神木全民免费医疗模式成为研究中国医改样本
2010-03-29 17:49 2楼
解说:2009年2月9日,神木县人民政府发布了关于印发《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》的通知,这个办法的实施,将使2009年的神木成为全中国医疗保障水平最高的地区之一。
2009年3月1日,神木县投资近2亿的县医院搬迁完毕,开始启用。全民免费医疗也在这个日子开始实行,为了让人们最大限度地获知这项惠民政策的细节,之前的宣传进行得很细致,康复办特意印发了十几万份这样的宣传手册,发到村办,并责成村办分发到户。
张波:因为有一年多的调研,老百姓已经在议论了,这里边就是当时我也听到一些病人说,马上免费医疗了,他有一些……
记者:攒着。
张波:择期手术,有些病人就不是说现在要做的手术,可以等几个月做的手术,他就等了,他等免费以后再做,我根本没有说他不对,老百姓有这个想法正常的,我们每个人有这个想法都是正常,如果连这个想法都没有,我觉得人才不正常呢。所以3月份我们只是在静观,第二天传上来的数据,我一看平稳得很。
解说:平稳是短暂的,事实和预想相同,免费医疗的实施引发了住院需求井喷式的增长,条件好的医院,住院需要预约排队,同时其它定点医院的病床也全部投入使用。数据显示,3月份神木全县的住院费用是960万,4月份增加到1270万。
同样是在2009年4月,历经三年反复讨论的关于深化医药卫生体制改革的意见千呼万唤终于出台,这标志着新一轮医改正式启动。先行一步的神木尽管对外保持低调,媒体的轰炸还是不请自来,一个位于西北的偏远县城搞起了全民免费医疗,惊讶、怀疑、担忧交织成了一连串的问号?
刘国恩(北京大学光华管理学院经济学教授):我很好奇,我说这是全民免费医疗吗?我当时怀疑,我说可能是不是我们新闻媒体在这个上面措词上有一些不准。
解说:刘国恩,北大光华管理学院教授,医改专家。2006年至2008年国务院委托多个机构撰写医改方案,刘国恩参与其中。
刘国恩:后来我就去查了很多资料,我发现神木它仍然是通过基本医疗保障制度的建立,来提供百姓医疗服务的保障,就是说你要不参加医疗保险,你就不在覆盖的安全网里边,你也就得不到基本医疗的保障,但是因为条件非常好,政府出了大头,个人出了小头。所以基本上每一个百姓都参加了这份保险,从这个意义讲,它和我们国务院在2009年4月6日出台的医疗方案是高度一致的,方案里面界定了五个重点,第一个就是讲要建立完善的覆盖中国城乡居民基本医疗保障制度,通过保险的形式,所以说我觉得它和国家医改方针方向是一致的,但是讲免费事实上是非常不准确的。
郭宝成:如果说全民免费医疗这个提法,如果说有些不太恰当的话,我们可以称之为基本免费医疗,因为我们免费医疗办法后面都有括弧(试行),试行就意味着我们有修改或完善的余地,当时在媒体质疑非常尖锐的时候,有人要求我要把我说我一个字不能改,我下决心不能改。
记者:为什么?
郭宝成:我不能朝令夕改,我要取信于民,人家说三道四你就改,说两句话你就改了,不符合咱们的执政理念和执政风格。
解说:钱也是个问题,神木有钱,但是总额1.5亿 人均400元远远高出全国平均水平的财政补贴,是否会让神木的财政难以为继。
雷正西(神木县县长):我就这个事正式接待记者,你这是第一次,中途有过一次。我向媒体表了一个态,因为媒体担心财力没有保证,我说我们搞免费医疗不是哗众取宠,财力问题我们经过科学测算或者说个不客气的话,你这种担心是杞人忧天,你这种担心是不了解实际。
解说:在对神木的财政能力产生疑问的背后,还有一个被评论者广泛提及的概念,叫做公共道德风险。这个在80年代由西方经济学家提出的经济学概念,大意是当签约一方不完全承担风险后果时,所采取的自身效用最大化的自私行为。具体到医疗领域,就是当看病免费时,人们会蜂拥而至、小病大养,医疗机构也会在免费的激励下,存在过度占用政府财政的倾向。
张波:那么我们设置起付线为啥?就是为了让这些小病、轻病,他自己在门诊就可以解决。一个感冒,他可能有一二百块钱、二三百,他自己在门诊买点药,吃几天就可能好了,那你要住院起付线400,农民他是要算帐的,你就比我报好3000块钱,但是我自己要出400,我为啥要出400块钱,我还要躺到那边医院去输液,家里面要来人照顾我,我把家里边种地的活撂下了,这个划不来。
郭宝成:我觉得他们开始质疑有一个假设,我感觉到是可怕的,有个别专家,假设免费医疗是不可能的,在这个假设的前提下,任何东西都出来了。
解说:尽管对公众道德抱有乐观心态,但在神木全民免费医疗的实施办法中,还是设置了多道防线以抑制医院开大处方,抬高医疗费用从中牟利的冲动。药品不得超过医药费总额的一半,自费药品比率不得超过10%,超出部分由开药医生买单,住院患者平均每人每日的总费用不得超过400元,人均总住院费用不能超过4000元。总住院天数一般不得超过12天,机器检查的阳性率不得低于75%,各项指标的限定成了套在医院和医生头上的紧箍咒。神木还规定了30种常见病的报销定额,这种单病种付费机制是医疗制度完善的国家普遍使用的方法。此外,慢性病门诊定额实施办法也在制定当中,以此解决慢性病挤占病房资源的问题,免费医疗实行三个月后,在人均和日均住院费用这些指标上,几乎所有的定点医院都超标了。神木县政府紧急出台新的惩罚措施,费用超标前三位的医院将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款屡教不改者,则暂停或被取消定点医院资格,最后一条无疑最具威慑力。三个月后,政府使用了这个杀手锏,大兴医院因为医疗费用连续超标,被取消定点医院的资格。
记者:你们收入受到影响了吗?
