辨《金匮》“黑疸”

黑疸一词,出自《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》。如“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁, 其脉浮弱, 虽黑微黄,故知之”;“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”。尽管仲景在上述两条原文中,以酒疸、女劳疸为例,指出凡黄疸失治、误治,日久不愈,皆有可能演变为黑疸,却并未就其病机、辨证要点、治疗方法详加论述,因而有必要进行探讨。
1• 病名含义
《说文解字》云:“疸,黄病也”,也就是说,凡以发黄为临床特征的病证皆属于广义的疸病。《素问•平人气象论》“溺黄赤安卧者,黄疸… …目黄者,曰黄疸”;《灵枢•论疾诊尺》篇云:“寒热,身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”,指出凡以目黄、身黄、小便黄为主证者,即为黄疸,亦可称疸病,如《金匮》在论及黄疸病的预后时指出:“疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治”。仲景在《金匮要略》中依据黄疸的成因将其分为谷疸、酒疸、女劳疸三种基本类型,而黑疸属黄疸的变证,各种黄疸日久不愈,黄毒深入血分,血液瘀积败浊,其色外越肌肤面目,即可致黑疸,故《诸病源候论•卷十二•黑疸候》指出:“是夫黄疸、酒疸、女劳疸,久久多变为黑疸”[1]。由此可见,黑疸乃因疸病患者,肌肤黄中带黑,甚则面色黝黑而得名,多出现在黄疸病的后期,是气血郁滞衰败之象,故有“若成黑疸者,多死”之说[2]。临床可见于慢性乙型肝炎、肝硬化、胆汁郁积性黄疸、原发性胆汁性肝硬化、血色病等。
2.病因病机
黑疸虽由谷疸、酒疸、女劳疸等失治、误治而成,然究其病机,则不外以下数端。
2•1 中焦虚寒
寒湿谷疸日久,湿邪困阻脾阳,血脉瘀阻,或脾病及肾,土虚水泛,发为黑疸。如黄元御云“酒瘅下之,败其脾阳,久而寒水侮土,变为黑疸”[3];程钟龄则指出“久病及老年人,脾胃亏损,面目发黄,其色黑暗不明”[4]。若脾阳虚衰,上焦阳气亦虚,不能统领阴血,气耗血积,败腐瘀浊,色越肌面,亦为黑疸。
2•2 瘀血阻络
气血是人体不可或缺的营养物质,主要源于脾胃所化生的水谷精微,亦可由精髓所化生,气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。气血充足,上荣于面,则面色红润光泽;气血虚馁,无以上荣,则面色痿黄不泽;若血行不畅而留滞,或污秽之血积于脉中,上蓄颜面,则“其面黑如漆柴”。张石顽亦认为,黑疸多肾伤挟瘀,结聚不散所致。面青目黑,是举面目以该周身;大便黑,为瘀血之色;皮肤爪之不仁,为败血痹阻于肤之征。
2•3 肝肾亏虚
肝藏血,肾藏精,精血皆由水谷之精微化生和充养,且能相互滋生,故曰同源而互化。正如《张氏医通•卷五•诸血门》所云:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”。肝主疏泄,肾主封藏,二者既相互为用,又相互制约,维持和调节精血的互化和藏泻。肝血肾精,休戚相关。凡黄疸病人日久不愈,或误治损伤肝肾精血,青黑之色外现,则发为黑疸。基于此,朱丹溪强调:黄疸“不可过用凉剂强通小便,恐肾水枯竭,久而面黑黄色” [5] 。沈金鳌亦云:“酒胆始亦本黄,或因误下,则阳明病邪从支别入少阴,故积渐而肾伤。肾伤故亦从肾色而变为黑疸也。惟其然肝肾同源,故肝亦病而目青,肾气上乘而面黑,且肾邪乘土,故大便俱黑。土伤则痹,故皮肤不仁”[ 6]。
2.4 湿热酒毒
