姚荷生先生相关文章集
2008-05-16 19:39 2楼
小儿夏季热
姚芷龄刘英锋 黄利兴
1 概说
小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征,因其发病具有很强的季节性,故称夏季热。中医因此也有近似的名称--疰夏,并且因其表现不仅有发热,而且多伴随“上渴下泻”的特点,故(南昌)又有“天干地漏”的形象俗称。西医对此病的发病原因认识不够明确,而中医则从天人相应的整体观念出发,认识到此病是内外两因相互作用的结果,即小儿稚体,气质较弱,不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具体来说,内因与心脾有关,外因则与暑气的湿热**有关,因为夏天为少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其令之季,火土交蒸,故产生湿热相合的时气偏胜之暑气,一般成人形气充实,则较能耐抗其气,而小儿阴阳未充,形气皆弱,尤其是心脾偏弱者,心属火而通于夏,脾主湿而通于长夏,则很容易因“暑喜伤心”、“湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗其津则渴,湿困其气则泻,湿郁热蒸,气失透达则身热自现。因此,比较西医输液退热等一般对症处理,中医特别注重因人因时的辨证论治,故在诊断治疗方面,显示出突出的优势。
2 诊治特点
姚老认为:中医虽然对夏季热也有近似的病名,但诊断治疗并不依此为据,而是强调从其发病机理的一般规律中寻求具体的病因病机特点,选择针对性的治疗方法,才能达到治病求本的效果。小儿夏季热,其发病的一般机理是体弱受暑,但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、所受暑气之热多湿多,分别其具体证型,才好确定治法与方药。大体而言,分暑热伤津与暑湿伤气两大类,因此治疗还需在扶正解暑的一般原则下,严格区别养阴与益气、清热与除湿的主次关系。方药方面,则恰好有二张同名方剂,可为蓝本:一个是李东垣的清暑益气汤,一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧重益气除湿,后者侧重清热生津。另外,象生脉散、益元散、清络饮、七味白术散等名方,也是随证选用和化裁的有效参考方。
值得注意的是,小儿夏季热有时发热较高,西医喜用发汗退热之剂,有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之品,这都不符合小儿疰夏以虚为本、以热为标的病机本质,很容易造成汗伤津气、寒凉败胃的不当治疗,造成不仅热退而复升,而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵,以致每年入夏即易复发的不良后果,这都与中医辨证论治精神所不容,作为中医临床者,尤须切记此忌。
3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
1970年暑期,姚老应邀前往省儿童医院,会诊因久热不退、腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩中挑选了2例男患儿(分别为2岁、3岁,后文简称为甲儿、乙儿),经检查均再次确诊为夏季热、重度营养不良。认为西医治疗已无更有效的办法,建议以中医治疗为主。
中医会诊方式:两患儿母亲先后代诉病情,姚老分别口授中医四诊情况以及初步印象,并给与不同的立法、处方和饮食宜忌等,同时由王主任亲笔记录(采取有言必录的方式)。会诊完毕,王主任问:“此两患儿均中西医确诊为夏季热,重度营养不良,而您的诊断,甲儿为暑热伤津,乙儿却是脾虚受暑,难道中医认为这是不同的病吗?”姚老答曰:“对这两个病例,中医也有比较近似于西医的同一病名,医书上称‘疰夏’,地方名(九江)通称‘渴、泻、烧’等,但中医素来不太重视病名,认为治病在于求本,即注重寻找具体的病因与病机。病因为暑,两儿似同,但具体比较,甲儿偏重于暑热,乙儿偏重于暑湿,故前者热易伤津,后者湿令脾虚,因此病机同中有异,诊断自然有别了。”
王主任义问:“先生区别其异同,根据为何呢?”姚老答曰:“根据正是辨证所得。两儿之病,同发于夏,主症同具消渴、泄泻、尿多、久热不退,这是他们的共同之处。但甲儿消瘦,皮肤失去弹性,面色薄白,唇舌俱红,烦哭声高,张目不眠,渴喜冷饮,大便色深,指纹青紫;乙儿面色黄滞,微微浮肿,唇舌俱淡,倦怠嗜睡,有时烦哭,其声却较低微,渴时不一定要求饮冷,大便如蛋花(色淡),这又是他们各显其偏的不同特点。”
王主任进一步问到:“同一疾病何以会机转不同呢?”姚老答曰:“中医认为,同一邪气侵犯人体,会随各人体质或用药之不同而发生寒热不同的从化,因而对机体的阴阳伤害也就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪,两儿体型不同,一个瘦一个肥,一薄白一黄滞。白而瘦者,素体偏燥,黄而肥者,素体偏湿。所以,尽管同受暑邪,但甲儿则从燥化而伤津,乙儿则从湿化而伤气,中医即可据此两者的体态神色的截然不同,综合分析,作出不同的病机诊断。”
王主任一边点头一边称道:“原来如此。甲儿的病机既属热伤津,因而您对他的治疗定为清热生津;乙儿的病机既属脾虚受暑(暑湿伤气),因而治疗定为清暑益气……您能否把两者的方药大意也相应地介绍一下呢?”
姚老高兴地说到:“这样就真正懂得了中医辨证论治不同于对症治疗,而是针对不同病机调整机体的,即只要根据‘治病求本’的精神,采取‘补偏救弊’的原则,就可以灵活地选方遣药了。甲儿处方为生脉散(人参、麦冬、五味子)合清络饮(西瓜翠衣、鲜荷叶边、鲜竹叶、丝瓜皮、鲜银花、鲜白扁豆花),乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味(黄芪、党参、炙甘草、当归、麦冬、青皮、葛根、升麻、泽泻、五味子、陈皮、黄柏、神曲、白术、苍术、生姜、红枣)。两方比较,前方性味纯属甘寒,生津之药较多,故适合甲儿之暑邪偏热、伤津较重之证,后方性味侧重甘温,益气之品较多,切合乙儿之暑邪夹湿、伤气较甚之证。”
王主任又说到:“这样看来,理、法、方、药的相互区别,大致明了。那么在饮食宜忌方面,您说甲儿可大量吃西瓜代茶,乙则不能吃西瓜,甚至不能吃水果,而宜用陈仓米(或陈谷)、灶心土煎水代茶,同一解渴而不同宜忌,这与遣方用药是否同出一理呢?”姚老点头答到:“渴虽同属津液不足,但甲儿之渴纯属津为热耗;而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘寒,俗称天然白虎汤,清热即可护津;陈仓米、灶心土甘温益脾,乃助气而后可以布津,看似饮食宜忌,本质上与选方遣药实属一致。”
王主任又问:“您能否大致估计一下他们的治疗效果?是否其愈期会完全相同呢?”姚老答道:“据初步估计,愈期当在五至七天。”姚老又反问到:“王主任,我倒想问问您看,这两个患儿哪个先恢复呢?”王主任思索后答到:“从营养不良的程度来看,甲儿重于乙儿,当然应该是乙儿先好啦!”姚老笑而言之:“我则恰恰认为甲儿好得要快些,乙儿恢复得恐怕要慢些呐!”王主任不解地问到:“哦,这些都是您的经验所得?还是理有所本呢?”姚老回答:“中医本有理论认为,自然气化之契机是五日为一候,七日为一期。人禀气于自然,故五至七日,病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先后,我也是根据发病机理,作出的推论。甲儿为暑热,热为阳邪,其性急迫,其进速,其退亦速;乙儿为暑湿,湿为阴邪,其性濡滞,其病缓,其愈也缓,理论如是,经验上似亦多数得到支持……不过,这种理论与经验,其可靠程度如何,缺乏严格纪实的科学印证,借此机会,想求您作一次严密观察,得到可靠的答复。”王主任答曰:“这完全是我应该做的事,保证亲自观察,到期汇报不误。”
3天之后,两患儿的病情明显好转,五天后发热均退,体检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常,但乙儿则下地不久即倦依母膝。姚老复诊,再给乙儿处与七味白术散2剂,带药出院,回家调养。
经过这次会诊,王主任深有感触地说:“我作为一名西医,常听说中医辨证论治,但从没有留心观察,通过这次中西医双轨会诊,确实使我看到了中医治病的特色。因此,也使我考虑到今后的中西医结合,究竟应怎样做才能更好地保持和发扬这种特色。”
4 按语与评述
众所周知,中医的疗效好坏,并不决定于药物的贵*,也不决定于什么秘方、验方,在上文所介绍的会诊案例中,所用之方药,生脉散、清络饮、清暑益气汤等,都是每个临床医生(包括西学中的医生)所熟悉的常用方剂,但能否贴切地选择,有效地运用,关键在于辨证是否准确,所谓以证定法,以法定方,才能有的放矢,达到预期疗效。
鉴于现行的中西医结合研究,往往偏重于方药实验,甚至不少西学中者认为中医有效,根在方药,而一提到辨证论治,就觉得是舍近求远,殊不知中医方药特效的发挥,必须建立在理论指导下严格辨证论治的基础上,所谓用药必须“谨守病机,各司其属”,才能达到“以偏纠偏”的治疗作用,否则误认为“特效”而见病发药,随意滥用,不仅会张冠李戴而失去应有的疗效,甚至会违背机制,造成“以偏助偏”的反面效果。
姚老看病,最强调对发病机理的认识,他常说,掌握了发病机理,不仅能有效地指导辨证论治,而且还能预测治疗效果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看,其所以发热,是暑天不能汗出透热于外,而不能汗出的原因是津气不能达表作汗,津气不能达表的原因又是津为热伤、气为湿困,故治疗机制,必须是清热以生津,运湿以开气,使津复气达,则自能作汗透热,所谓“暑令当以汗出”则不能发热。因此,其疗效过程,自然是暑先平而口渴先止,湿渐化而二便转常,最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名(夏季热)思义(退热),急于退热,甚至外用冰敷、内服苦寒,不仅难以达到理想效果,甚至适得其反。因此,学中医而用中药,不愿精通医理,执求唯方唯药,实是一种舍本逐末、欲速而不达的错误举措。
姚芷龄刘英锋 黄利兴
1 概说
小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征,因其发病具有很强的季节性,故称夏季热。中医因此也有近似的名称--疰夏,并且因其表现不仅有发热,而且多伴随“上渴下泻”的特点,故(南昌)又有“天干地漏”的形象俗称。西医对此病的发病原因认识不够明确,而中医则从天人相应的整体观念出发,认识到此病是内外两因相互作用的结果,即小儿稚体,气质较弱,不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具体来说,内因与心脾有关,外因则与暑气的湿热**有关,因为夏天为少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其令之季,火土交蒸,故产生湿热相合的时气偏胜之暑气,一般成人形气充实,则较能耐抗其气,而小儿阴阳未充,形气皆弱,尤其是心脾偏弱者,心属火而通于夏,脾主湿而通于长夏,则很容易因“暑喜伤心”、“湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗其津则渴,湿困其气则泻,湿郁热蒸,气失透达则身热自现。因此,比较西医输液退热等一般对症处理,中医特别注重因人因时的辨证论治,故在诊断治疗方面,显示出突出的优势。
2 诊治特点
姚老认为:中医虽然对夏季热也有近似的病名,但诊断治疗并不依此为据,而是强调从其发病机理的一般规律中寻求具体的病因病机特点,选择针对性的治疗方法,才能达到治病求本的效果。小儿夏季热,其发病的一般机理是体弱受暑,但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、所受暑气之热多湿多,分别其具体证型,才好确定治法与方药。大体而言,分暑热伤津与暑湿伤气两大类,因此治疗还需在扶正解暑的一般原则下,严格区别养阴与益气、清热与除湿的主次关系。方药方面,则恰好有二张同名方剂,可为蓝本:一个是李东垣的清暑益气汤,一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧重益气除湿,后者侧重清热生津。另外,象生脉散、益元散、清络饮、七味白术散等名方,也是随证选用和化裁的有效参考方。
值得注意的是,小儿夏季热有时发热较高,西医喜用发汗退热之剂,有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之品,这都不符合小儿疰夏以虚为本、以热为标的病机本质,很容易造成汗伤津气、寒凉败胃的不当治疗,造成不仅热退而复升,而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵,以致每年入夏即易复发的不良后果,这都与中医辨证论治精神所不容,作为中医临床者,尤须切记此忌。
3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
1970年暑期,姚老应邀前往省儿童医院,会诊因久热不退、腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩中挑选了2例男患儿(分别为2岁、3岁,后文简称为甲儿、乙儿),经检查均再次确诊为夏季热、重度营养不良。认为西医治疗已无更有效的办法,建议以中医治疗为主。
中医会诊方式:两患儿母亲先后代诉病情,姚老分别口授中医四诊情况以及初步印象,并给与不同的立法、处方和饮食宜忌等,同时由王主任亲笔记录(采取有言必录的方式)。会诊完毕,王主任问:“此两患儿均中西医确诊为夏季热,重度营养不良,而您的诊断,甲儿为暑热伤津,乙儿却是脾虚受暑,难道中医认为这是不同的病吗?”姚老答曰:“对这两个病例,中医也有比较近似于西医的同一病名,医书上称‘疰夏’,地方名(九江)通称‘渴、泻、烧’等,但中医素来不太重视病名,认为治病在于求本,即注重寻找具体的病因与病机。病因为暑,两儿似同,但具体比较,甲儿偏重于暑热,乙儿偏重于暑湿,故前者热易伤津,后者湿令脾虚,因此病机同中有异,诊断自然有别了。”
王主任义问:“先生区别其异同,根据为何呢?”姚老答曰:“根据正是辨证所得。两儿之病,同发于夏,主症同具消渴、泄泻、尿多、久热不退,这是他们的共同之处。但甲儿消瘦,皮肤失去弹性,面色薄白,唇舌俱红,烦哭声高,张目不眠,渴喜冷饮,大便色深,指纹青紫;乙儿面色黄滞,微微浮肿,唇舌俱淡,倦怠嗜睡,有时烦哭,其声却较低微,渴时不一定要求饮冷,大便如蛋花(色淡),这又是他们各显其偏的不同特点。”
王主任进一步问到:“同一疾病何以会机转不同呢?”姚老答曰:“中医认为,同一邪气侵犯人体,会随各人体质或用药之不同而发生寒热不同的从化,因而对机体的阴阳伤害也就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪,两儿体型不同,一个瘦一个肥,一薄白一黄滞。白而瘦者,素体偏燥,黄而肥者,素体偏湿。所以,尽管同受暑邪,但甲儿则从燥化而伤津,乙儿则从湿化而伤气,中医即可据此两者的体态神色的截然不同,综合分析,作出不同的病机诊断。”
王主任一边点头一边称道:“原来如此。甲儿的病机既属热伤津,因而您对他的治疗定为清热生津;乙儿的病机既属脾虚受暑(暑湿伤气),因而治疗定为清暑益气……您能否把两者的方药大意也相应地介绍一下呢?”