李增厚(神木县大兴医院院长):是有影响。
记者:多不多?
李增厚:我们的收入大约能减少30%到40%。
解说:李增厚,大兴医院院长曾经是榆林市医院的内科医生,2003年投资900万建起了大兴医院,以外科尤其是创伤外科的特长在神木的医疗市场上获得了竞争优势。定点医院的资格意味着什么?这一点在2005年,神木实行合作医疗时他就深有体会。
李增厚:合作医疗当时刚开始的时候,县里只给了县医院、中医院,还有县二院这三家的资格,运行了三个月以后,才对我们和其它的几家民营医院放开了资格。
记者:成为合作医疗的定点医院之后,对你们医院来说有什么好处?
李增厚:你没有这个资格的,有报销制度这些病人,可能就拒到门外了,对我们民营医院来说,就等于把这块市场就丧失了。
记者:有了这种经验之后,在面对全民免费医疗这个新的政策的时候,你们是一种什么样的准备方式?
李增厚:对我们来说,我们觉得我们能不能有这个资格,意味着医院能不能生存。
解说:同时,县医院也因为超标被处于罚款。因费用超标而受罚的医院有一个特点设备越好,接收大病重病越多的医院,控制费用就越难。
记者:那这些都是因为出于合理的发生费用高而被罚了,还是说这里面,有不合理的高费用而被罚了?
麻保玉(神木县医院院长):我们认为是合理的,比如说关节置换,这个手术一个病人就要花好多钱。
记者:那你们在哪些方面控制呢?
麻保玉:比如说,我们一般主要是药品。
记者:会不会一挤压,把一些好药也给挤压了,会影响到治疗的效果?
麻保玉:一般不会,现在主要是让大家合理用药,不要浪费,并不是说不给患者用药,费用和服务有时候是比较矛盾的,就是说你要提供一些复杂的服务、大的手术,费用肯定就要超,所以说制定费用标准,这也是一件很复杂的事,在开始我们也可能是在摸索着制定这个标准。
记者:那你怎么又重新得到了这个资格呢?
李增厚:其实在想办法就是从各个环节上控制,减少不必要的检查、包括治疗,像我们医院的话,从始至终像我们药品,我们很少用贵重的药品。
记者:如果不是因为全民免费医疗这么一个政策出现的话,你们会这么严格地要求自己在成本控制方面吗?
李增厚:肯定没有像现在要求得严,现在这个成本控制和医疗安全 医疗质量同等重要。
记者:成本控制和谁的关系最密切?
李增厚:我觉得现在应该和政府关系密切。
记者:为什么?
李增厚:和我们医院关系密切,因为像免费医疗这一块政府买单,政府我觉得还是为了减少不合理的开支和浪费吧,如果放开来了话,肯定费用是一个无底洞。
2009年3月1日,神木县投资近2亿的县医院搬迁完毕,开始启用。全民免费医疗也在这个日子开始实行,为了让人们最大限度地获知这项惠民政策的细节,之前的宣传进行得很细致,康复办特意印发了十几万份这样的宣传手册,发到村办,并责成村办分发到户。
张波:因为有一年多的调研,老百姓已经在议论了,这里边就是当时我也听到一些病人说,马上免费医疗了,他有一些……
记者:攒着。
张波:择期手术,有些病人就不是说现在要做的手术,可以等几个月做的手术,他就等了,他等免费以后再做,我根本没有说他不对,老百姓有这个想法正常的,我们每个人有这个想法都是正常,如果连这个想法都没有,我觉得人才不正常呢。所以3月份我们只是在静观,第二天传上来的数据,我一看平稳得很。
解说:平稳是短暂的,事实和预想相同,免费医疗的实施引发了住院需求井喷式的增长,条件好的医院,住院需要预约排队,同时其它定点医院的病床也全部投入使用。数据显示,3月份神木全县的住院费用是960万,4月份增加到1270万。
同样是在2009年4月,历经三年反复讨论的关于深化医药卫生体制改革的意见千呼万唤终于出台,这标志着新一轮医改正式启动。先行一步的神木尽管对外保持低调,媒体的轰炸还是不请自来,一个位于西北的偏远县城搞起了全民免费医疗,惊讶、怀疑、担忧交织成了一连串的问号?
刘国恩(北京大学光华管理学院经济学教授):我很好奇,我说这是全民免费医疗吗?我当时怀疑,我说可能是不是我们新闻媒体在这个上面措词上有一些不准。
解说:刘国恩,北大光华管理学院教授,医改专家。2006年至2008年国务院委托多个机构撰写医改方案,刘国恩参与其中。
刘国恩:后来我就去查了很多资料,我发现神木它仍然是通过基本医疗保障制度的建立,来提供百姓医疗服务的保障,就是说你要不参加医疗保险,你就不在覆盖的安全网里边,你也就得不到基本医疗的保障,但是因为条件非常好,政府出了大头,个人出了小头。所以基本上每一个百姓都参加了这份保险,从这个意义讲,它和我们国务院在2009年4月6日出台的医疗方案是高度一致的,方案里面界定了五个重点,第一个就是讲要建立完善的覆盖中国城乡居民基本医疗保障制度,通过保险的形式,所以说我觉得它和国家医改方针方向是一致的,但是讲免费事实上是非常不准确的。
郭宝成:如果说全民免费医疗这个提法,如果说有些不太恰当的话,我们可以称之为基本免费医疗,因为我们免费医疗办法后面都有括弧(试行),试行就意味着我们有修改或完善的余地,当时在媒体质疑非常尖锐的时候,有人要求我要把我说我一个字不能改,我下决心不能改。
记者:为什么?
