气,肝气条达,则心脉和畅,开痹止痛。

四、肾元亏损 治当补肾培元

肾为先天之本,内寓真阴真阳,年老肾衰、或久病及肾,肾阴不足,则心失滋荣,血脉枯涩,停滞作痛,肾阳式微,蒸腾无力,则心阳不振,心脉鼓动无力,亦可瘀滞,故心绞痛从肾论治,实为重要环节。

本证临床多反复发作,胸闷,头晕、心悸、耳鸣、腰膝酸软、舌淡胖、苔白腻,脉沉迟无力。证同肾阳式微,浊阴弥漫,胸中大气不展,心脉鼓动无力。盖少火生气,壮火食气,治宜缓则治其本,徐议调补下元,宗右归丸、丹参饮意:菟丝子、熟地、鹿角霜、淫羊藿、党参、枣仁、降香、桂枝、附子、甘草、三七(冲)、沉香、丹参。心肾阳虚,浊气弥漫,心脉瘀滞,慎防厥脱,故用参、附、桂枝等益阳散浊、通脉止痛以治标。肾阳衰微,心阳终难振奋,待诸症缓解,再补肾阳以治本。桂、附伍于大队补肾药中,其量虽小,少火生气,氤氲蒸腾,离照当空,则心脉鼓动,胸痹豁然。

五、厥脱危候 治当救心回阳

心为君主之官,主一身血脉。胸阳隆盛,大气充沛,则血脉鼓动,调运五脏六腑、四肢百骸。如胸阳不展,气虚寒凝,或痰浊瘀阻,心脉痹阻,则胸痛频作,汗出肢冷,脉沉迟。

临床发病急剧,胸痛憋闷突然发作,持续疼痛,针药少效,懒言困倦,面黯形瘦,气短汗出,四末清冷。舌有紫气,脉弱。证属心阳虚衰,鼓动无力,心脉瘀阻,乃厥脱之端倪。治宜救心回阳,益气固脱,参附汤辈随证酌用。药用:附子(先煎15分钟)、煅龙骨、煅牡蛎、五灵脂(包)、五味子、桂枝、红参(另碗)、丹参、降香、三七(冲)。后宜益气阴、化瘀滞、养心通脉,取血府逐瘀汤、养心汤意化裁。首用参、附以回阳固脱,继服生脉以敛汗救阴,急则治其标也。终以血府逐瘀以化瘀通脉,缓则治其本也。至于参、芪、归、地之用,则取其益气养阴,寓补于通。 (邓 聪 同济大学医学院)