宁波新医保政策5月1日实施 参保人员待遇提高

宁波市区职工医保新政策5月1日实行 本报选取9个关键词为你详细解读

参保者全年个人自负部分降千元

今年2月1日,宁波市政府印发了《关于完善市区城镇职工医疗保险制度有关问题的通知》。根据该通知精神,宁波市劳动和社会保障局近日出台了具体的实施细则。细则主要有13项内容,将于5月1日起实施。

农业户籍人员也能参加城镇职工医保;历年账户余额可用来镶牙洗牙、每次药店购医保非处方药最高限额上调20元……总的来说,随着这些新政策的实施,市区职工医保覆盖面将进一步扩大,参保人员所能享受到的医保待遇水平将进一步提高,特别是患大病重病的参保人员的个人负担将进一步减轻。本报今天特地选取了9个市民关注的关键词,并用目前政策和调整后政策的对比、举例、提醒等方式为市民详解新政。记者 王颖

关键词1 对象

农业户籍人员也能参加

目前政策:参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员,身份限定为市内非农户籍人员。

调整后政策:这次调整,扩大了职工医保参保对象范围。从2010年5月起,男未满60周岁、女未满50周岁的宁波本市农业户籍人员在城镇自谋职业期间,已参加城镇职工基本养老保险(或低标准养老保险)的,可参加市区城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险。

办理方法:符合条件的上述人员想要参保的话,可以携带本人身份证及一张一寸免冠近期照片,至养老保险关系所在地的医保经办机构办理参保手续。

关键词2 时限

延长个体参保人员

医保中断后补缴的时限

A:补缴时限

目前政策:个体工商户、失业人员和灵活就业人员中断医疗保险关系的,中断未超过3个月的可申请补缴,补缴后次月起恢复享受医保待遇;中断超过3个月的,重新参保后设置6个月的待遇享受等待期,即连续缴费满6个月后方可享受医保待遇。

调整后政策:上述人员在2010年5月1日后办理恢复参保手续时,中止医疗保险关系未超过6个月的,可同时按正常缴费标准办理一次性足额补缴的手续,自补缴次月起恢复享受医疗保险待遇;中止医疗保险关系超过6个月,或中止未超过6个月但不愿补缴的,设置6个月的待遇享受等待期。

举例:个体工商户王先生,2010年6月因银行存款不足,中断了职工医保缴费,即中断了医疗保险关系。按原政策,王先生如果在8月前办理恢复参保手续,同时可办理医保补缴手续,自补缴的次月起恢复医疗保险待遇,如果在9月后办理恢复参保手续的,则不能办理医保补缴,并且需连续缴费满6个月后方可享受医保待遇。

新政策实施后,可以补缴的时间延长到了6个月,即王先生如果在11月前办理恢复参保手续的,同时可办理医保补缴手续,自补缴的次月起恢复医疗保险待遇。

B:零星报销时限

目前政策:参保人员转外地就医、急诊医疗费的零星报销应在医疗机构结算票据出具的3个月内申请,异地定点就医零星报销应在医疗机构结算票据出具的6个月内申请。

调整后政策:2010年5月1日起,参保人员转外地就医、急诊等其他情形的,应在医疗机构出具结算票据的6个月内办理零星报销;参保人员异地定点就医发生的医疗费用,应在医疗机构出具结算票据的12个月内办理零星报销。

关键词3 特殊病种

提高在职职工

特殊病种治疗待遇

目前政策:特殊病种治疗项目的医疗费,在职职工个人承担15%,统筹基金支付85%。

调整后政策:将在职职工特殊病种治疗项目医疗费的基金支付比例由85%提高到90%,2010年5月1日开始,特殊病种治疗项目医疗费按此政策结算。

举例:职工张先生因患恶性肿瘤需要进行化疗,办理了特殊病种治疗核准手续,一年的化疗医疗费2万元,个人承担部分为3000元。政策调整后,其个人承担部分为2000元,减少了1000元。

关键词4 综合减负

降低职工医疗保险综合减负补助门槛

目前政策:年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中个人自负和个人承担部分累计在4000元以上部分纳入医保综合减负补助范围,其中4000元以上至2万元以下部分补助80%,2万元以上补助90%,符合条件的参保人员需在次年度8月份后向街道(乡镇)社保站提出补助申请。

调整后政策:2009年5月1日至2010年4月30日(以后年度依次顺延)这一医保年度内结算的门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中,个人自负和个人承担部分累计在3000元以上即可享受综合减负补助,3000元以上至2万元以下部分补助80%,2万元以上仍补助90%。

而且,补助方式也更加方便了。今后,符合条件的参保人员不再需要提出申请。补助资金由市医保中心在次年度7月1日后直接计入参保人员的基本医疗保险历年个人账户,可通过市内工商银行网点办理一次性提取手续。