郭宝成:我不能朝令夕改,我要取信于民,人家说三道四你就改,说两句话你就改了,不符合咱们的执政理念和执政风格。
解说:钱也是个问题,神木有钱,但是总额1.5亿 人均400元远远高出全国平均水平的财政补贴,是否会让神木的财政难以为继。
雷正西(神木县县长):我就这个事正式接待记者,你这是第一次,中途有过一次。我向媒体表了一个态,因为媒体担心财力没有保证,我说我们搞免费医疗不是哗众取宠,财力问题我们经过科学测算或者说个不客气的话,你这种担心是杞人忧天,你这种担心是不了解实际。
解说:在对神木的财政能力产生疑问的背后,还有一个被评论者广泛提及的概念,叫做公共道德风险。这个在80年代由西方经济学家提出的经济学概念,大意是当签约一方不完全承担风险后果时,所采取的自身效用最大化的自私行为。具体到医疗领域,就是当看病免费时,人们会蜂拥而至、小病大养,医疗机构也会在免费的激励下,存在过度占用政府财政的倾向。
张波:那么我们设置起付线为啥?就是为了让这些小病、轻病,他自己在门诊就可以解决。一个感冒,他可能有一二百块钱、二三百,他自己在门诊买点药,吃几天就可能好了,那你要住院起付线400,农民他是要算帐的,你就比我报好3000块钱,但是我自己要出400,我为啥要出400块钱,我还要躺到那边医院去输液,家里面要来人照顾我,我把家里边种地的活撂下了,这个划不来。
郭宝成:我觉得他们开始质疑有一个假设,我感觉到是可怕的,有个别专家,假设免费医疗是不可能的,在这个假设的前提下,任何东西都出来了。
解说:尽管对公众道德抱有乐观心态,但在神木全民免费医疗的实施办法中,还是设置了多道防线以抑制医院开大处方,抬高医疗费用从中牟利的冲动。药品不得超过医药费总额的一半,自费药品比率不得超过10%,超出部分由开药医生买单,住院患者平均每人每日的总费用不得超过400元,人均总住院费用不能超过4000元。总住院天数一般不得超过12天,机器检查的阳性率不得低于75%,各项指标的限定成了套在医院和医生头上的紧箍咒。神木还规定了30种常见病的报销定额,这种单病种付费机制是医疗制度完善的国家普遍使用的方法。此外,慢性病门诊定额实施办法也在制定当中,以此解决慢性病挤占病房资源的问题,免费医疗实行三个月后,在人均和日均住院费用这些指标上,几乎所有的定点医院都超标了。神木县政府紧急出台新的惩罚措施,费用超标前三位的医院将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款屡教不改者,则暂停或被取消定点医院资格,最后一条无疑最具威慑力。三个月后,政府使用了这个杀手锏,大兴医院因为医疗费用连续超标,被取消定点医院的资格。
记者:你们收入受到影响了吗?
李增厚(神木县大兴医院院长):是有影响。
记者:多不多?
李增厚:我们的收入大约能减少30%到40%。
解说:李增厚,大兴医院院长曾经是榆林市医院的内科医生,2003年投资900万建起了大兴医院,以外科尤其是创伤外科的特长在神木的医疗市场上获得了竞争优势。定点医院的资格意味着什么?这一点在2005年,神木实行合作医疗时他就深有体会。
李增厚:合作医疗当时刚开始的时候,县里只给了县医院、中医院,还有县二院这三家的资格,运行了三个月以后,才对我们和其它的几家民营医院放开了资格。
记者:成为合作医疗的定点医院之后,对你们医院来说有什么好处?
李增厚:你没有这个资格的,有报销制度这些病人,可能就拒到门外了,对我们民营医院来说,就等于把这块市场就丧失了。
记者:有了这种经验之后,在面对全民免费医疗这个新的政策的时候,你们是一种什么样的准备方式?
李增厚:对我们来说,我们觉得我们能不能有这个资格,意味着医院能不能生存。
解说:同时,县医院也因为超标被处于罚款。因费用超标而受罚的医院有一个特点设备越好,接收大病重病越多的医院,控制费用就越难。
记者:那这些都是因为出于合理的发生费用高而被罚了,还是说这里面,有不合理的高费用而被罚了?
麻保玉(神木县医院院长):我们认为是合理的,比如说关节置换,这个手术一个病人就要花好多钱。
记者:那你们在哪些方面控制呢?
麻保玉:比如说,我们一般主要是药品。
记者:会不会一挤压,把一些好药也给挤压了,会影响到治疗的效果?
麻保玉:一般不会,现在主要是让大家合理用药,不要浪费,并不是说不给患者用药,费用和服务有时候是比较矛盾的,就是说你要提供一些复杂的服务、大的手术,费用肯定就要超,所以说制定费用标准,这也是一件很复杂的事,在开始我们也可能是在摸索着制定这个标准。
记者:那你怎么又重新得到了这个资格呢?
李增厚:其实在想办法就是从各个环节上控制,减少不必要的检查、包括治疗,像我们医院的话,从始至终像我们药品,我们很少用贵重的药品。
记者:如果不是因为全民免费医疗这么一个政策出现的话,你们会这么严格地要求自己在成本控制方面吗?
李增厚:肯定没有像现在要求得严,现在这个成本控制和医疗安全 医疗质量同等重要。
记者:成本控制和谁的关系最密切?
李增厚:我觉得现在应该和政府关系密切。
记者:为什么?
李增厚:和我们医院关系密切,因为像免费医疗这一块政府买单,政府我觉得还是为了减少不合理的开支和浪费吧,如果放开来了话,肯定费用是一个无底洞。
2010-03-29 17:49 3楼
解说:为控制费用,神木政府加大了监管力度设置了三道防线,医院自查是第一道防线;第二道防线是派驻各个定点医院的稽查人员。
记者:主要的目的是来控制费用的吗?
神木县合作医疗办稽查员:不是控制费用,主要是为了给人民解决问题,看你用药合理不合理,头疼感冒了,不能把其它的药用上,要把钱用在正处,就是这个意思。
记者:那您发现过问题吗?
神木县合作医疗办稽查员:问题质量小,发现我们当时就可以沟通就解决了,下次不会再出现这个问题。
记者:您发现的问题是什么问题?
