尿闭误治案析

程某某,男,55岁,已婚,干部。1984年7月8日初诊。

患者于7月4日,门诊以“发热、头身疼痛待查”收入住院。2日后,上症均减,又见面颈潮红,如酒醉状,呕吐,尿闭,咽部及球结膜充血。尿常规:尿蛋白++++,尿中红血球、白血球、上皮细胞少许。血压:50/30mmHg。西医诊断为“流行性出血热休克期与少尿期重叠”。迅速补液、抗休克及利尿之后,血压升至126/84mmHg,但尿闭不开,遂邀余诊。患者食已即吐,吐出者为饮食物或苦水,腹痛拒按,大便微结,面目微肿,苔黄厚,脉滑数。此乃胃中湿热也,应清热除湿。药用大黄9g,甘草3g,白茅根60g,车前草30g。1剂。

二诊(7月9日):药后便泻,吐止,腹痛大减,苔转微黑有津,尿量仍极少,脉转沉弱。热病后,黑苔当燥,不燥者,输液故也。遂辨证为肺胃津亏之候。药用玄参、生地各24g,麦冬15g,生石膏、粳米各30g,竹叶、知母各9g,白茅根60g,大枣12g,甘草3g。1剂。

三诊(7月10日):病症无减,守上方去石膏加沙参30g,乌梅15g,五味子9g。1剂。

四诊(7月11日):但欲寐,咽干,尿仍极少,少腹不胀,压之无排尿感。少阴阴亏,阳气不化,当滋肾通关。药用知母12g,黄柏9g,肉桂3g,白茅根、熟地各30g,玄参15g,通草4.5g。1剂。

五诊(7月12日):上症不减,复见下肢水肿。遂复查病史,发现起病2日即呃逆,开始呃声洪亮,现已声微,断断续续,喜热畏寒,参合苔黑有津及脉象,遂辨证为肾阳虚衰,膀胱气化无力之证,当温肾利水,药用熟地24g,山药、杜仲、茯苓各15g,肉桂9g,制附片18g,2剂而黑苔退尽,呃逆停止,咽干消失,尿量明显增加,6剂而诸症皆去,尿常规已无异常。

分析:从上述整个治疗过程来看,本病系肾阳亏损,膀胱气化无力,并兼挟胃中湿热之证。肾虚为本,湿热为标。标病除后,苔转黑而有津,尿闭,脉沉而弱者,为肾阳衰乏,膀胱气化失司使然也。既然如此,前四诊时何以错判为阴津不足而用增液汤合竹叶石膏汤化裁及通关散加味呢?细析之,其因有四:一是询问病史不详;二是囿于热病必然伤及阴津之说;三是误认为苔黑之有津,是输液所致的一种假象;四是武断认定膀胱不胀属津虚。因为如此,所以用上方治之不仅无效,而且又出现水肿,尿闭始终不开。五诊,笔者在追述病史中,发现前诊遗漏了喜热畏寒、呃逆断续声微等主要症状,遂参合前车之鉴,立即修正了上述诊断,改投济生肾气汤加味而愈。(陈国华 成都郫县348厂西南兵工医院)