姚老高兴地说到:“这样就真正懂得了中医辨证论治不同于对症治疗,而是针对不同病机调整机体的,即只要根据‘治病求本’的精神,采取‘补偏救弊’的原则,就可以灵活地选方遣药了。甲儿处方为生脉散(人参、麦冬、五味子)合清络饮(西瓜翠衣、鲜荷叶边、鲜竹叶、丝瓜皮、鲜银花、鲜白扁豆花),乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味(黄芪、党参、炙甘草、当归、麦冬、青皮、葛根、升麻、泽泻、五味子、陈皮、黄柏、神曲、白术、苍术、生姜、红枣)。两方比较,前方性味纯属甘寒,生津之药较多,故适合甲儿之暑邪偏热、伤津较重之证,后方性味侧重甘温,益气之品较多,切合乙儿之暑邪夹湿、伤气较甚之证。”
王主任又说到:“这样看来,理、法、方、药的相互区别,大致明了。那么在饮食宜忌方面,您说甲儿可大量吃西瓜代茶,乙则不能吃西瓜,甚至不能吃水果,而宜用陈仓米(或陈谷)、灶心土煎水代茶,同一解渴而不同宜忌,这与遣方用药是否同出一理呢?”姚老点头答到:“渴虽同属津液不足,但甲儿之渴纯属津为热耗;而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘寒,俗称天然白虎汤,清热即可护津;陈仓米、灶心土甘温益脾,乃助气而后可以布津,看似饮食宜忌,本质上与选方遣药实属一致。”
王主任又问:“您能否大致估计一下他们的治疗效果?是否其愈期会完全相同呢?”姚老答道:“据初步估计,愈期当在五至七天。”姚老又反问到:“王主任,我倒想问问您看,这两个患儿哪个先恢复呢?”王主任思索后答到:“从营养不良的程度来看,甲儿重于乙儿,当然应该是乙儿先好啦!”姚老笑而言之:“我则恰恰认为甲儿好得要快些,乙儿恢复得恐怕要慢些呐!”王主任不解地问到:“哦,这些都是您的经验所得?还是理有所本呢?”姚老回答:“中医本有理论认为,自然气化之契机是五日为一候,七日为一期。人禀气于自然,故五至七日,病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先后,我也是根据发病机理,作出的推论。甲儿为暑热,热为阳邪,其性急迫,其进速,其退亦速;乙儿为暑湿,湿为阴邪,其性濡滞,其病缓,其愈也缓,理论如是,经验上似亦多数得到支持……不过,这种理论与经验,其可靠程度如何,缺乏严格纪实的科学印证,借此机会,想求您作一次严密观察,得到可靠的答复。”王主任答曰:“这完全是我应该做的事,保证亲自观察,到期汇报不误。”
3天之后,两患儿的病情明显好转,五天后发热均退,体检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常,但乙儿则下地不久即倦依母膝。姚老复诊,再给乙儿处与七味白术散2剂,带药出院,回家调养。
经过这次会诊,王主任深有感触地说:“我作为一名西医,常听说中医辨证论治,但从没有留心观察,通过这次中西医双轨会诊,确实使我看到了中医治病的特色。因此,也使我考虑到今后的中西医结合,究竟应怎样做才能更好地保持和发扬这种特色。”
4 按语与评述
众所周知,中医的疗效好坏,并不决定于药物的贵*,也不决定于什么秘方、验方,在上文所介绍的会诊案例中,所用之方药,生脉散、清络饮、清暑益气汤等,都是每个临床医生(包括西学中的医生)所熟悉的常用方剂,但能否贴切地选择,有效地运用,关键在于辨证是否准确,所谓以证定法,以法定方,才能有的放矢,达到预期疗效。
鉴于现行的中西医结合研究,往往偏重于方药实验,甚至不少西学中者认为中医有效,根在方药,而一提到辨证论治,就觉得是舍近求远,殊不知中医方药特效的发挥,必须建立在理论指导下严格辨证论治的基础上,所谓用药必须“谨守病机,各司其属”,才能达到“以偏纠偏”的治疗作用,否则误认为“特效”而见病发药,随意滥用,不仅会张冠李戴而失去应有的疗效,甚至会违背机制,造成“以偏助偏”的反面效果。
姚老看病,最强调对发病机理的认识,他常说,掌握了发病机理,不仅能有效地指导辨证论治,而且还能预测治疗效果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看,其所以发热,是暑天不能汗出透热于外,而不能汗出的原因是津气不能达表作汗,津气不能达表的原因又是津为热伤、气为湿困,故治疗机制,必须是清热以生津,运湿以开气,使津复气达,则自能作汗透热,所谓“暑令当以汗出”则不能发热。因此,其疗效过程,自然是暑先平而口渴先止,湿渐化而二便转常,最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名(夏季热)思义(退热),急于退热,甚至外用冰敷、内服苦寒,不仅难以达到理想效果,甚至适得其反。因此,学中医而用中药,不愿精通医理,执求唯方唯药,实是一种舍本逐末、欲速而不达的错误举措。
2008-05-16 19:39 3楼
连梅饮的应用
我院已故名誉院长姚荷生先生,以《温病条辨》连梅汤为基础,联系乌梅丸的厥阴治法,化裁一方——连梅饮(乌梅、黄连、炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬),用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者,疗效斐然。我院刘英锋老师,根据姚先生的这一学术创见,将连梅饮灵活地运用于杂病,亦收到良好的临床效果。下文就他们在这方面的学术思想与临床经验作一简要介绍。
1 连梅饮的制方基础
刘老师认为,厥阴为病以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑是其主证的发病特点,但若撇开外因的影响,就厥阴本经固有的特点来说,其阴阳错杂之中,不应以阳气偏虚为主,而是以阴血偏亏为主;其寒热同挟之中,不应以挟寒偏重,而是以挟热偏重。因为厥阴肝脏本主风木,厥阴心包又禀心火之余气,手足同经,风火相煽。故二经一气,强弱从化之后,尽管以风为主气,但到底含火较多。更何况厥阴中见少阳,通于相火,故厥阴风动,虽可同时挟寒热,但更易从火化热。又因为肝主藏血,体阴用阳,病则阴血易亏,阳气易亢;心包亦与血脉相络,病则易伤血分。更何况厥阴之经阴尽阳生,火热易长而阴血难平,因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。所以验之临床,伤寒病变传至厥阴,因为外寒作用,伤阳较重,而诱导寒化相对较多,故而才有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)。但从其寒邪为病,也会动火而挟热、伤气而及血的特点上,仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向;至于温热病传至厥阴,内外合热,则不只是挟热伤阴较重,简直就会热走极端,以致表现为纯阳无阴的连梅汤证(见《温病条辨》),故阴阳错杂已较少见。唯于杂病中,不因外寒外热的主导影响,才较多地显示厥阴阴阳错杂而虚风挟热较重的固有特点,如内科之消渴、心悸,妇科之崩漏、郁冒等。若其属寒热虚实夹杂者,多与此证有关,连梅饮正是适此而生,且能在内、妇科杂病中发挥更加广泛的作用。
2 连梅饮的立法配伍
连梅饮是由《温病条辨•下焦篇》的连梅汤重用乌梅,加党参、炮姜化裁而成。其基本方为:乌梅18-24g,黄连6-10g,炮姜3-6g,生地12g,党参12g,阿胶9g(另烊),麦冬9g。
全方配伍,遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之”的治则,重用乌梅为君药,取其味酸,既能补其本体之脏,且又能酸敛熄风;生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进,重补阴血;黄连苦寒,合乌梅则酸苦泻热;炮姜性温味焦苦,既能驱寒,又能监制养阴血药之滋腻;党参味甘益气,培土以制木,有“肝苦急,急食甘以缓之”之意。全方配合,其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同,但其侧重酸苦泻热、甘润养阴,则非乌梅丸所能及。
其与《温病条辨》的连梅汤比较,连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及,但因缺少辛甘化阳之力,故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证,若用于杂病之同挟虚寒者,则嫌其寒凉碍中。而连梅饮于酸甘之中佐以辛甘,大剂凉药之中辅以微温之品,则有养阴而不碍阳,清热兼能制寒,这是本方又一独到之处。另外,其用乌梅,贵在重用,这也与连梅汤大有不同,所谓酸药轻用生津,重用乃能熄风。故二万之差异已不仅是药味之多少,而实有立法之分别。
3 连梅饮的运用举例
3.1 厥阴风消 王某,女,52岁。1989年12月9日初诊。
患“糖尿病”近10年,服多种西药,血糖及症状仍不能控制,现仍口渴多饮,小便频数,易饥而又不欲食,大便不结反溏,舌嫩红、苔薄净,脉弦细,左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年,常有头晕,视物略觉旋转,易发胸闷心慌,间有耳鸣,西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后口渴大减,食欲恢复,头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法,调治30余剂,症状消失,血糖控制,其余病情也渐趋稳定。
按:消渴一症,虽以肺、胃、肾三脏阴虚燥热为其常例,而关乎肝风者也非少见。《内经》早有“风消”之名,而《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第一条就以厥阴提纲立论,可见风性鼓动,亦可消耗津液而成消渴。本例即是“厥阴风消”的一个典型病变。其消渴,心悸(即气上撞心的表现之一),饥而不欲食,即显示了厥阴提纲虚风内动,横逆脾胃,上扰心包的发病特点,头晕耳鸣、小便频数也是肝风上冲下迫的应有表现,舌之嫩红、脉弦细,则是其阴血先亏的本质特征,而大便反溏、阵发胸闷,又是其阳气兼虚初露的苗头。综合全证,乃厥阴阴阳错杂之中,虚风挟热偏重。治法即当予酸苦坚阴之中,侧重酸收熄风,酸苦泻热,酸甘化阴。故方选连梅饮加减即可适中而效。
3.2 肝风心悸 张某,女,65岁。1989年10月28日初诊。
近几年来,患者常发心慌心悸,情志不畅则发作更频。发作之时,自觉伴有热气上冲面背,继而汗出。西医诊断:“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品,效果不显。最近更觉易疲劳,口较渴,但欲饮水而并不择凉择热,胃脘常有饥饿感,纳食尚可,时有头昏,舌质红稍暗、苔薄净,脉弦细而沉。既往病史:素有轻度高血压病史10余年,间发眩晕,若不及时住院用西药控制,则会继发呕吐泄泻,血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动,上攻心包,热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后,胃饥饿感大减,心慌心悸亦随之减轻,仍乏力、多汗。继以上方加五味子,服至20余剂,诸症渐平,血压稳定而基本告愈。