神木县合作医疗办稽查员:就是发现了肚子疼,给做了个头颅CT,说你为什么给做头颅CT。
解说:最终那笔头颅CT的费用由医院自付,控制费用的第三道关卡是康复办。每天各定点医院的相关数据,都会送至县康复办以备抽查。神木的医疗费用在四月份达到高峰,之后渐趋平稳。一边是控制费用;一边要兼顾医疗质量,考验政府智慧的是如何在两者的平衡中购买到性价比最高的医疗服务,这也是所有国家的政府在解决医疗保障过程中都要面临的难题。
媒体上第一轮热议渐趋冷静,新的客人接踵而至。
解说:来自中央部委和地方省市的调研团中,民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀也在其中,他到神木是为了寻求儿童大病救助的解决方案。2009年温家宝总理偶遇白血病患儿李瑞,是推动制度化解决儿童大病求助的关键事件。
王振耀(民政部社会福利与慈善事业促进司 司长):当时领导都批示,让我这儿来解决的时候,我就头疼,我说这儿童大病那怎么办?后来就发现上海的经验、成都也做了。我的房间内放着报纸,就是介绍神木的,一到神木我就问儿童大病救助你们怎么解决?他说我们没有这个问题,你说就把我问傻了,我说那它怎么会没有,他说我们所有的人大病是一律平等的,就是最高你可能都知道了,一年定的是报销30万,把我当时就傻了,我说那怎么可能会没有呢?我后来想神木,它即使是(百强县)92位,即使再往前靠,第一它不是前十,那(百强县)前十也没提出来,老大也没提出来,那它怎么提出来了?
解说:在神木调研结束后,王振耀接受媒体采访,直言神木医改是中国福利建设史上的一个圣典,这个评价本身亦成为新闻。
记者:您特别地赞赏神木神木这件事,您觉得它独特的地方在什么?
王振耀:我觉得独特的地方是调整了包括我在内的,很多人的这种改革理念。
记者:什么理念?
王振耀:就是一种公共福利理念,我们一感觉谁富谁行,那美国那么富、欧洲那么富,巴西人家也干什么了?印度,说到印度的时候,他们嘴软点儿,但他说他们人家行,大家都是感觉大数账,从来没做一些数据的精细地推算,所以再一个推算的时候,人们往往跟你说更小的推算,我一架医疗设备得多少钱?我盖一座医院得多少个亿?你最后自己把自己吓坏了。神木的改革,我坦率地说我觉得,它给我们提供了很好的思路,从全民的需要出发我先做起来。
记者:但是1.5亿这个数字对于一些没有钱的地方,它还是不能承受啊?
王振耀:说1.5亿不能承受,如果说(人均)300块钱,我相信很多地方说每人300,起码中国有一半以上的地区,说300块钱可能动起来,大家都会觉得会问题不大。我提出来改革必须以人为本,改革千万不要忘了自己,忘了自己的基本生活,忘了人民的基本需求,我们的改革应该调整一下,它这个改革不是说等你最终都有钱了再给他,而是在改革过程中就应该让人民体会到各种各样的福利。那你通过什么方法去实现你的执政为民,让人民得到更多的福利,在哪些方面得用什么技术得,得到多少钱,神木给我们提供了一个路径。
解说:2010年3月,神木全民免费医疗运行一年的数据终于出炉2009年实行全民免费医疗总花费是1.49亿。1.49亿中,因为原有的中央省市配套的医保基金是3000万,所以神木因实行全民免费医疗,增加的财政投入是1.21亿,1.5亿的财政预算没有花光,由于实行全民免费医疗,住院报销的比例从原来的40%提高了84%,住院病人中来自农村的患者占93.3%。
记者:回顾这一年,您觉得做得最好的一点是什么?
张波:从我的数据来,我们全年下来,农民是最大的受惠者,他占了93.36%,就是我们花了这么多钱干啥了?是让好多没钱看病,看不起病、因病返贫的农民得到了最大的根本问题的解决。
解说:学者对神木的观察仍在继续。
刘国恩:我在去年跟我北大的几个同事,我们用了国务院城镇居民基本医疗保险入户调查的数据,三万人左右,我们看它有了城镇居民基本医疗保险前后消费结构的变化。我们发现了大概他参加这个基本医疗的前和后,他的家庭总消费涨了大概5%到9%左右,我相信如果神木的百姓自己兜里头有钱,因为神木政府提供了这么很好的一份医疗保障,他自己没有必要把自己那点钱要攒下来很大一部分应对明天的不测,那么这部分钱老百姓就可以用于今天的开支,这不就是我们今天谈的扩大内需吗?
郭宝成:如果说要算经济账的话,我们在这儿赚了一大笔钱,前年我们财政收入67个亿,去年我们93个亿。
记者:这跟实行这一系列实实在在的这种惠民政策有直接关系吗?
郭宝成:那都是直接间接的关系,我们的老百姓没有后顾之忧、无病无灾、心情高兴,他创造财富大了去了,他创造的财富远远大于1.5亿的免费医疗的费用。购买力、消费能力在前年的基础上增加了22%。
刘国恩:我们的地方政府真的能够看到维护健康,提供医疗保障是一种投资。它是有回报的,这个回报即使是从经济回报来看都是挺划算的。你一石双雕,既推动了经济增长,又扩大了你的民生,两者放在一起,我想象不到还有什么比这个更好的执政理念。
解说:和往年一样,2010年的两会上医改依然是热点问题,卫生部部长也依然是最被记者关注的人物,神木则成了记者提问的内容。
陈竺(卫生部部长):神木县里所有的人,所有的居民,每个人出资水平400块,一年试运行下来的情况相当好,因为它管理得很好,我就在想恐怕300元的目标,至少在我们前三百到四百强的县,大概都做得起来。
同期:医药卫生事业改革发展,关系着人民身体健康和家庭幸福,我们要克服一切困难把这个世界性难题解决好。
解说:在中国这个世界性难题与复杂的历史和现实结合在一起,这使得神木在拥有了充裕财政和正确的理念后,仍然要面对自身实践中产生的种种疑问。
记者:您作为政策的设计者之一,而且运行了一年下来,您觉得这件事难不难?