举例:退休人员郑大妈患了一场大病,2009年5月1日至2010年4月30日这个医保年度内,她的门诊、住院医疗费加起来达到了12万元,其中个人自负和承担的金额为2.2万元,符合职工医疗保险综合减负补助条件,可补助1.54万元,市医保中心在2010年7月1日前将1.54万元补助资金打入了她的个人历年账户中,那么王大妈可以选择将这笔资金留在个人历年账户中,继续就医时可按规定用于抵扣个人现金支付部分,也可以通过市内工商银行网点办理结转提取手续。

关键词5 乙类药品

降低部分乙类药品个人自负比例

解读:2010年5月1日起使用α-干扰素注射剂、胸腺肽注射剂、重组人生长激素这三类进口产品发生的医疗费个人自负比例由30%下降为20%;使用腹膜透析液取消个人自负比例;使用乙类医用材料个人自负比例原为5%的下降为3%、原为20%的下降为15%、原为30%的下降为25%,例如,使用骨盆内固定材料,国产产品个人自负比例由5%下降为3%,进口产品个人自负比例由30%下降为25%。需要注意的是,2010年5月1日前发生的医疗费仍按原政策规定执行。

关键词6 个人账户

扩大职工基本医疗保险个人账户支付范围

A:购买非处方药限额

新政策调整了参保人员在定点零售药店使用个人账户直接购买医保非处方药的限额规定。2010年5月1日后,参保人员在定点零售药店用个人账户直接购买医保非处方药时,每次购买的限额从80元提高为100元(单品种最小包装除外)。

B:历年个人账户支付范围扩大

目前政策:参保人员可用个人账户历年结余资金支付医疗费中的个人先自负部分、个人自负部分、个人承担部分。

调整后政策:在上述支付范围基础上,2010年5月1日起个人账户历年结余资金还可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品,如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费等超医保支付标准部分,医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种,具体目录请在5月1日后详见宁波市劳动保障网。

C:部分人群个人账户管理办法调整

2010年5月起,宁波试行部分人群门诊医疗费个人账户包干办法。

通俗地说,按规定办理长期异地居住定点就医手续的参保人员,在2010年5月至2011年4月(以后年度依次顺延)这一医保年度内门诊未发生医疗费,或发生数低于年度个人账户划入总额且未申请门诊医疗费零星报销的,年度结束后将实际划入的个人账户金额结转给参保人员。

适用人群:办理长期异地居住定点就医的参保人员有两类对象,一是退休人员长期异地居住(安置),二是在职职工长期驻外地工作或学习。部分人群门诊医疗费个人账户包干办法适用于在宁波市外(不含上海、杭州)长期异地居住的上述两类人员。

提醒:目前,宁波市医保中心已对长期居住上海、杭州及宁波市各县(市)的参保人员实行异地医疗费委托结报办法。因此,这部分参保人员不适用个人账户包干办法。

关键词7 转外就医

扩大转外地就医的

医疗机构范围

目前政策:按规定办理转外地就医核准手续后,转往的医疗机构原则限上海、杭州指定的部分三级医疗机构,个人先自负比例为10%。

调整后政策:2010年5月1日起,参保人员可转往外地就医的医院范围扩大至市区统筹范围外所有当地医保定点医疗机构,转往上海、杭州两地指定的医保定点医疗机构(不包括其下属分院及联合病房)的,个人先自负比例仍为10%;转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的,个人先自负比例分别为三级医疗机构15%,二级、一级及其他医疗机构20%。参保人员办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明。

办理方法:参保人员申请转外地就医时,应由市区指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见,填写《转院证明》。参保人员可持《转院证明》和《医保证历本》委托该定点医疗机构通过医保网上平台办理核准手续,也可持上述材料直接到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。

关键词8

异地定点就医

扩大异地居住

就医定点范围

目前政策:在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住(安置),办理长期异地居住定点就医手续的,在居住地确定1～2家当地医保定点医疗机构作为本人异地就医的定点医院。

调整后政策:上述参保人员自2010年5月1日起,可在居住地的医保定点医疗机构范围内自行选择就医,不再受1～2家医院的限制。办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明。2010年5月1日前上述人员异地定点就医范围仍按原政策规定执行。

关键词9 有效期

家庭病床核准

有效期等延长

A:家庭病床核准有效期

目前政策:参保人员因治疗需要设立家庭病床的,家庭病床每核准一次有效期为3个月。

调整后政策:2010年5月1日起,参保人员申请办理家庭病床核准的,核准一次的有效期延长为6个月。

提醒:此前已办理家庭病床核准至4月30日仍在有效期内的,有效期自动延长到6个月。

B:特殊情况代配药有效期

目前政策:参保人员患慢性疾病且行动不便的,可向参保关系所在地医保经办机构申请办理特殊情况代配药凭证手续,每办理一次有效期为3个月。

调整后政策:自2010年5月起特殊情况代配药凭证有效期延长为6个月,此前已办理代配药手续至4月30日仍在有效期内的,有效期自动延长到6个月。

●备注

1、文章中所指的市区,指海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区、鄞州区、大榭开发区、宁波国家高新区、宁波保税区、东钱湖旅游度假区。