按:心悸一证,虽为心所主,但亦有它脏所及者,厥阴肝风内动,即可因手足同经关系而上扰心包,发为心悸。不过其心悸的表现,正如厥阴提纲所言,有“气上撞心”的自觉特点。本例即是因于厥阴阴血偏亏,虚风挟热偏重,上冲心包而发为心悸。故其不仅有热气上冲心胸以至头面的特点,而且伴有渴欲饮水、嘈杂易饥等风消中土之症,期间眩晕、呕吐、泄泻的既往病史,也无不与其风动较盛而上攻下迫有关。不过本病到底以虚风为主,其扰动范围,以内脏为主,并不象实风内动那样能外达周身肢末,出现四肢抽搐、头项强直、角弓反张的外动显症,故辨证之时更须紧扣厥阴提纲,详问病人之自觉症状,才能于错综复杂的内症中,发现其“内动”之风象。治疗之中,也不宜过分重镇滋腻,一味寒凉,再损其已伤之中土,故选连梅饮为主方,酸敛熄风而能开胃,酸甘化阴而不碍阳,稍佐甘温而能扶脾,则养阴熄风与扶土抑木,互相兼顾各得其所,取效方能有益而无弊。
3.3 肝虚嘈杂 苏某,女,44岁。1997年8月6日初诊。
素有心下嘈杂似饥,按之则舒,但不欲食,局部反喜热敷,睡眠素差,半夜易醒,醒后难以入睡,夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被,昼日则神倦少气,大便时溏时硬,舌略红而尖甚、苔薄净,脉细左寸旺,余部沉,尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热,养血安神,虽嘈杂略减,睡眠见好,但胃脘则饱胀,便溏则益甚,食欲则更差。即考虑为肝血素亏,虚风同时挟寒热袭扰于心胃之间,予连梅饮加酸枣仁,加减调治月余,诸症见退,饮食恢复而告愈。
按:本例嘈杂失眠更为虚热所致,但从其嘈杂似饥而不欲食,夜寐不安而昼日倦怠,大便时结时溏,灼热与喜热敷同显等表现中,也流露出虚寒的存在,故一味地滋阴清热、养血安神,不免有损气碍胃之弊。故从厥阴阴阳两虚,风热偏重立论,以连梅饮酸苦、酸甘为主,稍佐辛甘、甘温,则治疗能够兼顾寒热而无顾此失彼之虑。
3.4 乌梅丸后遗证 张某,女,35岁。1987年3月12日初诊。
素有“胃病史”,近来发作频繁,发时心下阵痛灼热,渴欲热饮不欲食,稍食则呕恶欲吐,身恶塞,痛剧则四肢厥冷,舌淡红、苔略黄,脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊,按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意(改汤),服3剂后心下疼痛大减,肢厥亦除,知饥欲食,脉沉见起,但续发身微热,肌肤起痒疹,面红,头昏痛,口苦,咽微痛。姚先生提示:此为厥阴阳进阴退,阳复太过而风热偏盛,改投连梅饮合金铃子散加减,服5剂,诸症渐平。
按:乌梅丸与连梅饮同主厥阴阴阳错杂、虚风内扰之证,但由于错杂之中,阴阳不仅有消长之偏,且有进退之变,故运用二方,不仅要根据虚风挟寒挟热之偏重,阴血阳气之偏盛偏虚加以对待选择,也要注意从寒热偏重之转化,阴阳偏虚之缓急中加以联系变通,尤其对厥阴阴阳错杂而有厥热进退变化者,此二方更是交替选用的基本方对。从本病例阴阳错杂证用乌梅丸,后阳复太过而须以连梅饮善后处,也可看出厥阴病变阴阳动荡善变的证治特点。
我院已故名誉院长姚荷生先生,以《温病条辨》连梅汤为基础,联系乌梅丸的厥阴治法,化裁一方——连梅饮(乌梅、黄连、炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬),用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者,疗效斐然。我院刘英锋老师,根据姚先生的这一学术创见,将连梅饮灵活地运用于杂病,亦收到良好的临床效果。下文就他们在这方面的学术思想与临床经验作一简要介绍。
1 连梅饮的制方基础
刘老师认为,厥阴为病以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑是其主证的发病特点,但若撇开外因的影响,就厥阴本经固有的特点来说,其阴阳错杂之中,不应以阳气偏虚为主,而是以阴血偏亏为主;其寒热同挟之中,不应以挟寒偏重,而是以挟热偏重。因为厥阴肝脏本主风木,厥阴心包又禀心火之余气,手足同经,风火相煽。故二经一气,强弱从化之后,尽管以风为主气,但到底含火较多。更何况厥阴中见少阳,通于相火,故厥阴风动,虽可同时挟寒热,但更易从火化热。又因为肝主藏血,体阴用阳,病则阴血易亏,阳气易亢;心包亦与血脉相络,病则易伤血分。更何况厥阴之经阴尽阳生,火热易长而阴血难平,因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。所以验之临床,伤寒病变传至厥阴,因为外寒作用,伤阳较重,而诱导寒化相对较多,故而才有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)。但从其寒邪为病,也会动火而挟热、伤气而及血的特点上,仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向;至于温热病传至厥阴,内外合热,则不只是挟热伤阴较重,简直就会热走极端,以致表现为纯阳无阴的连梅汤证(见《温病条辨》),故阴阳错杂已较少见。唯于杂病中,不因外寒外热的主导影响,才较多地显示厥阴阴阳错杂而虚风挟热较重的固有特点,如内科之消渴、心悸,妇科之崩漏、郁冒等。若其属寒热虚实夹杂者,多与此证有关,连梅饮正是适此而生,且能在内、妇科杂病中发挥更加广泛的作用。
2 连梅饮的立法配伍
连梅饮是由《温病条辨•下焦篇》的连梅汤重用乌梅,加党参、炮姜化裁而成。其基本方为:乌梅18-24g,黄连6-10g,炮姜3-6g,生地12g,党参12g,阿胶9g(另烊),麦冬9g。
全方配伍,遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之”的治则,重用乌梅为君药,取其味酸,既能补其本体之脏,且又能酸敛熄风;生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进,重补阴血;黄连苦寒,合乌梅则酸苦泻热;炮姜性温味焦苦,既能驱寒,又能监制养阴血药之滋腻;党参味甘益气,培土以制木,有“肝苦急,急食甘以缓之”之意。全方配合,其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同,但其侧重酸苦泻热、甘润养阴,则非乌梅丸所能及。
其与《温病条辨》的连梅汤比较,连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及,但因缺少辛甘化阳之力,故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证,若用于杂病之同挟虚寒者,则嫌其寒凉碍中。而连梅饮于酸甘之中佐以辛甘,大剂凉药之中辅以微温之品,则有养阴而不碍阳,清热兼能制寒,这是本方又一独到之处。另外,其用乌梅,贵在重用,这也与连梅汤大有不同,所谓酸药轻用生津,重用乃能熄风。故二万之差异已不仅是药味之多少,而实有立法之分别。
3 连梅饮的运用举例
3.1 厥阴风消 王某,女,52岁。1989年12月9日初诊。
患“糖尿病”近10年,服多种西药,血糖及症状仍不能控制,现仍口渴多饮,小便频数,易饥而又不欲食,大便不结反溏,舌嫩红、苔薄净,脉弦细,左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年,常有头晕,视物略觉旋转,易发胸闷心慌,间有耳鸣,西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后口渴大减,食欲恢复,头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法,调治30余剂,症状消失,血糖控制,其余病情也渐趋稳定。
按:消渴一症,虽以肺、胃、肾三脏阴虚燥热为其常例,而关乎肝风者也非少见。《内经》早有“风消”之名,而《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第一条就以厥阴提纲立论,可见风性鼓动,亦可消耗津液而成消渴。本例即是“厥阴风消”的一个典型病变。其消渴,心悸(即气上撞心的表现之一),饥而不欲食,即显示了厥阴提纲虚风内动,横逆脾胃,上扰心包的发病特点,头晕耳鸣、小便频数也是肝风上冲下迫的应有表现,舌之嫩红、脉弦细,则是其阴血先亏的本质特征,而大便反溏、阵发胸闷,又是其阳气兼虚初露的苗头。综合全证,乃厥阴阴阳错杂之中,虚风挟热偏重。治法即当予酸苦坚阴之中,侧重酸收熄风,酸苦泻热,酸甘化阴。故方选连梅饮加减即可适中而效。
3.2 肝风心悸 张某,女,65岁。1989年10月28日初诊。
近几年来,患者常发心慌心悸,情志不畅则发作更频。发作之时,自觉伴有热气上冲面背,继而汗出。西医诊断:“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品,效果不显。最近更觉易疲劳,口较渴,但欲饮水而并不择凉择热,胃脘常有饥饿感,纳食尚可,时有头昏,舌质红稍暗、苔薄净,脉弦细而沉。既往病史:素有轻度高血压病史10余年,间发眩晕,若不及时住院用西药控制,则会继发呕吐泄泻,血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动,上攻心包,热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后,胃饥饿感大减,心慌心悸亦随之减轻,仍乏力、多汗。继以上方加五味子,服至20余剂,诸症渐平,血压稳定而基本告愈。
按:心悸一证,虽为心所主,但亦有它脏所及者,厥阴肝风内动,即可因手足同经关系而上扰心包,发为心悸。不过其心悸的表现,正如厥阴提纲所言,有“气上撞心”的自觉特点。本例即是因于厥阴阴血偏亏,虚风挟热偏重,上冲心包而发为心悸。故其不仅有热气上冲心胸以至头面的特点,而且伴有渴欲饮水、嘈杂易饥等风消中土之症,期间眩晕、呕吐、泄泻的既往病史,也无不与其风动较盛而上攻下迫有关。不过本病到底以虚风为主,其扰动范围,以内脏为主,并不象实风内动那样能外达周身肢末,出现四肢抽搐、头项强直、角弓反张的外动显症,故辨证之时更须紧扣厥阴提纲,详问病人之自觉症状,才能于错综复杂的内症中,发现其“内动”之风象。治疗之中,也不宜过分重镇滋腻,一味寒凉,再损其已伤之中土,故选连梅饮为主方,酸敛熄风而能开胃,酸甘化阴而不碍阳,稍佐甘温而能扶脾,则养阴熄风与扶土抑木,互相兼顾各得其所,取效方能有益而无弊。
3.3 肝虚嘈杂 苏某,女,44岁。1997年8月6日初诊。