张波:这个说难也难,说不难也不难。说难,就是我们有一些大气候,就是一些是我们没办法,无能为力的一些事情。
记者:比如说什么?
张波:药品价格,可以1块钱也能卖,10块钱也能卖,国家有一个最高限价,但是它的利润空间太大,倘若10块钱都不超最高限价,就只能让它去做,你没有办法。
记者:这是一笔很大的浪费。
张波:很大的浪费,并不是说真正那个药就要卖到那么高,是人为地把它弄到那个高度,它的成本肯定没那么高。我们现在为了解决看病贵看病难问题,做了这个免费医疗事情,但是说我们的一些价格,药品的这些,如果大的方面不争取,确实有困难。
记者:这是难。
张波:真的难。
解说:目前,神木县康复办正在制定一个药品指导方案,同时还要依照各医院的实际情况,对原有的费用指标进行调整,这或许能解决大兴医院和县医院的部分困惑,但是它们真正关心的其实是更大的事情。
李增厚:像公立医院要改革,我最近资料上老看政府的补贴会加大,它们加的越大,我们进来的难度就越大。
记者:为什么呢?
李增厚:现在比如说是药品,有些地方试行的零差价、零加价,多少买进来,多少卖出去,那是国有医院,缺少的这一块政府给补,那么我们民营医院会不会补,民营医院如果不补的话,它怎么生存?它就不可能生存,民营医院在数量上讲,在全国好像也不是一个小的比例,而且像神木这一块,数量上是绝大多数承担着医疗工作的量的话,比县医院还要大。那么在这种情况下,如果这些医院生存有困难的话,你这个医疗任务同样是完成不了。
解说:即便是补贴不断加大的公立医院也同样面临问题。一年的全民免费医疗实行下来监管力度的加强。将部分灰色收入挤压出去医院的工作比以前成倍增长。但是医务人员的收入没有增加。
记者:你干外科多长时间?
神木县医院医生:我已经20年了。
记者:过去一年的工作量跟以往19年相比的话?
神木县医院医生:过去一年的工作量,最少是以前工作量的2倍以上。
记者:工资涨了吗?
神木县医院医生:工资没有涨。
记者:整个全民免费医疗你们从中受益吗?
神木县医院医生:我们从中没有明显感觉到,当然现在不是全国的医改开始了,我们盼着医改的时候,能把医生的待遇提高一下。
2010年医改进行中:
全国城镇居民医保和新农舍政府补助标准将提高到每人每年120元,在不少于60%,政府举办基层医疗卫生机构,推进基本药物制度;公立医院改革试点将在16个有代表性的城市展开,公立医院的管理体制、补偿机制、激励机制将进一步完善;鼓励社会资本进入医疗服务领域,非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面与公立医院享有同等待遇。
记者:主要的目的是来控制费用的吗?
神木县合作医疗办稽查员:不是控制费用,主要是为了给人民解决问题,看你用药合理不合理,头疼感冒了,不能把其它的药用上,要把钱用在正处,就是这个意思。
记者:那您发现过问题吗?
神木县合作医疗办稽查员:问题质量小,发现我们当时就可以沟通就解决了,下次不会再出现这个问题。
记者:您发现的问题是什么问题?
神木县合作医疗办稽查员:就是发现了肚子疼,给做了个头颅CT,说你为什么给做头颅CT。
解说:最终那笔头颅CT的费用由医院自付,控制费用的第三道关卡是康复办。每天各定点医院的相关数据,都会送至县康复办以备抽查。神木的医疗费用在四月份达到高峰,之后渐趋平稳。一边是控制费用;一边要兼顾医疗质量,考验政府智慧的是如何在两者的平衡中购买到性价比最高的医疗服务,这也是所有国家的政府在解决医疗保障过程中都要面临的难题。
媒体上第一轮热议渐趋冷静,新的客人接踵而至。
解说:来自中央部委和地方省市的调研团中,民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀也在其中,他到神木是为了寻求儿童大病救助的解决方案。2009年温家宝总理偶遇白血病患儿李瑞,是推动制度化解决儿童大病求助的关键事件。
王振耀(民政部社会福利与慈善事业促进司 司长):当时领导都批示,让我这儿来解决的时候,我就头疼,我说这儿童大病那怎么办?后来就发现上海的经验、成都也做了。我的房间内放着报纸,就是介绍神木的,一到神木我就问儿童大病救助你们怎么解决?他说我们没有这个问题,你说就把我问傻了,我说那它怎么会没有,他说我们所有的人大病是一律平等的,就是最高你可能都知道了,一年定的是报销30万,把我当时就傻了,我说那怎么可能会没有呢?我后来想神木,它即使是(百强县)92位,即使再往前靠,第一它不是前十,那(百强县)前十也没提出来,老大也没提出来,那它怎么提出来了?
解说:在神木调研结束后,王振耀接受媒体采访,直言神木医改是中国福利建设史上的一个圣典,这个评价本身亦成为新闻。
记者:您特别地赞赏神木神木这件事,您觉得它独特的地方在什么?
王振耀:我觉得独特的地方是调整了包括我在内的,很多人的这种改革理念。
记者:什么理念?
王振耀:就是一种公共福利理念,我们一感觉谁富谁行,那美国那么富、欧洲那么富,巴西人家也干什么了?印度,说到印度的时候,他们嘴软点儿,但他说他们人家行,大家都是感觉大数账,从来没做一些数据的精细地推算,所以再一个推算的时候,人们往往跟你说更小的推算,我一架医疗设备得多少钱?我盖一座医院得多少个亿?你最后自己把自己吓坏了。神木的改革,我坦率地说我觉得,它给我们提供了很好的思路,从全民的需要出发我先做起来。
记者:但是1.5亿这个数字对于一些没有钱的地方,它还是不能承受啊?