酒乃体湿性热之品,酒入于胃,味厚归血;酒味熏灼,扰乱心神,多饮则醉成死血。血分瘀热,则憔悴黑瘦,发为黑疸。故程钟龄强调指出“黄疸证中,惟黑疸最剧。良由酒后不禁,酒湿流入髓脏所致土败水崩之兆。始病形神未槁者,尚有湿热可攻,为去疸之向导。若病久肌肉消烁,此真元告匮,不能回荣于竭泽也”[7]。明•马兆圣则在《医林正印•卷三•黄疸》中阐明:“大抵疸之一证,总为脾受湿热,郁而不行。若医者治之失宜,病者不遵禁忌,延之日久,必致腹胀发渴,形如烟熏,鼻出冷气,渐变黑疸”。
3•辨证要点
从仲景论黑疸的有关条文可以看出,黑疸主要是根据症状、体征命名的,其辨证要点为目青面黑、肌肤虽黑微黄,临床上常见于慢性肝病患者。肝藏血开窍于目,五脏六腑之精气皆上注于目而为之精,酒瘅、女劳瘅日久,湿热浊邪郁结血分,血行不畅,瘀热循肝经上熏,经气血不能上注于目,清窍及头面失养,则可见目青面黑;因其病可由谷瘅、酒瘅、女劳瘅演变而来,故其面虽黑,却是黑中带黄;如肝硬化病人面色多黝黑、污秽而无光泽,这可能与慢性肝病继发肾上腺皮质功能减退,肝脏不能及时代谢谢垂体前叶所分泌的黑色素细胞刺激素有关。此时病人眼周围、手掌纹理和皮肤皱折等处均可有明显的色素沉着,故近代名医陆渊雷曾在《金匮要略今释》中指出:黑疸即肾上腺皮质机能减退证。病至黑疸,肝肾虚衰,精血不足,心脾失养,胃失濡润,则心中如啖蒜齑状;在肝硬化病人失代偿期,由于胃肠道瘀血水肿,一方面,引起消化吸收功能障碍,导致食欲不振,甚则厌食,进食后上腹饱胀不适,恶心、呕吐等;另一方面,则引起胃黏膜急性糜烂,以致胃中灼热嘈杂,甚则疼痛。因瘀血阻络,脉道不通,溢出脉外直趋大肠,则见大便正黑,临床可见于肝硬化病人因门脉高压性胃炎伴糜烂、消化性溃疡,以及腹水病人因腹压增高所致的返流性食管炎,所引起上消化道出血,但由于其出血多较为缓和,故表现为黑便。肌肤爪之不仁一症,诸家或云血虚不能外荣,或云荣伤邪陷,或云瘀血阻络,或云血变而瘀之征,魏念庭则明确指出:“湿热……流于营分,散于皮肤,故爪之不仁。不仁,不知痛痒也”[8]。
4、治疗原则
黑疸,乃由各种黄疸日久不愈,肝肾亏虚,血脉瘀阻而成。其病机特征为肝肾亏虚为本,瘀血内停为标。其治疗原则当为补益肝肾,活血祛瘀。并根据病程之长短、邪正之盛衰、是否兼痰兼湿,明辨其标本缓急,急则治标,缓则治本。尤其应处理好补益肝肾与活血祛瘀、除湿化痰的关系。可随证选用当归芍药散、桂枝茯苓丸、大黄ZHE虫丸、硝石矾石散等加味,使瘀血去、痰湿开,气血畅行,肌肤得以充养,黑色自退。如《张氏医通•卷九•黄疸》以硝石矾石散加桂枝茯苓丸治疗肾伤挟瘀,结积不散而致的黑疸,恐“迟则难为力矣”。
5、黑疸与女劳疸的关系
黑疸、女劳疸,虽然皆可表现为肌肤色黑,但二者在病因病机、主证、治法等方面并不相同。
以病因病机论,黑疸系各种黄疸日久不愈,或失治误治,湿热或湿浊毒邪蕴郁血分,血败致浊色外越肌肤、面目而成;女劳疸则由肾气虚衰,或久病及肾,肾之本色外现所致。
在临床表现方面,黑疸之黑,出现于疸病的后期,表现为黄中带黑,黑而污秽不泽,如喻昌所云:“乃营血腐败之色,营者,水谷之精气,为湿热所瘀而不行,其光华之色,转为晦黯”;而女劳疸之黑,“乃脾中之浊气,下趋入肾,水土互显之色,但于黄中见黑滞耳”[9],因其黑为肾气所发,系相火从水中上炎,而合于心君之火,其势燎原,烟焰之色,先透于额,故见额上黑。多表现为灰黑色,轻者额上黑,重则面目、全身皆黑而无光泽;此病成于房劳伤肾,或久病及肾,相火挟下焦湿邪上干于胃,脾湿肾热互蒸,故证见手足中热而肌肤黄黑,尤以额上黑为主,故陈无择指出:“夫交接输泻,必动三焦。上焦属心,中焦属脾,下焦属肾,动则热,热则欲火炽。因入水中,中焦热郁,故能发黄,下焦气盛,故额黑。上焦走血随瘀热行,大便溏黑”[10]。
在治疗上,女劳疸当以补肾为主,佐以活血利湿去痰,偏于肾阴虚者,方用六味地黄丸加味;偏于肾阳虚者,则以肾气丸加味治之。黑疸治宜活血祛瘀为主,佐以养血祛湿。