素有心下嘈杂似饥,按之则舒,但不欲食,局部反喜热敷,睡眠素差,半夜易醒,醒后难以入睡,夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被,昼日则神倦少气,大便时溏时硬,舌略红而尖甚、苔薄净,脉细左寸旺,余部沉,尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热,养血安神,虽嘈杂略减,睡眠见好,但胃脘则饱胀,便溏则益甚,食欲则更差。即考虑为肝血素亏,虚风同时挟寒热袭扰于心胃之间,予连梅饮加酸枣仁,加减调治月余,诸症见退,饮食恢复而告愈。
按:本例嘈杂失眠更为虚热所致,但从其嘈杂似饥而不欲食,夜寐不安而昼日倦怠,大便时结时溏,灼热与喜热敷同显等表现中,也流露出虚寒的存在,故一味地滋阴清热、养血安神,不免有损气碍胃之弊。故从厥阴阴阳两虚,风热偏重立论,以连梅饮酸苦、酸甘为主,稍佐辛甘、甘温,则治疗能够兼顾寒热而无顾此失彼之虑。
3.4 乌梅丸后遗证 张某,女,35岁。1987年3月12日初诊。
素有“胃病史”,近来发作频繁,发时心下阵痛灼热,渴欲热饮不欲食,稍食则呕恶欲吐,身恶塞,痛剧则四肢厥冷,舌淡红、苔略黄,脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊,按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意(改汤),服3剂后心下疼痛大减,肢厥亦除,知饥欲食,脉沉见起,但续发身微热,肌肤起痒疹,面红,头昏痛,口苦,咽微痛。姚先生提示:此为厥阴阳进阴退,阳复太过而风热偏盛,改投连梅饮合金铃子散加减,服5剂,诸症渐平。
按:乌梅丸与连梅饮同主厥阴阴阳错杂、虚风内扰之证,但由于错杂之中,阴阳不仅有消长之偏,且有进退之变,故运用二方,不仅要根据虚风挟寒挟热之偏重,阴血阳气之偏盛偏虚加以对待选择,也要注意从寒热偏重之转化,阴阳偏虚之缓急中加以联系变通,尤其对厥阴阴阳错杂而有厥热进退变化者,此二方更是交替选用的基本方对。从本病例阴阳错杂证用乌梅丸,后阳复太过而须以连梅饮善后处,也可看出厥阴病变阴阳动荡善变的证治特点。
2008-05-16 19:41 4楼
姚荷生论色诊
作者已忘,抱歉
色诊是中医通过辨色来诊察病情的方法,由于“色为气血之所荣,面为气血之所凑,气血变幻,色即应之,色之最著,莫显于面”,加上面部诊察之方便,经验之丰富,故望面色在色诊上几乎取得了代表地位,成为临床诊察重点之一。然面部色诊古人论述虽多,但如何既提纲挚领地掌握而又切合实际地运用,却并非易事。我省中医泰斗姚荷生先生,生前曾从理论紧密结合实践的角度,对面部色诊的运用方法,提出过较为系统的见解。下面即是笔者在师从于先生之际,根据先师有关的文稿和作者随师所学,就其该方面学术思想和临床经验所作的初步总结。
1 察色须分色调、色泽与色位
大凡望面色,不仅要观察色调之青、红、黄、白、黑,尤须分辨色泽之明晦、泽夭、浮沉、聚散和色位之上下、内外等差异。因为别色调只能知其六气之偏性,五脏之偏亢,而察色泽与色位乃关乎病机之虚实、病所之浅深、病程之远近以及病势之进退。就一般方法而论,在色泽方面,分明晦可以辨轻重,分泽夭可以观胜败,分浮沉可以知深浅,分聚散可以测远近;在色位方面,分上下可以知病处,分左右可以别气血,分内外可以辨进退。至于色调方面,五色既有五脏之分,又有六气之辨。
1.1 色分明晦泽夭,病别轻重胜败 色有光泽,光明无形,属阳主气,润泽有象,属阴主血。气分浅而血分深,阳易复而阴难填。因此,病色光明者,为阳气未困,色见润泽者,乃阴血未伤,此病必浅在阳分而气血均未受其太大妨碍,其势自然较轻;若色现晦暗,预示阳气被困,阴血受累,故病必重;若救治得当,正气尚有望调复,若再失润泽而现枯槁,则是阴血已耗,病必难复,此时邪胜正败,就已不只是病势轻重的问题,而更关乎生命之安危矣。所以临床事实上,光明者未有不兼润泽,此正能胜邪,病必较轻;而晦暗与枯槁则未必相兼,大致前者主邪实太盛,后者主正虚太深,皆候病重;而一旦晦枯相兼,是邪胜正败之机显露,则病易走向死亡转归。
1.2 色分浮沉聚散,病别浅深远近 色为气血之华,病则必随气血之出入利滞而有浮沉聚散的相关表现。浮沉者,乃就色在皮肤浅深而言。色浮为着色浅薄于肤上,是正气尚能与邪相抗,仍能照常运行外达之象,说明病邪表浅,尚未内扰气血;色沉为着色深厚于肤下,是正气不能抵抗,已难自求外达之象,说明病邪深入,气血出入已受影响。此色之浮沉与脉之浮沉实出一理尔。聚散者,乃就色在面部分布而言。远近者,是指病程之久暂。色散是色气弥漫布散,没有显著边际,常属初感病邪,尚在气分,邪入未稳而势必飘浮不定;色聚是色素团聚一处,隐有固定界限,常属抱病已久,渐及血分,得与有形之物相结,势必固着而有定处。因此,以其说可测病之久暂,毋宁说可鉴别病之有形无形与气血之流散滞结。
1.3 色为上下内外,病别高下中外 色变于面,有泛于全部者,亦有偏着局部者,病之浅者,色变应无形之邪色,其色散漫无定,与分部关系不多。病之深者,色变应于有形之脏器,其色沉着抟聚,则有比较显著的分布关系。而色位的分属与寸口脉位的分部相似,即根据上竟上、下竟下、外亲外、内亲内的法则,与内脏躯体有大致如下的映射关系:“自额而下阙上厉首(面)、咽喉之部分,自阙中循鼻而下鼻端属肺心肝脾肾五脏之部分。自目内眦挟鼻而下至承浆属胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑部分,自牙车而斜下颐属股胫足之部分。”(《内经知要》)即大体形成上病候上、下病候下、脏候中央、腑候两侧、形骸候边缘的分属关系。另外,在面色还有左右分部,即临床确有左右浓淡偏胜,左右互相蔓延、互相转移的事实,此均可以左为血分,右为气分,由血及气、由气及血的规律加以运用,如女子内伤血分病多,肝经血热往往左颊偏红,男子外感气分病多,气分有热往往右颊偏赤。至于有病虽入某脏,其色不现于本部而现于他部者,此仍生克关攸,更须以分部加以分析。
2 五色须分五运六气
经以五脏应五运,而有五色皆现于面,即青为肝木,赤为心火,黄为脾土,白为肺金,黑为肾水;然六气太过为淫,也足以影响气血而色为之变。这两种主病意义,并非矛盾,实有浅深之别。所谓“经有常色,络变无常”,“经之常色……心赤肺白肝青脾黄肾黑”是也,络之变色,“寒多则凝泣,凝泣则青黑,热多淖泽,淖泽则黄、赤”。由于经深而络浅,五运之质内应五脏,病之深者循经脉而表现真色;六淫之气外犯气血,病之浅者随络脉而表现病色。因此,五色偏亢虽能分候五脏之病,但必是重病、久病,病势已深入到五脏本质的境地,才会出现“脏真”之象;如果外感初病,先犯络脉,内伤未深,先扰气血,病尚轻浅者,尽管出现的还是五色变化,但它反映的不是五脏本质而是六淫与气血了,此类现象临床十恒八九,不可不明。例如:外感之邪,寒色常滞,气血为之不扬也;湿色常黄,气血为之化浊也;热色常赤,气血熏蒸,灼而然也;风则视所挟之寒热不同而为淡为红;湿亦视其所挟之寒热不同而或明或暗;热极化火而深入血分,则焮赤肿急;寒甚湿毒而深入血分,则或青或黑。若内伤正虚有邪,其所显略有所异同:阳虚气弱者,有风则青白,有寒则淡白,有湿则萎黄;阴亏血少者,火热则颧赤,内燥则色枯。
3 五脏主色须分平病生死
五脏应主五色,始于生理,非独病理。不过平人五脏调和、五色调匀则会显平人淡黄隐红之色。然常人也有脏气禀赋之偏而成五形(注:《灵枢》有金木水火土“五形之人”)偏色之象,病入五脏失调,轻重不同,而有病色生死之异。因此,五色偏胜之。平病生死,其差异之大,不能不别。
五脏平色者,正如经曰:生于心则如缟裹朱,生于肝则如缟裹绀,生于脾则如缟裹栝娄实,生于肺则如缟裹红,生于肾则如缩裹紫。所谓缟,素帛白绸之类也,如裹者,朦胧光泽,合而不露之象。此乃五脏安和、气血无乖,所生之色能为胃气之黄色、皮肤之白色所掩护也。
五脏病色者,不仅五色有偏,而且必因病变影响胃气之冲和,不能包裹内含而彰然暴露于肤上。正如经曰:色青如翠羽,或赤如鸡冠,或黄如蟹腹,或白如猪膏,或黑如乌羽。又如经曰:色青如草兹,或赤如衃血,或黄如枳实,或白如枯骨,或黑如煤烟者,皆呈独亢不藏之病色。然前五色,虽暴露而有光明润泽之象,说明病虽重而气血俱存,故为病中主生之色;后五色,不仅暴露无遗,且皆已沉晦枯槁,即气失其光明、血失其润泽,两者俱亡,谓之真脏色见,故为病中主死之象。总之,含蓄明润为平人之正色,暴露明润为病中之生色,暴露枯晦为病中死色,此以色泽为鉴,可谓简便精当。
4 察色须知动态进退
观察面色,即要知其一定之征象,还要究其变动之趋势,由此乃能察病于机先,把握其进退。
如色之由显而晦或自浊而清,则知邪有由外入内或自里达表之机。又如察色之上下内外,以其反映具体病位之所在,不如显示病变动态之趋势,临床意义更为突出而可靠。尤其对湿邪为病,色现沉浊晦滞者,可以根据色素之上下内外的移动趋向,测定它的发展情况究竟是“病益甚”还是“病欲已”,即色素从外向内为病邪自外入里,由轻而重,从内走外为自里达表、由重而轻。因为人身上清下浊,清灵之区,不易容邪,如果面部色素逐渐下行,好象云雾降散,说明病邪退却,故可以预测它的好转;反之,表现自下上行,乃病邪从浊阴地带逐渐上冲,自然不是良好征象。
5 察色须能综合变通
色调、色泽、色位虽各有特征而各候其病,但彼此之间本是统一而互有关联的,因此,言虽当分,用则当合,这样才能互相启发,由常而达变。
仅就五色而言,每因六淫相兼而有混杂之象。如风挟寒则淡青,风挟热则隐红,湿挟寒则淡黄暗滞,湿挟热则黄赤垢腻,凉燥则薄而枯滞,温燥则隐红急薄。
再就色泽色位而言,常因病机病位以类相似而有一定关系。如病之浅者,色多浮薄,薄多清明,清多弥散,散漫不定则分部不确;病之深者,色多厚沉,沉多暗滞,滞多抟聚,聚有界限而分部较显。
色调、色泽与色位三者之间,候病虽有侧重,但因病理的整体关系,会彼此互有变通。如颜色侧重病因,但又有淡微主虚,浓甚主实之常例;色泽侧重病机,但又有明亮多关乎风、热阳邪,暗滞多关乎寒、湿阴邪,湿热熏蒸而黄明如桔子色,寒湿沉着而黄晦如烟熏色等大致倾向;色位侧重病位,但又有满面充斥主邪盛正实(阳明实热面合色赤),局部暴露主正虚邪贼(肺肾虚热两颧潮红)等一般趋势。
再者,病有常变,症有真假,而色诊亦然。如寒邪外来而郁阳挟热,其面赤缘缘而怫郁不彻;阴盛格阳,其面赤足冷;热深厥深,其面青唇红,此皆色中之变也。又如古人以“有色无气(光泽),不病命倾,有气无色,虽困不凶”之论,强调光泽之重要,但又有暴感寒湿、郁遏太甚而初病即见晦滞之色者,有久病神散而反现浮光之象者,还有虚劳瘦削临近死亡而现锡光者,有阴虚火旺之肺疾,其阴被逼外泄而油光满面者,皆为反常之假象。此又当色症合参,细致观察,则能发现其变中仍有常理贯通,其假象仍有真迹流露。