王振耀:说1.5亿不能承受,如果说(人均)300块钱,我相信很多地方说每人300,起码中国有一半以上的地区,说300块钱可能动起来,大家都会觉得会问题不大。我提出来改革必须以人为本,改革千万不要忘了自己,忘了自己的基本生活,忘了人民的基本需求,我们的改革应该调整一下,它这个改革不是说等你最终都有钱了再给他,而是在改革过程中就应该让人民体会到各种各样的福利。那你通过什么方法去实现你的执政为民,让人民得到更多的福利,在哪些方面得用什么技术得,得到多少钱,神木给我们提供了一个路径。
解说:2010年3月,神木全民免费医疗运行一年的数据终于出炉2009年实行全民免费医疗总花费是1.49亿。1.49亿中,因为原有的中央省市配套的医保基金是3000万,所以神木因实行全民免费医疗,增加的财政投入是1.21亿,1.5亿的财政预算没有花光,由于实行全民免费医疗,住院报销的比例从原来的40%提高了84%,住院病人中来自农村的患者占93.3%。
记者:回顾这一年,您觉得做得最好的一点是什么?
张波:从我的数据来,我们全年下来,农民是最大的受惠者,他占了93.36%,就是我们花了这么多钱干啥了?是让好多没钱看病,看不起病、因病返贫的农民得到了最大的根本问题的解决。
解说:学者对神木的观察仍在继续。
刘国恩:我在去年跟我北大的几个同事,我们用了国务院城镇居民基本医疗保险入户调查的数据,三万人左右,我们看它有了城镇居民基本医疗保险前后消费结构的变化。我们发现了大概他参加这个基本医疗的前和后,他的家庭总消费涨了大概5%到9%左右,我相信如果神木的百姓自己兜里头有钱,因为神木政府提供了这么很好的一份医疗保障,他自己没有必要把自己那点钱要攒下来很大一部分应对明天的不测,那么这部分钱老百姓就可以用于今天的开支,这不就是我们今天谈的扩大内需吗?
郭宝成:如果说要算经济账的话,我们在这儿赚了一大笔钱,前年我们财政收入67个亿,去年我们93个亿。
记者:这跟实行这一系列实实在在的这种惠民政策有直接关系吗?
郭宝成:那都是直接间接的关系,我们的老百姓没有后顾之忧、无病无灾、心情高兴,他创造财富大了去了,他创造的财富远远大于1.5亿的免费医疗的费用。购买力、消费能力在前年的基础上增加了22%。
刘国恩:我们的地方政府真的能够看到维护健康,提供医疗保障是一种投资。它是有回报的,这个回报即使是从经济回报来看都是挺划算的。你一石双雕,既推动了经济增长,又扩大了你的民生,两者放在一起,我想象不到还有什么比这个更好的执政理念。
解说:和往年一样,2010年的两会上医改依然是热点问题,卫生部部长也依然是最被记者关注的人物,神木则成了记者提问的内容。
陈竺(卫生部部长):神木县里所有的人,所有的居民,每个人出资水平400块,一年试运行下来的情况相当好,因为它管理得很好,我就在想恐怕300元的目标,至少在我们前三百到四百强的县,大概都做得起来。
同期:医药卫生事业改革发展,关系着人民身体健康和家庭幸福,我们要克服一切困难把这个世界性难题解决好。
解说:在中国这个世界性难题与复杂的历史和现实结合在一起,这使得神木在拥有了充裕财政和正确的理念后,仍然要面对自身实践中产生的种种疑问。
记者:您作为政策的设计者之一,而且运行了一年下来,您觉得这件事难不难?
张波:这个说难也难,说不难也不难。说难,就是我们有一些大气候,就是一些是我们没办法,无能为力的一些事情。
记者:比如说什么?
张波:药品价格,可以1块钱也能卖,10块钱也能卖,国家有一个最高限价,但是它的利润空间太大,倘若10块钱都不超最高限价,就只能让它去做,你没有办法。
记者:这是一笔很大的浪费。
张波:很大的浪费,并不是说真正那个药就要卖到那么高,是人为地把它弄到那个高度,它的成本肯定没那么高。我们现在为了解决看病贵看病难问题,做了这个免费医疗事情,但是说我们的一些价格,药品的这些,如果大的方面不争取,确实有困难。
记者:这是难。
张波:真的难。
解说:目前,神木县康复办正在制定一个药品指导方案,同时还要依照各医院的实际情况,对原有的费用指标进行调整,这或许能解决大兴医院和县医院的部分困惑,但是它们真正关心的其实是更大的事情。
李增厚:像公立医院要改革,我最近资料上老看政府的补贴会加大,它们加的越大,我们进来的难度就越大。
记者:为什么呢?
李增厚:现在比如说是药品,有些地方试行的零差价、零加价,多少买进来,多少卖出去,那是国有医院,缺少的这一块政府给补,那么我们民营医院会不会补,民营医院如果不补的话,它怎么生存?它就不可能生存,民营医院在数量上讲,在全国好像也不是一个小的比例,而且像神木这一块,数量上是绝大多数承担着医疗工作的量的话,比县医院还要大。那么在这种情况下,如果这些医院生存有困难的话,你这个医疗任务同样是完成不了。
解说:即便是补贴不断加大的公立医院也同样面临问题。一年的全民免费医疗实行下来监管力度的加强。将部分灰色收入挤压出去医院的工作比以前成倍增长。但是医务人员的收入没有增加。
记者:你干外科多长时间?
神木县医院医生:我已经20年了。
记者:过去一年的工作量跟以往19年相比的话?
神木县医院医生:过去一年的工作量,最少是以前工作量的2倍以上。
记者:工资涨了吗?
神木县医院医生:工资没有涨。
记者:整个全民免费医疗你们从中受益吗?
