论慢性肾衰关乎少阳病变

于俊生

慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)系正虚邪实之证,正虚为本,邪实为标。正虚方面,多数医家认为根据疾病不同阶段与表现,可呈现不同表现形式,以文献中出现的频率由高至低排列如下:脾肾气(阳)虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、气血两虚、阴阳气血俱虚、阴竭阳脱。邪实方面,多集中在对湿浊(浊毒)、瘀血和水气的认识[1]。近些年来,我们通过研讨有关文献,并从长期的临床实践中体会到,少阳不和、三焦不利在慢性肾衰发病中的重要作用也应该受到重视。现就此探讨如下。

一、少阳的概念及功能
何谓少阳?《内经》称少阳为一阳,主春,易动,生机旺盛。人又称少阳为少火,就是因为少阳的基本功能主生发活动,有“少火生气”的作用。少阳经界则统属手少阳三焦和足少阳胆两大经系。因此,少阳的功能主要体现在三焦与胆。
1、三焦:上连心肺胸膈,下达肾、膀胱及大、小肠,居“脏腑之外,躯体(躯壳)之内,包罗诸脏,一腔之大府也”(张景岳《类经》)。三焦的生理功能主要是运行元气、水谷和水液。
1.1通行元气。三焦是元气升降出入的道路,人体气化活动的场所,主持气机通畅。《难经•三十一难》说:“三焦者,……气之所终始也。” 《难经•六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”《中脏经•论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中指出:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏六腑,营卫经络,内外左右上下之气也。三焦通则内外上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此者也……三焦之气和则内外和,逆则内外逆。”因为三焦通行元气于全身,是人体之气升降出入的道路,亦是气化的场所,故认为三焦有主持诸气,总司全身气机和气化的功能。
1.2 运行水谷。《难经•三十六难》明确提出三焦的运行水谷作用。说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内。”水谷在人体运行道路,包括饮食物的消化、精微物质的吸收、糟粕的排泄全部过程。
1.3 决渎水道。《素问•灵兰秘典论》说:“三焦着,决渎之官,水道出焉。”陈修园在《医学三字经》称三焦“能通调水道”。说明三焦是人体管理水液的器官,有疏通水道,运行水液的作用。水液代谢谢虽由肺、脾、肾、膀胱等脏腑共同协作而完成,但人体水液的升降出入,周身环流,则必须以三焦为通道才能实现。因此,三焦水道的通利与否,不仅影响到水液运行的迟速,而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。
2、胆:胆居中焦,内藏精汁,与肝相连,相互为用,共主疏泄,其内又寓相火,调畅气机。疏泄正常,则少火游行于上下,以成其长养之用;阳气宣达于内外,以发挥温煦之功。而且助脾胃之运化,调情志之畅达。胆经上至布胸中,下走胁肋,胸胁之部不上不下,不前不后,外连皮腠,内接脏腑,是阳气升降出入的枢纽,所以少阳为枢。

二、少阳不利与慢性肾衰
少阳不利主要反映三焦和胆的病机变化。依据《内经》、《难经》所述三焦的概念,三焦的病机可分为两方面:一是三焦为腑的功能是主司运行水液和通行元气,故其病机与其行气,通水功能的障碍直接有关;二是以三焦分部归属脏腑,故其病机多与其所属脏腑的功能失调密切有关。
运行水液和通行元气为三焦的主要功能,故其病机变化当以水不得通而为肿、气不得行而为胀为主。虽然其他脏腑病变亦出现胀满、水肿,但三焦病变则以此为主症。且其他脏腑病变时又可影响三焦的通利而加剧上述诸症。《灵枢•邪气脏腑病形》指出:“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水,留即为胀。”《灵枢•五隆津液别》说:“三焦不写,津液不化……留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”《诸病源候论•三焦病候》又记载了三焦之气有余与不足的病机病候:“三焦气盛为有余,则气胀满于皮肤内,轻轻然不牢,或小便涩,或大便难,是为三焦之实也,则宜下之。三焦之气不足,则寒气客之,病遗尿,或泄利,或腹满,或食不消,是三焦之气虚也,则宜补之。”三焦之气有余而见胀满、二便不利,乃与其气行受阻有关;三焦之气不足而见遗尿、泄利、腹满诸症,盖由其气行无力所致。
三焦失于通利而致气机升降失司和水液运行障碍的病机对全面认识和把握慢性肾衰的因机证治具有重要指导意义。慢性肾衰在古代中医文献中,根据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现,病情演变经过和预后,常将其归属于“癃闭”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”等范畴。对于癃闭与三焦的病机关系,《灵枢•本输》篇说:“三焦者,……实则癃闭。”关格是小便不通与呕吐并见的中医病名,《伤寒论•平脉法》说:“关则不得小便,格则吐逆”。《证治汇补》说:“既关且格,必小便不通,旦夕之间,徒增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危侯”。这些描述与慢性肾衰晚期出现的尿闭、呕吐症状相似。究其病机,与“浊邪壅塞三焦,正气不得升降”密切相关。
三焦所属脏腑的病机可概括为以下几个方面:一是肺、脾、肾、胃、肠、膀胱等脏腑功能失调,导致津液代谢谢紊乱而出现水液潴留,见水肿、尿少、腹胀满等症。二是三焦运行元气功能减弱,导致某些部位的气虚。如上焦 (心、肺)气虚,则心悸、短气、懒言、语声低微;中焦 (脾、胃)气虚,则食欲不振、腹胀便溏、四肢无力;下焦(肾、膀胱)气虚,则小便量多、遗尿、尿失禁。三是三焦所属脏腑的功能失调而致气机不利。如上焦功能失常,影响精气宣发输布,气机怫郁,可见发热等;中焦功能失常,影响饮食消化吸收,可见腹痛、肠鸣、腹泻或便秘等;下焦功能失常,影响津液下渗,则小便排出异常。总之,三焦病机与有关脏腑病机密切联系。正确理解这种联系,对认识慢性肾衰与少阳不利的病机关系亦有裨益。