另外,前人指出:“新病脉夺,其色不夺;久病色夺,其脉不夺;色脉不夺,新病易已;色脉俱夺,久病难治;善色不病,于义诚当,恶色不病,必主凶殃;正病正色,为病多顺;病色交错,为病多过。”(《医宗金鉴》)此皆有据之言。临床若能冷静耐心地加以观察验证,自能发现其中道理。如有不少内在痼疾(癌瘤、心血管疾病之类),有长期潜伏或潜在发展的前期过程,此时临床并无显著痛苦病症,但很早确会出现不良的病色或病脉,然往往不会引起足够重视,待到病症暴露或体检发现,多属中、晚期而疾重难返。因此,临床应用色诊,如同脉诊一样,不能急功近利地只求一时之验,而应注意客观纪实、多方求证,否则不能真正领会《内经》强调“能合色脉,可以万全”之意,乃是就平病生死重大界限或长远预后而言,甚至不免陷入“脉是假的”,“色不可靠”的观念误区。
作者已忘,抱歉
色诊是中医通过辨色来诊察病情的方法,由于“色为气血之所荣,面为气血之所凑,气血变幻,色即应之,色之最著,莫显于面”,加上面部诊察之方便,经验之丰富,故望面色在色诊上几乎取得了代表地位,成为临床诊察重点之一。然面部色诊古人论述虽多,但如何既提纲挚领地掌握而又切合实际地运用,却并非易事。我省中医泰斗姚荷生先生,生前曾从理论紧密结合实践的角度,对面部色诊的运用方法,提出过较为系统的见解。下面即是笔者在师从于先生之际,根据先师有关的文稿和作者随师所学,就其该方面学术思想和临床经验所作的初步总结。
1 察色须分色调、色泽与色位
大凡望面色,不仅要观察色调之青、红、黄、白、黑,尤须分辨色泽之明晦、泽夭、浮沉、聚散和色位之上下、内外等差异。因为别色调只能知其六气之偏性,五脏之偏亢,而察色泽与色位乃关乎病机之虚实、病所之浅深、病程之远近以及病势之进退。就一般方法而论,在色泽方面,分明晦可以辨轻重,分泽夭可以观胜败,分浮沉可以知深浅,分聚散可以测远近;在色位方面,分上下可以知病处,分左右可以别气血,分内外可以辨进退。至于色调方面,五色既有五脏之分,又有六气之辨。
1.1 色分明晦泽夭,病别轻重胜败 色有光泽,光明无形,属阳主气,润泽有象,属阴主血。气分浅而血分深,阳易复而阴难填。因此,病色光明者,为阳气未困,色见润泽者,乃阴血未伤,此病必浅在阳分而气血均未受其太大妨碍,其势自然较轻;若色现晦暗,预示阳气被困,阴血受累,故病必重;若救治得当,正气尚有望调复,若再失润泽而现枯槁,则是阴血已耗,病必难复,此时邪胜正败,就已不只是病势轻重的问题,而更关乎生命之安危矣。所以临床事实上,光明者未有不兼润泽,此正能胜邪,病必较轻;而晦暗与枯槁则未必相兼,大致前者主邪实太盛,后者主正虚太深,皆候病重;而一旦晦枯相兼,是邪胜正败之机显露,则病易走向死亡转归。
1.2 色分浮沉聚散,病别浅深远近 色为气血之华,病则必随气血之出入利滞而有浮沉聚散的相关表现。浮沉者,乃就色在皮肤浅深而言。色浮为着色浅薄于肤上,是正气尚能与邪相抗,仍能照常运行外达之象,说明病邪表浅,尚未内扰气血;色沉为着色深厚于肤下,是正气不能抵抗,已难自求外达之象,说明病邪深入,气血出入已受影响。此色之浮沉与脉之浮沉实出一理尔。聚散者,乃就色在面部分布而言。远近者,是指病程之久暂。色散是色气弥漫布散,没有显著边际,常属初感病邪,尚在气分,邪入未稳而势必飘浮不定;色聚是色素团聚一处,隐有固定界限,常属抱病已久,渐及血分,得与有形之物相结,势必固着而有定处。因此,以其说可测病之久暂,毋宁说可鉴别病之有形无形与气血之流散滞结。
1.3 色为上下内外,病别高下中外 色变于面,有泛于全部者,亦有偏着局部者,病之浅者,色变应无形之邪色,其色散漫无定,与分部关系不多。病之深者,色变应于有形之脏器,其色沉着抟聚,则有比较显著的分布关系。而色位的分属与寸口脉位的分部相似,即根据上竟上、下竟下、外亲外、内亲内的法则,与内脏躯体有大致如下的映射关系:“自额而下阙上厉首(面)、咽喉之部分,自阙中循鼻而下鼻端属肺心肝脾肾五脏之部分。自目内眦挟鼻而下至承浆属胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑部分,自牙车而斜下颐属股胫足之部分。”(《内经知要》)即大体形成上病候上、下病候下、脏候中央、腑候两侧、形骸候边缘的分属关系。另外,在面色还有左右分部,即临床确有左右浓淡偏胜,左右互相蔓延、互相转移的事实,此均可以左为血分,右为气分,由血及气、由气及血的规律加以运用,如女子内伤血分病多,肝经血热往往左颊偏红,男子外感气分病多,气分有热往往右颊偏赤。至于有病虽入某脏,其色不现于本部而现于他部者,此仍生克关攸,更须以分部加以分析。
2 五色须分五运六气
经以五脏应五运,而有五色皆现于面,即青为肝木,赤为心火,黄为脾土,白为肺金,黑为肾水;然六气太过为淫,也足以影响气血而色为之变。这两种主病意义,并非矛盾,实有浅深之别。所谓“经有常色,络变无常”,“经之常色……心赤肺白肝青脾黄肾黑”是也,络之变色,“寒多则凝泣,凝泣则青黑,热多淖泽,淖泽则黄、赤”。由于经深而络浅,五运之质内应五脏,病之深者循经脉而表现真色;六淫之气外犯气血,病之浅者随络脉而表现病色。因此,五色偏亢虽能分候五脏之病,但必是重病、久病,病势已深入到五脏本质的境地,才会出现“脏真”之象;如果外感初病,先犯络脉,内伤未深,先扰气血,病尚轻浅者,尽管出现的还是五色变化,但它反映的不是五脏本质而是六淫与气血了,此类现象临床十恒八九,不可不明。例如:外感之邪,寒色常滞,气血为之不扬也;湿色常黄,气血为之化浊也;热色常赤,气血熏蒸,灼而然也;风则视所挟之寒热不同而为淡为红;湿亦视其所挟之寒热不同而或明或暗;热极化火而深入血分,则焮赤肿急;寒甚湿毒而深入血分,则或青或黑。若内伤正虚有邪,其所显略有所异同:阳虚气弱者,有风则青白,有寒则淡白,有湿则萎黄;阴亏血少者,火热则颧赤,内燥则色枯。
3 五脏主色须分平病生死
五脏应主五色,始于生理,非独病理。不过平人五脏调和、五色调匀则会显平人淡黄隐红之色。然常人也有脏气禀赋之偏而成五形(注:《灵枢》有金木水火土“五形之人”)偏色之象,病入五脏失调,轻重不同,而有病色生死之异。因此,五色偏胜之。平病生死,其差异之大,不能不别。
五脏平色者,正如经曰:生于心则如缟裹朱,生于肝则如缟裹绀,生于脾则如缟裹栝娄实,生于肺则如缟裹红,生于肾则如缩裹紫。所谓缟,素帛白绸之类也,如裹者,朦胧光泽,合而不露之象。此乃五脏安和、气血无乖,所生之色能为胃气之黄色、皮肤之白色所掩护也。
五脏病色者,不仅五色有偏,而且必因病变影响胃气之冲和,不能包裹内含而彰然暴露于肤上。正如经曰:色青如翠羽,或赤如鸡冠,或黄如蟹腹,或白如猪膏,或黑如乌羽。又如经曰:色青如草兹,或赤如衃血,或黄如枳实,或白如枯骨,或黑如煤烟者,皆呈独亢不藏之病色。然前五色,虽暴露而有光明润泽之象,说明病虽重而气血俱存,故为病中主生之色;后五色,不仅暴露无遗,且皆已沉晦枯槁,即气失其光明、血失其润泽,两者俱亡,谓之真脏色见,故为病中主死之象。总之,含蓄明润为平人之正色,暴露明润为病中之生色,暴露枯晦为病中死色,此以色泽为鉴,可谓简便精当。
4 察色须知动态进退
观察面色,即要知其一定之征象,还要究其变动之趋势,由此乃能察病于机先,把握其进退。
如色之由显而晦或自浊而清,则知邪有由外入内或自里达表之机。又如察色之上下内外,以其反映具体病位之所在,不如显示病变动态之趋势,临床意义更为突出而可靠。尤其对湿邪为病,色现沉浊晦滞者,可以根据色素之上下内外的移动趋向,测定它的发展情况究竟是“病益甚”还是“病欲已”,即色素从外向内为病邪自外入里,由轻而重,从内走外为自里达表、由重而轻。因为人身上清下浊,清灵之区,不易容邪,如果面部色素逐渐下行,好象云雾降散,说明病邪退却,故可以预测它的好转;反之,表现自下上行,乃病邪从浊阴地带逐渐上冲,自然不是良好征象。
5 察色须能综合变通
色调、色泽、色位虽各有特征而各候其病,但彼此之间本是统一而互有关联的,因此,言虽当分,用则当合,这样才能互相启发,由常而达变。
仅就五色而言,每因六淫相兼而有混杂之象。如风挟寒则淡青,风挟热则隐红,湿挟寒则淡黄暗滞,湿挟热则黄赤垢腻,凉燥则薄而枯滞,温燥则隐红急薄。
再就色泽色位而言,常因病机病位以类相似而有一定关系。如病之浅者,色多浮薄,薄多清明,清多弥散,散漫不定则分部不确;病之深者,色多厚沉,沉多暗滞,滞多抟聚,聚有界限而分部较显。
色调、色泽与色位三者之间,候病虽有侧重,但因病理的整体关系,会彼此互有变通。如颜色侧重病因,但又有淡微主虚,浓甚主实之常例;色泽侧重病机,但又有明亮多关乎风、热阳邪,暗滞多关乎寒、湿阴邪,湿热熏蒸而黄明如桔子色,寒湿沉着而黄晦如烟熏色等大致倾向;色位侧重病位,但又有满面充斥主邪盛正实(阳明实热面合色赤),局部暴露主正虚邪贼(肺肾虚热两颧潮红)等一般趋势。
再者,病有常变,症有真假,而色诊亦然。如寒邪外来而郁阳挟热,其面赤缘缘而怫郁不彻;阴盛格阳,其面赤足冷;热深厥深,其面青唇红,此皆色中之变也。又如古人以“有色无气(光泽),不病命倾,有气无色,虽困不凶”之论,强调光泽之重要,但又有暴感寒湿、郁遏太甚而初病即见晦滞之色者,有久病神散而反现浮光之象者,还有虚劳瘦削临近死亡而现锡光者,有阴虚火旺之肺疾,其阴被逼外泄而油光满面者,皆为反常之假象。此又当色症合参,细致观察,则能发现其变中仍有常理贯通,其假象仍有真迹流露。
另外,前人指出:“新病脉夺,其色不夺;久病色夺,其脉不夺;色脉不夺,新病易已;色脉俱夺,久病难治;善色不病,于义诚当,恶色不病,必主凶殃;正病正色,为病多顺;病色交错,为病多过。”(《医宗金鉴》)此皆有据之言。临床若能冷静耐心地加以观察验证,自能发现其中道理。如有不少内在痼疾(癌瘤、心血管疾病之类),有长期潜伏或潜在发展的前期过程,此时临床并无显著痛苦病症,但很早确会出现不良的病色或病脉,然往往不会引起足够重视,待到病症暴露或体检发现,多属中、晚期而疾重难返。因此,临床应用色诊,如同脉诊一样,不能急功近利地只求一时之验,而应注意客观纪实、多方求证,否则不能真正领会《内经》强调“能合色脉,可以万全”之意,乃是就平病生死重大界限或长远预后而言,甚至不免陷入“脉是假的”,“色不可靠”的观念误区。
2008-05-16 19:42 5楼
姚荷生从三焦论水饮
原作者刘英锋 邓必隆(江西中医学院 南昌330006)
痰饮为津液异常的一大类病变,即津液游溢体内,遇阴气则凝聚而成水饮,得阳气煎熬而为痰浊。故痰浊稠粘,水饮清稀,大致有别。具体于临床辨证,痰证多从六气立论,有风、寒、热、燥、火诸痰之分,比较切合实用;饮证则虽遵《金匮》从部位立论,而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别,但用之临床,仍有许多饮证无法归属和明确其证治关系。姚荷生先生根据理论验之于临床的长期研究,提出水饮病变应着眼于三焦及其与它脏的特殊联系,才能执简驭繁,知常达变。
1 三焦与水饮的关系
“三焦”之谓,其义有二:一为躯体自上而下的三段分部,如《温病条辨》的三焦辨证;一为六腑之一的独立脏器,如《伤寒论》六经辨证的手少阳之腑。为示区别,前者宜称为三焦部,后者宜称为三焦腑(两者既不可混同,又确有特殊的相邻关系)。此论水饮病变,本于《金匮》所指之三焦,自然与《伤寒论》之六经分类同出一义,特指三焦腑也。