神木县医院医生:我们从中没有明显感觉到,当然现在不是全国的医改开始了,我们盼着医改的时候,能把医生的待遇提高一下。
2010年医改进行中:
全国城镇居民医保和新农舍政府补助标准将提高到每人每年120元,在不少于60%,政府举办基层医疗卫生机构,推进基本药物制度;公立医院改革试点将在16个有代表性的城市展开,公立医院的管理体制、补偿机制、激励机制将进一步完善;鼓励社会资本进入医疗服务领域,非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面与公立医院享有同等待遇。
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央视《新闻调查》2010年3月27日播出:《医疗可以免费吗》,以下为节目实录
一年前,一个籍籍无名的神木县搞起了全民免费医疗,这让很多人感到不可思议。医疗问题是一道世界性的难题,即便是在发达的美国,医疗改革的问题也是在困扰着奥巴马政府。在中国,有关医改的话题每年都牵动人心,新医改方案就讨论争论了很多年,专家学者为之争执不休,为什么处于偏远地区的神木县却突然平地起高楼,搞起了全民免费医疗?一年来,和很多医改话题一样,神木全民免费医疗同样引起了全社会的关注和讨论,外界最感兴趣的问题是神木的全民免费医疗是真的吗?神木是不是太有钱了?神木模式得花多少钱?会不会让财政难以为继?技术性的问题是如何解决的?更重要的是神木模式能不能被更多的地方借鉴,甚至成为神州模式?这些问题公众在关心、学者在关心、很多部门也在关心,一年的实践,神木注定已经成为研究中国医改一个绕不过去的样本。
记者:这是什么呀?
神木县贺家川村民:结石个蛋,在胆里面的结石呀。
记者:这么大的结石呀?
神木县贺家川村民:三十年了。
记者:您为什么要等到今年的一月才去住院呢?
神木县贺家川村民:没钱嘛。
神木县贺家川村民我这个前列腺增生二十来年了。
记者:你以前为什么不治疗呀?
神木县贺家川村民:没有钱。
记者:因为什么去看的病呀?
神木县贺家川村民:我是有点脑梗,病不十分严重的话,那就舍不得花钱了。
神木县居民:免费医疗就是我们神木籍的,不管是农村的、还是市民,只要有病就能看。
神木县贺家川村民:我们基本上是全免的,反正你花上五万,也就是四百块钱底数,剩下的全是国家的。
神木县贺家川村民:来了好政策给我们免费看,我们才住的院,想不到会有这么好的政策。
神木县贺家川村民:当时应该不相信,但是现在已经实现了,承诺已经兑现了。
解说:一年前,神木开始实行全民免费医疗住院费用400元以下自付,400元以上报销,报销的封顶线是30万是其中最核心的内容,凡是参加了城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗的神木人,无论是干部 职工、还是农民都享受这样近乎免费的医疗保障。
神木县贺家川村民:国家富裕了,给咱们农民这么宽大的政策,这是最好的社会了。
记者:疼了30年现在不疼了,这种感觉怎么样?
神木县贺家川村民:思想上痛快了。
神木县贺家川村民:我一直喜欢就一直保留下去,这样好。
解说:神木街头世界高端汽车品牌中的SUV车型随处可见,这几乎是所有因资源而致富的地方被人公认的一个特征。
25年前,一支来自西安的勘探队在陕西和内蒙交界的地方发现了中国最大的煤田——神府东胜煤田。
借助资源的魔力,神木开始从国家级贫困县向全国百强县迈进。2007年,神木在全国百强县,综合竞争力的排名是第92位,当神木因实行全民免费医疗声名鹊起的时候,这个排名成了神木的标签。
记者:您有没有想过这个问题,为什么我前91个他们都没有这么做,我就可以这么做?
郭宝成(神木县县委书记):我们当时也没有考虑人家怎么办,我们走我们自己路,让别人家都有路可走。
解说:郭宝成,陕西榆林人,今年55岁,在神木为官13年,从副书记到县长再到书记,正好赶上了神木经济高速发展的阶段。2008年,神木推行十大惠民工程,其中12年免费义务教育,对城乡孤残老人由政府供养等先行实施,而全民免费医疗则是惠民工程中明确提及的一项计划。
郭宝成(神木县县委书记):应该讲我们42万人民,三分之一富人,三分之一中间状态,三分之一相对贫困。前面这三分之一和后面这三分之一,他的收入差距天壤之别非常巨大。所以免费教育、免费医疗、免费供养孤寡老人,还有重度残疾人。这些东西都是利用我们政府财政的杠杆来调节收入分配。
记者:没钱能干这件事吗?
郭宝成:没钱不行,如果神木在十年前要提免费医疗,那是天方夜谭。那时候我们是国家贫困县,还在吃救济,还在拿着扶持资金在用,那么我们今天有了这个条件了。
记者:我还是想了解一下,您这个想法怎么形成的?
郭宝成:像我走过那些村庄,我发现所有贫困户或返贫户,无一例外是灾病户,比方说一个五口之家,他有两三万的存款,作为农民来说也算很圆和的一个家庭,结果有一个人得了大病,他可能需要二十万块钱能治好这个病,他把家里面的钱花完了,亲戚朋友再借几万块,钱花完了,病治不好,活过来了算你命大,活不了,我这个家也就无能为力。更为严重的问题是这一家人的生活信心已经彻底没有了,那么我们当时就是想着,要把老百姓住院这一块儿基本上全免掉。
记者:有这个财力吗?
郭宝成:当时估计这个财力,我们是能够保障的。
解说:2008年1月,神木县委发布当年的第一号文件,成立康复工作委员会。郭宝成担任委员会主任,成立这个机构的目的就是为了组织协调,实行全民免费医疗的调研和政策制定工作。神木药监局的局长张波被调任康复工作委员会办公室主任。
记者:您第一次听到在神木这个地界里面,实行这个全民免费医疗,您是一种什么感受?
张波(神木县康复工作委员会办公室主任):全民免费医疗,当时据我知道在全国没有地方搞过,只在国外有一些发达国家在搞。那么我们县提出要做这个事情,我当时心里面很高兴。
记者:您觉得脱离实际吗?
张波:我认为不脱离实际。
记者:凭着敏感还是说凭着现实?
