小儿紫癜临证四法

马荫笃 河南中医学院第一附院

紫癜亦称紫斑,是小儿常见出血性疾病。近代医学将紫癜分为过敏性紫癜、感染性血管性紫癜、特发性血小板减少性紫癜与血栓性血小板减少性紫癜等多种。中医将紫癜称为"葡萄疫"、"肌衄"、"斑毒",归属于血证范畴。亦分为气虚型、血虚型、血热妄行、热毒内炽等证型。现将笔者多年治疗此病临症经验介绍于后,以求同道斧正。

1.气虚型宜健脾益气

特发性血小板减少性紫癜属气虚型者,主症是紫癜反复发作,数月或数年不隐退,瘀血斑点颜色淡暗,不凸出皮肤,无痛痒感,全身会散在发生,以臀部、下肢较密,压之不褪色,患儿面色萎黄失润,身困乏力,不喜玩耍,或伴有头晕,自汗,心悸,纳呆厌食,腹痛喜按,口唇淡红,脉象细缓无力。此系禀赋不足,病久心脾气虚,心虚则不能生血,脾虚则不能统血,血失所附,故不循经流行,而外溢于脉外则发紫癜。当以归脾汤化裁。药用:生黄芪15g,党参、炒白术、旱莲草、当归、赤药各10g,熟地(砂仁拌)、归血草(河南产地)、甘草各6g。水煎服。

若鼻衄加藕节10g,白茅根15g,熟地改生地;尿血加阿胶6g,桑白皮10g;便血加槐米10g,黄芩炭6g;关节酸痛加松节10g;尿中有蛋白兼下肢浮肿加鹿衔草10g,生山药15g。

特发性血小板减少性紫癜多属虚证,但有气虚、血虚之不同。本法是以治疗气虚为主兼顾养血。由于气虚故紫癜一般无痛痒感,色较淡不凸突皮肤,故用参芪术草"四君"之义以补气健脾为主,气为血之帅,气旺则血盈;归芍熟地乃"四物"之义,去川芎者恐其燥也;熟地腻胃经砂仁拌后则补而不腻;旱莲草、归血草均为养血止血之妙品,且能滋养肝肾,使肝舒而肾强。脾健统血力强则紫癜自退。

2.气血双亏宜益气养血

紫癜久病不愈,反复发作,血小板在30×109/L以下,全身散在性瘀点、瘀斑、瘀色淡紫,下肢较多,无痒痛感,常伴有鼻衄,齿衄,自汗或盗汗,面色苍黄,午后潮热,身体倦怠,口唇淡红,舌质淡胖大,脉象沉细无力或呈芤脉。此系气血双亏,血流不畅,瘀滞于脉络,故斑点色多淡紫,自汗,盗汗。以补气养血汤化裁(关幼波方《中医原著选读》)。药用:生黄芪、蒸何首乌、生白芍、川续断各12g,当归身、黄精、生地、蒸萸肉、龙眼肉各10g,丹参6g。水煎服。

若身潮热,加银柴胡、丹皮各6g;自汗加麦冬6g,浮小麦10g,大枣3枚,盗汗加橹豆衣、生牡蛎各10g;瘀斑成片加旱莲草10g,鲜荷叶1张,大枣5枚。

凡久病之后气血不足,失于调理,则血气不复而成血亏之候。方中黄芪、当归补气养血为主;血属阴,阴虚则火旺,故用白芍、首乌、生地滋阴熄火;心生血,龙眼肉、萸肉能养心而生血;丹参活血而不使血流瘀滞;黄精、续断滋补肝肾之阴,真阴足则心血充,气血充盈,运行无阻,血归经内则斑自消失。

3.血热瘀阻宜凉血化瘀

紫癜大小不等,斑色鲜红或暗红,突出皮肤,微有痛感,伴有发热、心烦、口渴喜冷饮,大便干燥,小便黄涩不利,鼻衄、齿衄,或腹痛柜按,关节肿疼,舌质红或有紫青瘀血斑,脉涩弦或滑数。此系血热内炽,迫血妄行,瘀阻络脉,血液外溢之故。以清热凉血汤(秦伯未方《谦斋医学讲稿》)化裁。药用:金银花、生地、山茶花各15g,赤芍、红花、黄芩、连翘、白茅根各10g,仙鹤草、丹皮、白鲜皮各6g。水煎服。

若鼻衄、齿衄血者,加黑栀子、桃仁、茜草根各10g;腹痛将赤芍改为白芍,加甘草6g;关节肿痛加松节10g,川牛膝6g。

《小儿卫生总微论方·血溢论》云:"小儿诸溢血者,由热乘于血气也,血浮热则流溢,随气而上,从鼻出者为鼻衄,从口出者为吐血,少则为唾血,若流溢渗入大肠者,则为便血,渗出入小肠而下者为溺血,又有血从耳目牙缝诸窍等出血者,是血随经络虚处者溢,自皮孔中出也。"临床观察过敏性紫癜多属实热。初期与外感风热之邪、内蕴热毒有关,若失治、误治往往造成血瘀不畅。方中银花、黄芩、连翘清热解毒为主;生地、丹皮、白茅根、仙鹤草凉血养血;赤芍、山茶花活血化瘀;妙在白鲜皮清热解毒,除湿祛风,善消风热邪毒引起的斑疹痒痛之疾,确有良效。

4.热毒型宜清血解毒

过敏性紫癜斑点呈对称分布,常分批出现,可同时见到新旧不一的出血斑,紫癜略高起于皮肤,可相互融合,有痒痛感,色多紫暗,消退时遗有褐斑,紫癜可同时伴有血管神经性水肿。同时有关节呈游走性疼痛,红肿,腹痛,腹泻,呕吐,便血,严重时引起肾损害。若病变累及脑组织会出现头痛、癫痫;累及呼吸道会出现咯血、胸膜炎等症。舌绛无苔或舌红苔黄腻,脉象细数或滑数。此系热毒壅盛,迫血妄行,灼伤脉络,血液外渗之征。以玉女煎与五味消毒饮化裁。药用:生石膏、生地、金银花各15g,知母、川牛膝、蒲公英、地丁、黄芩、连翘各10g,白鲜皮、地肤子、当归、甘草各6g。水煎服。

若瘀斑成片加旱莲草10g,鲜荷叶1张;鼻衄加藕节10g,白茅根15g;腹泻加茯苓10g;便血加黄连6g;血尿、蛋白尿加金钱草10g,桑白皮6g;咯血、胸痛去地肤子加鱼腥草、仙鹤草各10g;头痛加钩藤6g,蝉衣10g。

《外科正宗》云:"葡萄疫,其患多生小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄。"多因阳明胃经邪热所化。方中石膏清胃火为君;银花、公英、地丁、黄芩、连翘、甘草清热解毒为主;生地、知母滋阴养血;当归、牛膝活血化瘀为佐;地肤子、白鲜皮能外散皮肤之风,内清温热而解毒为使。诸药共奏清血解毒之功。

此外,笔者治疗紫癜创制出一奇方,暂命名为"荷枣生血饮"对治疗血小板减少性紫癜与过敏性紫癜均有良好效果,尤其是对增升血小板十分显著。此方由鲜荷叶1张(洗净切碎,干者也可),大枣(每1岁3枚,如10岁为30枚)共煮至枣熟,将荷叶除去,分3次饮汤食枣,少加白糖为引。连服1周为1疗程,轻症1个疗程即可治愈。重症2～3个疗程即可收功。真妙方也。