三焦之腑,虽然历来对其有形无形有所争论,但从有效指导临床来看,姚老认为:三焦作为六腑之一,同样应是一个有形的脏器,它的实质就是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(又称膲膜,包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等),所有脏腑都分居在它所经过的上、中、下3 个地带,被其膲膜所包裹与保护(由于这种特殊的结构关系,使其生理作用不易独立显示,病理变化易与他脏互相牵涉,诊断治疗每多混淆)。同时它内与心包络互为表里,外与皮肤肌肉之间的腠理相通相应,而它最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路,水得火之作用,在其上中下的不同历程中,会产生“上焦如雾(如水之蒸气)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之渠流)”的气化生态。所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型;它的病变范围,多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉,甚至弥漫三焦,进则可以内犯诸脏;它的致病来源,既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部,亦可因膲膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。
值得说明的是,《金匮》痰饮咳嗽病篇所论的诸般饮证中,虽有“痰饮”之名,但非痰浊与水饮之统称。因在汉代,“痰”与淡 ”、 “澹”相通,乃指水动之貌,正如丹波氏所谓:“痰本作淡,澹动,澹水动也。”故此“痰饮”实为《千金方》中的“淡饮”,仍属饮证范围,为四饮之一,不宜与后世所指的稠粘痰浊混同。
姚老认为:水饮病变,不论其来去途径怎样,标本兼涉如何,总以三焦(膲膜)为其基本的病灶部位,进而根据饮邪流注,停聚的地带不同,可以产生痰饮(淡饮,下文皆同)、悬饮、支饮与溢饮这4种基本类别,继而会因停滞过久而内犯五脏,结合成多种较为固着的夹杂病证。《金匮》有关篇章在首分四饮之后,接着就提出了水在五脏的病症,正是隐示此意。限于篇幅仅就有关《金匮》所涉的证候,以饮停膲膜为主证,以饮犯五脏为变证,结合寒热虚实,作一大致的证治分类。
2 证治的基本分类
2.1 饮停膲膜(主证)
2.1.1 痰饮(饮停胸腹膜,中焦为主,牵涉下焦) (1)偏寒饮:①水停心下:凡食少饮多,心下悸,短气,甚则胸胁支满,喘咳,目眩,脉偏弦,此心下有痰饮,当以温药和之,苓桂术甘汤主之。说明:此为病始于中焦,其去路很宽,可由中及下、由中及上,饮停中焦最易犯胃,胃中停水又易下流而水走肠间,若再急重就会横犯两胁,促成悬饮。②水气犯胃: 呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,小半夏汤主之;甚则卒呕吐,先渴后呕,心下痞,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。说明:呕家反不渴,为水饮所致,若渴者,为水饮欲去之轻证。③水走肠间:病者素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声,脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。说明:上述3证是有机联系的,即由水停心下→水气犯胃→水走肠间;或由水停心下→水走肠间,是具有阶段性的发展。
(2)偏热饮:腹满(胀大),口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之,厚朴大黄汤亦主之。说明:此口舌干燥有二义:一为有热,一为水不化气。根据方药性偏苦寒,可见两因俱有。若水重者,宜己椒苈黄丸;若热急者,先宜厚朴大黄汤。对热饮较轻而但在心下者,可仿指迷茯苓丸(中有芒硝)。
2.1.2 悬饮(饮停胸肋膜,上焦为主,牵涉左右) 饮后水流在胁下,咳唾引痛,或胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已,脉沉而弦,十枣汤主之。
2.1.3 支饮(饮停胸膈膜,上焦为主,牵涉中焦) (1)偏寒饮:病人饮水多,必暴喘满,不能卧,加短气,其脉平(茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤主之)。说明:此为水饮上犯胸膈,但未出方。茯苓杏仁甘草汤利肺气以行水,橘枳生姜汤利胃气以化饮。此仿化痰先治气,气顺则痰消”之意。“其脉平”意指脉并不弦。
(2)偏热饮:咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮,脉弦数(有力)者,葶苈大枣泻肺汤主之。说明:此证咳喘常伴面红身热。
2.1.4 溢饮(饮溢腠理,三焦偏表,牵涉上焦) (1)偏寒饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而寒热咳喘者,小青龙汤主之。说明:饮水流行,归于四肢,是膲膜外通腠理的关系,故往往来有表象,若无寒热咳喘者,则不夹外寒引动,但水饮而已,可以防己茯苓汤治之。
(2)偏热饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而咳烦胸中痛者,大青龙汤主之。说明:咳烦为咳则烦热,为寒闭其热之征,此亦多兼表证。
2.2 饮犯五脏(变证、兼证)
2.2.1 水饮在心 (1)水气偏盛:心下坚筑,短气,恶水不欲饮,茯苓甘草汤主之。说明:此与四饮中的痰饮有关,病人喜不足恶有余,水气有余故恶水不欲饮。
(2)心阳偏虚:心下有留饮,其人背寒冷如掌大,脉弦数(无力)者,茯苓四逆汤主之。说明:此与痰饮有关。因心系背(唐容川语),心俞在背,饮遏心阳不得宣畅,其人背寒。
(3)热饮伤心:胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉,若更喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,木防己汤主之;若数日后复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。说明:木防己汤用治热饮历节较为切合,故此证既可由支饮发展而来,也可由溢饮发展而来。
2.2.2 水饮在肺 (1)水气偏盛:吐诞沫,欲饮水,若喘短气,脉浮滑(无力)不弦(茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之)。说明:此与支饮有关。
(2) 肺气偏虚:久咳数岁,其脉虚者必苦冒(厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓杏仁甘草汤主之)。说明:此也与支饮有关,与上一证有偏虚偏实关系。
2.2.3 水饮在脾 (1)脾气偏虚:少气,身重(四肢肿,聂聂动者,防己黄芪汤主之)。说明:此与溢饮有关。
(2) 水气偏盛:心下有水饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。说明:此证当由水停心下发展而来,饮阻清阳较甚,故头目昏眩尤其突出。
2.2.4 水饮在肝 胁下支满,嚏而痛。说明:此与悬饮有关,初起可先与十枣汤,服药不解者,可考虑用柴胡桂枝干姜汤化裁。
2.2.5 水饮在肾 (1)水气偏盛:瘦人脐下有悸,吐诞沫而癫眩,小便不利或渴,此水也,五苓散主之。说明:此与痰饮有关。肾主小腹而上通于脑,故症如此。
(2)肾气偏虚:心下悸,短气有微饮,小便欠利而清,小腹并不满者,当从小便去之,阳偏虚者,苓桂术甘汤主之,若更怯寒,小便清长,甚则夜溺多而有口舌干燥者(是不仅阳虚较重,且已累及肾阴),肾气丸主之。说明:此与痰饮有关。
附:肺肾伏饮,外寒引动 膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,必有伏饮。发作时,若咳逆倚息不得卧,脉浮紧者,是病偏表多,以肺为重,当发其汗,小青龙汤主之;若其人振振身(目闰)剧,脉沉紧者,是病偏里多,以肾为重,可用真武汤。说明:此证既可由支饮舍肺而来,也可由痰饮及肾而来。
纵观上述,先生对水饮证候的基本分类,笔者以为言犹未尽,尚有以下几点值得申述:
(1)饮证虽有偏寒偏热之分,但到底以寒饮为常,热饮为其变例。因为饮为阴凝之邪,病必始于阳气失布,又寒为水之气,自然易于动水;热为火之气,本身并不助水,其所以有热饮形成,也因于阳气失布,水饮先停,继而郁阳化热,与饮相搏。因此,在治疗上,热饮虽不好直接温化,但也必清而兼通,或略佐辛温,而苦寒凝闭则不可轻用。
(2)饮邪内停之处虽然不离三焦膲膜地带,但致病之由、病机之重心,也有不尽属于三焦自身气化受阻者。若源于外感引发,自当治饮从于治外,求于内伤脏气而影响三焦,又当治腑从于治脏。
(3)饮停膲膜与饮犯五脏,虽然有外内浅深的相对分别,但由于三焦与诸脏以膜包裹而紧密相连,故而在实际病例中,自然会互相牵涉而难以单纯,因此临证之际,既要注意联系,又应分辨标本主次。如病由腑及脏,腑为主,不妨急治三焦,由脏及腑,脏为本,终需缓图固本。
(4)“病痰饮者,当以温药和之。”此虽为从本治饮之法,但在病势较急而水饮太盛之际,还当佐以祛饮直出之治。虽然三焦仅为水道而并无出窍,但仍可根据因势利导,就近而出的原则,借助发汗、利尿和通便之剂,隔膜而治。如四饮之中,溢饮、悬饮多属外感续发,故以汗、下为主;支饮、痰饮则兼有内伤自生而会病势缠绵,故用温化较多,至于饮犯五脏,尤其是脏气偏虚者,自然又当主施温化而兼补其虚。
原作者刘英锋 邓必隆(江西中医学院 南昌330006)
痰饮为津液异常的一大类病变,即津液游溢体内,遇阴气则凝聚而成水饮,得阳气煎熬而为痰浊。故痰浊稠粘,水饮清稀,大致有别。具体于临床辨证,痰证多从六气立论,有风、寒、热、燥、火诸痰之分,比较切合实用;饮证则虽遵《金匮》从部位立论,而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别,但用之临床,仍有许多饮证无法归属和明确其证治关系。姚荷生先生根据理论验之于临床的长期研究,提出水饮病变应着眼于三焦及其与它脏的特殊联系,才能执简驭繁,知常达变。
1 三焦与水饮的关系
“三焦”之谓,其义有二:一为躯体自上而下的三段分部,如《温病条辨》的三焦辨证;一为六腑之一的独立脏器,如《伤寒论》六经辨证的手少阳之腑。为示区别,前者宜称为三焦部,后者宜称为三焦腑(两者既不可混同,又确有特殊的相邻关系)。此论水饮病变,本于《金匮》所指之三焦,自然与《伤寒论》之六经分类同出一义,特指三焦腑也。