三、慢性肾衰治用“和解少阳”
“和解少阳”属和法的范畴。慢性肾功能衰竭,由于病程迁延,脏腑功能紊乱或减退,机体阴阳气血耗伤并失衡,虚实夹杂,故“治主当缓”(《证治准绳•关格》),施方选药务须遵循调和为主,以平为期的原则,不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴,寒凉遏阳,滋腻湿滞。和法体现了“整体平衡化”的治疗原则。清《辨证录》对于“关格”的治疗已经指出:“此症原可用吐法,一吐而少阴之气升腾可愈,其次则用和解之法,和其半表半里之间而胆木之郁结自通,二法比较,和胜于吐,吐必伤五脏之气,而和则无损五脏之气也。”将中医和解之法用于关格之治,实为精当之举。临床体会,辨证巧施和解三法,即和解少阳,燮理升降,和络渗湿,缓慢地调整机体的阴阳失调、升降失常、气血失和证,不仅可避免大补大攻致矫枉过正现象,还可更好地稳定肾功能,保护残存肾单位之肾元的气化功能,延缓肾衰竭的病理进程,提高患者的生活质量[2]。
少阳统属胆和三焦,《辨证录》提出“关格”用“和解之法,和其半表半里之间而胆木之郁结自通”,似与三焦无涉。自张仲景建立《伤寒论》六经辨证,首创和解少阳第一主方——小柴胡汤以来,后世不少医家对少阳病证病机的认识多拘泥于“半表半里”、胆系之病理变化,对小柴胡汤及其化裁方的运用规律也多以“少阳半表半里、寒热虚实夹杂”或“肝胆脾胃不和”等主治病机来驾驭之,因而难以真正把握少阳病证的病机真谛。清代柯琴、唐容川等名家,在阐发仲景六经乃为百病立法、界定仲景六经乃经界地域之义的同时,已提出了少阳证治关乎三焦之腑,柴胡之剂贵在转运机枢等独具匠心的观点。近有学者从三焦理论认识柴胡类证的证治规律,提出小柴胡汤所以取柴、芩、夏、参等不同性味之品合于一方,能得寒热并用,攻补兼施,升降宣通之义,也无不与三焦气机水火交织纷纭的发病机制密切相关[3]。少阳枢机不利是慢性肾衰的主要病机之一,具体反映了胆和三焦系的病理变化,而小柴胡汤不但能和解少阳,更有疏肝和脾,推动气机、协调升降、调谐气血,调和营卫、扶正祛邪等多方面的作用,可达平衡阴阳、安和五脏之目的,故慢性肾衰治从和解少阳首选小柴胡汤。临床实践,陈以平治疗慢性肾衰三焦气机失常型:症见面色萎黄,恶心呕吐,口苦咽干,腰酸乏力,夜尿多,苔薄白,脉细。治以疏利三焦,斡旋中运,取小柴胡汤加减[4]。杜雨茂老中医以小柴胡汤合五苓散加减组成“厥少浊毒两解饮”,调畅厥阴少阳气机,兼利湿泄浊,以治慢性肾衰[5]。周静媛等认为,以和解法为主治疗慢性肾功能不全的作用机制,可能与提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性有关。动物实验结果表明,和解方能明显提高大白鼠SOD的活性,治疗前后比较差异显著 (P<0.05 ,和解法由于提高了SOD的活性,能增强清除氧自由基的能力,从而达到延缓肾功能恶化进程的作用[6]。

总之,少阳包括手、足少阳两大经系,少阳主枢,调畅气机,决渎水道。慢性肾衰,关乎少阳病变,少阳枢机不利,三焦气化功能障碍,治宜和解少阳,转运枢机,取小柴胡汤加减。若脾气虚,合四君子汤;肾阴虚,合六味地黄汤;浮肿、小便不利,合五苓散;浊毒偏盛,加大黄、土茯苓、六月雪等。通过这种治疗方法,一则可使慢性肾衰长期处于稳定阶段,并可能使肾功能得到改善;二则由于调畅了少阳枢机,使得浊毒泛发五脏的病理进程减慢,延长了患者的寿命。