张波:应该说是现实,因为这里我们神木县在近几年的经济发展有关系。
解说:康复办的工作从调研开始,首先需要确定的是两个基础数据,一是免费医疗覆盖的人口;二是实行免费医疗所需的医疗资源,据相关部门的人口统计减去外出人口,康复办认定在神木县内免费医疗的服务对象约为33万人。33万人需要匹配的医疗资源应该是多少呢?
康复办依照专业标准对神木县的12家综合医院进行了打分排名,确定前七位为免费医疗的定点医院。这7家医院所拥有的床位能够保障神木每千人拥有不到4张床位,这超过了陕西省的平均水平,值得注意的是,在神木的综合医院中,只有一家公立医院,其它的都是民营医院。
张波:医疗资源这块,我们当时应该有保障。
记者:为什么在神木县,民营医院会这么多呢?
张波:民营经济发展,它有一些企业可能在投资方向上,可能在选择上不同,那么我们现在这边的私营酒店、私营医院,还有一些私人办学校,这个方向都有。进入到这个卫生领域,我觉得他们应该有自己的想法。
记者:为什么只有一家公立医院?
张波:因为政府现在重点办一个医院就可以,其它就是民营医院来补充它,那么庞大的医院都让政府来办,这个可能不太现实。
记者:在神木境内最好的医院是民营的还是国营的?
张波:还是公立医院。
记者:还是公立医院。
张波:对。
解说:民营资本的进入催生充裕的医疗资源。这使得神木县不必为了建医院再投入。政府可以集中财力投入到提高医疗保障中。接下来,康复办要回答的问题最为关键,为33万人提供怎样的免费医疗?政府要为此拿出多少钱?
根据统计,神木县2007年的住院费用约8000至8500万元,康复办认为实行全民免费医疗后,在这个基础上将会增加大约7000万的费用。
最终康复办提出,神木要在2009年实行全民免费医疗,总的财政投入应该是1.5亿元。
记者:您在做调研的时候,摸家底的时候,心里有没有一种担心?如果我这个钱算出来的太多了,这个县里面财政能不能担当得起?
张波:这个我没有。
记者:这不是您要去想的东西?
张波:对,因为这个我应该是实事求是地把我所掌握的东西,调研出来的东西呈给领导来定夺,因为原来新农合和城镇职工基本医疗保险每年的支出才三四千万,突然给它提1.5个亿这个数字,别人说你数字这么大,我说我不管数字大小,我只是实事求是地把我调研出来的东西给县上汇报。
郭宝成:我在最开始设想的时候,可能设想的比这个钱还多一点。
记者:多少?
郭宝成:我当时预计到一亿八千万。我是当兵的人,我懂得预备队的重要性,1.5亿左右够了,但是考虑到情况的复杂,还要打一点预备在那放着,预备队真正高明的指挥员,预备队是用不上去的,如果把预备队都顶上去了,这仗就打残了。
解说:1.5亿被顺利地列入到神木县2009年的财政预算当中,但是1.5亿的投入到底能给百姓的医疗保障带来哪些提高,取决于政府对于这笔钱购买怎样的医疗服务,康复办拿着实施办法的初稿到基层单位、医疗机构、相关业务部门征求意见,神木县委常委会也进行了多次讨论,实际上这是一份购买清单,每一个细则的调整最终都和钱有关。在实施办法的初稿,有些报销项目是以前没有的。
张波:营养药品和血液制品,在过去是不报销的。
记者:您指的过去是什么?
张波:就是在我们免费医疗之前,新农合和城镇职工医疗保险它们都是不报销的。在这个方案制定的时候,我们当时想,就是说营养药品和血液制品这些东西,都可能是已经危及到人的生命了,一个普通的病人他不会去输血,那么免费医疗的目的是什么?就是为了把群众的病治好,如果说血液不报,他可能自己的费用就相对负担很重。
解说:最终,血液制品、营养药品的报销比例写进了实施办法当中。由于神木的全民免费医疗主要着眼于住院免费,如何兼顾门诊病人的需求,康复办给出的解决方案是给城乡居民每人设立一张门诊卡,每张卡附着50元,这个数字在讨论中被改变。
温建刚(神木县县委组织部部长):药价提高以后,这50块钱,门诊上看病和购药,它是有点太少。
张波:但是我们要算帐,就是说多50块钱或者多100块钱是什么概念,是几千万。
温建刚:我们把这个提高了就不住院的人,在门诊上就可以把这个小病解决了。
张波:实施方案写了这么一句话,实行全民医疗卡每人100块钱,这一下就3300万。
解说:初稿中康复办设计的报销起付线标准分别是乡医院200元、县医院400元、县外医院1000元,讨论中县外医院的起付线金额从1000元提高到了3000元。
郭宝成:应该说最后大家同意了我的意见,我们建好了非常好的医院,同时我们县医院跟四军大 301(医院),还有一些其它的高档医院都有合作交流的协议。如果老百姓有大病,我们可以直接请专家,坐飞机过来给他做手术。
记者:这个需要花钱呢?
郭宝成:这个花钱是公家出,不要老百姓出,老百姓到北京他住院,有了大病一个月都住不进去医院,在那儿排队排都排不下,请专家的费用我们不要患者来掏。
记者:您这个出发点是?
郭宝成:一方面为我们的农民、市民省钱,二方面为我们财政省钱。
解说:但是这个调整一旦确定,可能损害的是干部职工的利益,因为过去干部职工的转院起付线是500元。
张波:当时有一些声音,但是这个声音很小,因为我们给他做了解释,你是干部,你是挣钱的,农民是没有的,你去和农民还要攀一个高低,他们这么弱势群体,我们让这个政策让大家来共享,你还觉得不高兴吗?
郭宝成:后来我说是我们,既然农民市民看病,跟我们干部拉平了,门槛也要一样,不能把人都分成三六九等,人家农民就不是公民啦,农民是我们的衣食父母呀,农民、市民是衣食父母,对吧?相对来讲,干部的收入总要高一点,你们愿意到外面看病,那你先掏这3000块钱的门槛费再说吧。