三焦之腑,虽然历来对其有形无形有所争论,但从有效指导临床来看,姚老认为:三焦作为六腑之一,同样应是一个有形的脏器,它的实质就是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(又称膲膜,包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等),所有脏腑都分居在它所经过的上、中、下3 个地带,被其膲膜所包裹与保护(由于这种特殊的结构关系,使其生理作用不易独立显示,病理变化易与他脏互相牵涉,诊断治疗每多混淆)。同时它内与心包络互为表里,外与皮肤肌肉之间的腠理相通相应,而它最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路,水得火之作用,在其上中下的不同历程中,会产生“上焦如雾(如水之蒸气)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之渠流)”的气化生态。所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型;它的病变范围,多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉,甚至弥漫三焦,进则可以内犯诸脏;它的致病来源,既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部,亦可因膲膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。
值得说明的是,《金匮》痰饮咳嗽病篇所论的诸般饮证中,虽有“痰饮”之名,但非痰浊与水饮之统称。因在汉代,“痰”与淡 ”、 “澹”相通,乃指水动之貌,正如丹波氏所谓:“痰本作淡,澹动,澹水动也。”故此“痰饮”实为《千金方》中的“淡饮”,仍属饮证范围,为四饮之一,不宜与后世所指的稠粘痰浊混同。
姚老认为:水饮病变,不论其来去途径怎样,标本兼涉如何,总以三焦(膲膜)为其基本的病灶部位,进而根据饮邪流注,停聚的地带不同,可以产生痰饮(淡饮,下文皆同)、悬饮、支饮与溢饮这4种基本类别,继而会因停滞过久而内犯五脏,结合成多种较为固着的夹杂病证。《金匮》有关篇章在首分四饮之后,接着就提出了水在五脏的病症,正是隐示此意。限于篇幅仅就有关《金匮》所涉的证候,以饮停膲膜为主证,以饮犯五脏为变证,结合寒热虚实,作一大致的证治分类。
2 证治的基本分类
2.1 饮停膲膜(主证)
2.1.1 痰饮(饮停胸腹膜,中焦为主,牵涉下焦) (1)偏寒饮:①水停心下:凡食少饮多,心下悸,短气,甚则胸胁支满,喘咳,目眩,脉偏弦,此心下有痰饮,当以温药和之,苓桂术甘汤主之。说明:此为病始于中焦,其去路很宽,可由中及下、由中及上,饮停中焦最易犯胃,胃中停水又易下流而水走肠间,若再急重就会横犯两胁,促成悬饮。②水气犯胃: 呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,小半夏汤主之;甚则卒呕吐,先渴后呕,心下痞,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。说明:呕家反不渴,为水饮所致,若渴者,为水饮欲去之轻证。③水走肠间:病者素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声,脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。说明:上述3证是有机联系的,即由水停心下→水气犯胃→水走肠间;或由水停心下→水走肠间,是具有阶段性的发展。
(2)偏热饮:腹满(胀大),口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之,厚朴大黄汤亦主之。说明:此口舌干燥有二义:一为有热,一为水不化气。根据方药性偏苦寒,可见两因俱有。若水重者,宜己椒苈黄丸;若热急者,先宜厚朴大黄汤。对热饮较轻而但在心下者,可仿指迷茯苓丸(中有芒硝)。
2.1.2 悬饮(饮停胸肋膜,上焦为主,牵涉左右) 饮后水流在胁下,咳唾引痛,或胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已,脉沉而弦,十枣汤主之。
2.1.3 支饮(饮停胸膈膜,上焦为主,牵涉中焦) (1)偏寒饮:病人饮水多,必暴喘满,不能卧,加短气,其脉平(茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤主之)。说明:此为水饮上犯胸膈,但未出方。茯苓杏仁甘草汤利肺气以行水,橘枳生姜汤利胃气以化饮。此仿化痰先治气,气顺则痰消”之意。“其脉平”意指脉并不弦。
(2)偏热饮:咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮,脉弦数(有力)者,葶苈大枣泻肺汤主之。说明:此证咳喘常伴面红身热。
2.1.4 溢饮(饮溢腠理,三焦偏表,牵涉上焦) (1)偏寒饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而寒热咳喘者,小青龙汤主之。说明:饮水流行,归于四肢,是膲膜外通腠理的关系,故往往来有表象,若无寒热咳喘者,则不夹外寒引动,但水饮而已,可以防己茯苓汤治之。
(2)偏热饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而咳烦胸中痛者,大青龙汤主之。说明:咳烦为咳则烦热,为寒闭其热之征,此亦多兼表证。
2.2 饮犯五脏(变证、兼证)
2.2.1 水饮在心 (1)水气偏盛:心下坚筑,短气,恶水不欲饮,茯苓甘草汤主之。说明:此与四饮中的痰饮有关,病人喜不足恶有余,水气有余故恶水不欲饮。
(2)心阳偏虚:心下有留饮,其人背寒冷如掌大,脉弦数(无力)者,茯苓四逆汤主之。说明:此与痰饮有关。因心系背(唐容川语),心俞在背,饮遏心阳不得宣畅,其人背寒。
(3)热饮伤心:胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉,若更喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,木防己汤主之;若数日后复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。说明:木防己汤用治热饮历节较为切合,故此证既可由支饮发展而来,也可由溢饮发展而来。
2.2.2 水饮在肺 (1)水气偏盛:吐诞沫,欲饮水,若喘短气,脉浮滑(无力)不弦(茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之)。说明:此与支饮有关。
(2) 肺气偏虚:久咳数岁,其脉虚者必苦冒(厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓杏仁甘草汤主之)。说明:此也与支饮有关,与上一证有偏虚偏实关系。
2.2.3 水饮在脾 (1)脾气偏虚:少气,身重(四肢肿,聂聂动者,防己黄芪汤主之)。说明:此与溢饮有关。
(2) 水气偏盛:心下有水饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。说明:此证当由水停心下发展而来,饮阻清阳较甚,故头目昏眩尤其突出。
2.2.4 水饮在肝 胁下支满,嚏而痛。说明:此与悬饮有关,初起可先与十枣汤,服药不解者,可考虑用柴胡桂枝干姜汤化裁。
2.2.5 水饮在肾 (1)水气偏盛:瘦人脐下有悸,吐诞沫而癫眩,小便不利或渴,此水也,五苓散主之。说明:此与痰饮有关。肾主小腹而上通于脑,故症如此。
(2)肾气偏虚:心下悸,短气有微饮,小便欠利而清,小腹并不满者,当从小便去之,阳偏虚者,苓桂术甘汤主之,若更怯寒,小便清长,甚则夜溺多而有口舌干燥者(是不仅阳虚较重,且已累及肾阴),肾气丸主之。说明:此与痰饮有关。
附:肺肾伏饮,外寒引动 膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,必有伏饮。发作时,若咳逆倚息不得卧,脉浮紧者,是病偏表多,以肺为重,当发其汗,小青龙汤主之;若其人振振身(目闰)剧,脉沉紧者,是病偏里多,以肾为重,可用真武汤。说明:此证既可由支饮舍肺而来,也可由痰饮及肾而来。
纵观上述,先生对水饮证候的基本分类,笔者以为言犹未尽,尚有以下几点值得申述:
(1)饮证虽有偏寒偏热之分,但到底以寒饮为常,热饮为其变例。因为饮为阴凝之邪,病必始于阳气失布,又寒为水之气,自然易于动水;热为火之气,本身并不助水,其所以有热饮形成,也因于阳气失布,水饮先停,继而郁阳化热,与饮相搏。因此,在治疗上,热饮虽不好直接温化,但也必清而兼通,或略佐辛温,而苦寒凝闭则不可轻用。
(2)饮邪内停之处虽然不离三焦膲膜地带,但致病之由、病机之重心,也有不尽属于三焦自身气化受阻者。若源于外感引发,自当治饮从于治外,求于内伤脏气而影响三焦,又当治腑从于治脏。
(3)饮停膲膜与饮犯五脏,虽然有外内浅深的相对分别,但由于三焦与诸脏以膜包裹而紧密相连,故而在实际病例中,自然会互相牵涉而难以单纯,因此临证之际,既要注意联系,又应分辨标本主次。如病由腑及脏,腑为主,不妨急治三焦,由脏及腑,脏为本,终需缓图固本。
(4)“病痰饮者,当以温药和之。”此虽为从本治饮之法,但在病势较急而水饮太盛之际,还当佐以祛饮直出之治。虽然三焦仅为水道而并无出窍,但仍可根据因势利导,就近而出的原则,借助发汗、利尿和通便之剂,隔膜而治。如四饮之中,溢饮、悬饮多属外感续发,故以汗、下为主;支饮、痰饮则兼有内伤自生而会病势缠绵,故用温化较多,至于饮犯五脏,尤其是脏气偏虚者,自然又当主施温化而兼补其虚。
2008-05-16 19:44 6楼
姚国美先生《病理学讲义》
弁言
人禀天地之正气以生,受天地之和气以养,感天地之戾气以病。人在气中,犹鱼在水,息息相关,须臾不可离,离则死,变则病。其有系于天地之气也大矣。夫医之为道,功补造化,治人疾苦,救弊补偏。苟阴阳气化不明,不知人生之禀受;脏腑经络不明,不知人身之构造;邪正盛衰不明,不知疾病之原因。自古灵素诸书,莫不三者兼论,虽变化靡穷,理本一贯,谓之为病理也可,谓之为生理也可,即谓之为万物化生之理也亦可。虽然理固不可不明,要必期于实用。《佛经》所谓“知而能行,理不废事;行而能知,事不碍理”。凡事皆然,医何独异?乃考历代专书,或高论玄理,不切实用;或专言方证,于理未详。果能括囊真绩,融会贯通,自可得其要领。无如世之业医者,一则稍窥门径,辄诩诩自矜,墨守成方,持以治病,问其原委,昧所从来;一则寝馈内难,泥于稽古,号称渊博,未能变通,以故读书了然,临症茫然,甚矣!医理之不明,皆由若辈之自封也。国美学识空疏,敢云著述,然欲饷遗学子,未能嘿尔而息。谨采前贤名论,撮其要旨,集以成编,不敢徒骛高深,陷于迂阔,亦不敢取法乎下,局守偏隅,必欲体用交致,知行合一,庶几稍慊。吾心盖尝闻之。病有千端,各有其理,欲明其理,必探其源,欲探其源,必察所中。源关气化,中在人身。是必人身之体用,合乎气化,始足与言治病。此编首列太极五行者,明气化之于人身相感应也;次列脏腑经络者,明人身构造之体用也;次列六淫七情者,以探其源;末则概论各症,以析其理,因病而推其原,其所由生。生者其常,病者其变,常之不明,变于何有?孔子曰:未知生,焉知死。医理亦犹是也。苟强事分析,则不啻塞源寻流,舍本逐末矣。然乎?否乎?愿与诸君子一商榷之。
编 者 识
弁言
人禀天地之正气以生,受天地之和气以养,感天地之戾气以病。人在气中,犹鱼在水,息息相关,须臾不可离,离则死,变则病。其有系于天地之气也大矣。夫医之为道,功补造化,治人疾苦,救弊补偏。苟阴阳气化不明,不知人生之禀受;脏腑经络不明,不知人身之构造;邪正盛衰不明,不知疾病之原因。自古灵素诸书,莫不三者兼论,虽变化靡穷,理本一贯,谓之为病理也可,谓之为生理也可,即谓之为万物化生之理也亦可。虽然理固不可不明,要必期于实用。《佛经》所谓“知而能行,理不废事;行而能知,事不碍理”。凡事皆然,医何独异?乃考历代专书,或高论玄理,不切实用;或专言方证,于理未详。果能括囊真绩,融会贯通,自可得其要领。无如世之业医者,一则稍窥门径,辄诩诩自矜,墨守成方,持以治病,问其原委,昧所从来;一则寝馈内难,泥于稽古,号称渊博,未能变通,以故读书了然,临症茫然,甚矣!医理之不明,皆由若辈之自封也。国美学识空疏,敢云著述,然欲饷遗学子,未能嘿尔而息。谨采前贤名论,撮其要旨,集以成编,不敢徒骛高深,陷于迂阔,亦不敢取法乎下,局守偏隅,必欲体用交致,知行合一,庶几稍慊。吾心盖尝闻之。病有千端,各有其理,欲明其理,必探其源,欲探其源,必察所中。源关气化,中在人身。是必人身之体用,合乎气化,始足与言治病。此编首列太极五行者,明气化之于人身相感应也;次列脏腑经络者,明人身构造之体用也;次列六淫七情者,以探其源;末则概论各症,以析其理,因病而推其原,其所由生。生者其常,病者其变,常之不明,变于何有?孔子曰:未知生,焉知死。医理亦犹是也。苟强事分析,则不啻塞源寻流,舍本逐末矣。然乎?否乎?愿与诸君子一商榷之。
编 者 识
2008-05-16 19:46 7楼
姚国美先生《治疗诊断学》节选
四诊总义
望、闻、问、切,名曰四诊。四诊并行,乃识病之要道。医家不能舍四诊以疗疾,犹工匠不能舍规矩而成方圆。以邪之中人,有诸内者形诸外,医必察其外以诊其内,而后他人疾苦,乃可了悟于心。望、闻、问、切四端,即藉以察其外者也。形诸外者,云何?曰神色之荣枯,形状之动静也;曰声音之常变,语言之爽乱,呼吸之缓急、利与不利也。前者望以察之,后者闻以辩之。则气血之盛衰,病邪之所属,与夫轻重顺逆之机,皆可由此得。盖色乃气血之华,形乃气血之使,声音、呼吸乃气之所动,语言则神为之主宰,而心神又必赖血以养之。气血根于脏腑而充于所主,故形色、声音、语言、呼吸,亦与脏腑息息相应。举凡六气之偏,七情之感,莫不因所伤而害其气血,显于色而露于形,发于声音、语言、呼吸。特望、闻断病,辩及几微。医非神圣,恐难精确,且新病小病,神气未伤,则声不变,语不乱,呼吸亦无特殊,病未及脏,五色难分,邪气遏郁,色每不显。故诊断以望为尚,以闻为佐,尤必求之于问焉。古人之问法多矣,有主十问、十二问之不同。窃以病邪相袭,必有其处,病邪发作,必有其象与情,病邪来源,必有其因。病处既分,则所属可明,病象病情既祥,则邪气可辩,病因既得,则知所自来,明所自去。三诊备施,辩证斯确,然内脏有无变化,气血受害何若,三诊所断,有无真假相反,又必取证于脉。脉乃血之隧道,气息应焉。气如槖龠,血如波澜,脉不自行,随气而动。六淫七情,既足使各脏之气变,即足使各脏之脉亦变。其所以独取寸口者,寸口乃肺之动脉,肺主气而为百脉之宗,五脏六腑之所终始,气血周流,平旦复会于肺,是寸口乃脉之大会。既可分部以候各脏,更可以象而辩诸邪,故切为四诊之一。而证脉尤当互参,明哲之士,不厌求祥,四诊兼施,不可偏废。患病之人,不明医理,或有疾不肯尽言,或欲试医者之术,首先伸手就诊,殊不知一脉所主,非止一病,一病所现,非止一脉,真假混似之间,毫厘千里,偶一不慎,其害曷可胜言。医者任司命之责,岂可不遵法度,惟以切脉知病,自诩技商耶。且轩岐扁鹊,古圣人也,观其所著《内》《难》,反复辩论,备祥证状。又曰,假令得某脉,其外证作某状者为某病,无某状者非某病。洎乎仲师著《伤寒论》,亦多祥证而略脉。然则不事望闻问以辩证,而徒以切脉自炫者,果能远过前人耶?爰将四诊要旨,汇集成篇,示学者以诊断之规矩准绳,庶几为救人命之慈航也
四诊总义
望、闻、问、切,名曰四诊。四诊并行,乃识病之要道。医家不能舍四诊以疗疾,犹工匠不能舍规矩而成方圆。以邪之中人,有诸内者形诸外,医必察其外以诊其内,而后他人疾苦,乃可了悟于心。望、闻、问、切四端,即藉以察其外者也。形诸外者,云何?曰神色之荣枯,形状之动静也;曰声音之常变,语言之爽乱,呼吸之缓急、利与不利也。前者望以察之,后者闻以辩之。则气血之盛衰,病邪之所属,与夫轻重顺逆之机,皆可由此得。盖色乃气血之华,形乃气血之使,声音、呼吸乃气之所动,语言则神为之主宰,而心神又必赖血以养之。气血根于脏腑而充于所主,故形色、声音、语言、呼吸,亦与脏腑息息相应。举凡六气之偏,七情之感,莫不因所伤而害其气血,显于色而露于形,发于声音、语言、呼吸。特望、闻断病,辩及几微。医非神圣,恐难精确,且新病小病,神气未伤,则声不变,语不乱,呼吸亦无特殊,病未及脏,五色难分,邪气遏郁,色每不显。故诊断以望为尚,以闻为佐,尤必求之于问焉。古人之问法多矣,有主十问、十二问之不同。窃以病邪相袭,必有其处,病邪发作,必有其象与情,病邪来源,必有其因。病处既分,则所属可明,病象病情既祥,则邪气可辩,病因既得,则知所自来,明所自去。三诊备施,辩证斯确,然内脏有无变化,气血受害何若,三诊所断,有无真假相反,又必取证于脉。脉乃血之隧道,气息应焉。气如槖龠,血如波澜,脉不自行,随气而动。六淫七情,既足使各脏之气变,即足使各脏之脉亦变。其所以独取寸口者,寸口乃肺之动脉,肺主气而为百脉之宗,五脏六腑之所终始,气血周流,平旦复会于肺,是寸口乃脉之大会。既可分部以候各脏,更可以象而辩诸邪,故切为四诊之一。而证脉尤当互参,明哲之士,不厌求祥,四诊兼施,不可偏废。患病之人,不明医理,或有疾不肯尽言,或欲试医者之术,首先伸手就诊,殊不知一脉所主,非止一病,一病所现,非止一脉,真假混似之间,毫厘千里,偶一不慎,其害曷可胜言。医者任司命之责,岂可不遵法度,惟以切脉知病,自诩技商耶。且轩岐扁鹊,古圣人也,观其所著《内》《难》,反复辩论,备祥证状。又曰,假令得某脉,其外证作某状者为某病,无某状者非某病。洎乎仲师著《伤寒论》,亦多祥证而略脉。然则不事望闻问以辩证,而徒以切脉自炫者,果能远过前人耶?爰将四诊要旨,汇集成篇,示学者以诊断之规矩准绳,庶几为救人命之慈航也
2008-05-16 19:47 8楼
姚国美先生《治疗诊断学》节选
治法八要
病不辨则治难适当,治不辨则厥疾弗瘳。望、闻、问、切,所以辨病证也;汗、和、清、下,吐、消、温、补,所以辨治法也。辨证论治,同为医家之要道,故四诊既明,复详八法,《论》有云“当随证治之”,足征治法必随病证而立,乃病有万殊,而欲以八法统治之者,以万病不出表、里、寒、热、虚、实六纲,故施治即以是而变通尽利。病之属表者,立汗法以治之;病之属里者,立下法以治之;属寒者宜温,属热者宜清;属虚者宜补,属实者宜攻;更有表邪较深,病居半表,不可以汗法取效者,必取乎和;里邪较浅,或病居上焦,或邪结未实,不可以下法取效者,必取乎吐与消。病既介乎表、里、虚、实之间,势必另求法治,是以病仅六纲,而治则以八法为要领。其所以有攻之法,而不列攻之名者,则因汗、清、下、吐、消皆属于攻,故不必别立名称也。至于八法编次,昔贤所主各殊,窃以立法必因病邪,而病邪多由表入,故今编以汗法为首,以补法殿之,始于表而终于里,始于实而终于虚,病势传变如斯,故立法之先后亦如斯耳。尤有进者,表、里、寒、热、虚、实,病得其一,即以一法治之。若夹杂为病,则一法之中,八法又相兼为用。例如太阳、少阳合病,有柴胡桂枝汤之汗而兼和;太阳、阳明合病,有白虎加桂枝之汗而兼清;太阳、太阴合病,有桂枝加大黄之汗而兼下。汗兼吐者,如太阳中暍之用瓜蒂散;汗兼消者,如表邪挟滞之用保和丸。桂枝加附子汤治太阳兼里以温取汗,玉屏风散治表虚受邪以补取汗。此仅就汗之一法而言,其余七法皆可类推。今特随其证之所偏,分治法以举例,更于例下略示方药。果能前后互参,一隅三反,则八法之立,简而能赅,尚何虑不足以应万病乎?
论汗法
《经》云:邪在皮毛者,汗而发之。皮毛为肺之合,太阳亦主最表,肺属清金,太阳本寒,故风寒之邪,首先相犯,轻者肺气不宣,鼻塞声重,洒淅恶风,但与香苏散轻宣发汗,即可散其微邪,重则深入经络,营卫凝泣,恶寒发热,身体疼痛,而太阳中风伤寒之象已具,又当于有汗无汗以别其表虚表实,实者必以麻黄汤开泄发表,虚者则以桂枝汤和营解肌,证虽风寒并言,而以寒为偏重,故用药亦不离乎辛温,六气惟寒性善凝,必辛温而后能散之也,虽然邪非一端,每易互挟,正虚受邪,尤多夹杂,兼涉他经,表里相合,汗法之施,又非辛温二字所可概括者,即以挟热者言之,风寒郁热,如白虎加桂枝之治恶寒发热口渴,大青龙之治伤寒不汗出而烦躁,虽未全废辛温,然必兼取甘寒乃能奏效,若发热有汗头昏咳嗽之风温证,则所取者银翘菊之辛凉发散,与辛温适相对峙也,挟湿者,偏于风寒,如恶寒身疼重,偏于风热如发热汗出剂颈诸证,必以苦温透湿如茵陈五苓散,或苦寒兼透如茵陈蒿汤之类,乃可微汗而袪风湿,挟暑则有羌秦香薷饮之疏透治风暑发热身痛,无衣则凛凛,着衣则烦,或藿香正气散之芳香宣解治寒暑恶寒发热无汗胸闷呕逆,此仅言邪实互挟为患,汗法略有变通之大概也,若正虚挟表,则当反其为气虚抑为阴虚,气虚受邪者,如恶寒发热脉虚气馁,古有补中益气加表药之助气解表法,阴虚受邪者,如发热身疼尺中脉迟,古有炙甘草汤之养阴取汗法,邪因正虚而受,自非徒去其邪之所可愈矣,不仅虚实夹杂发汗难于偏施,即属表里相兼,于法亦当两解,例如太阳与阳明合病,恶寒发热,项背强,自下利者,宜葛根汤之升透取汗以两解之,太阳少阳合病,往来寒热,寒多热少者,与柴胡桂枝汤之转枢取汗以两解之,若三阴兼表,里证偏重,欲去表邪,必实其里,乃能使邪外达,如太阴恶寒发热下利胸痞,有桂枝人参汤温中以散寒之法,少阴恶寒脉沉反发热,有麻黄附子细辛汤温经以散寒之法,厥阴寒热手足厥冷脉细,有当归四逆汤各血温通以散寒之法,法虽不离两解,而较之三阳相兼者,偏重又略不同,所谓发汗必中其经,否则病在阴经而徒发阳经之汗,适足以虚其表,病在太阳而妄用阳明少阳之表剂,适足使邪过其经,与夫发散不及,汗出不徹,或发汗大过遂漏不止,皆未得汗法之正,病必不愈,医者不察,以为汗之无效,妄变他法,以致邪势转甚者有之,表病传里者有之,认证不明,用法自难丝丝入扣也,尤有进者,里病挟表,固可兼汗,然有纯属里病,现证似表者, 如阳明热盛之蒸蒸发热,伤究之吞酸嗳腐发热,瘀血之入暮发热尤甚,痰涎壅闭之恶寒厥逆,痈疡初起,气血遏郁之乍寒乍热,以及阳虚之澟澟恶寒,阴虚之骨蒸潮热,其寒热既表邪所致,必求其因而治之,因于热者投以清凉,因于痰涎者治以温开,因食积者导其滞,因瘀血者行其瘀,因于痈疡,则宜宣其火郁,和其气血,回阳以公阳虚之寒,滋阴以退阴虚之热,所谓治病必求其本也,若见其寒热之象,不分虚实,不辨内外,统以为表证而误汗之,必将变证百出,较之汗不得其正者,厥弊尤甚,是知汗法虽多,必察其所现之证确系表邪,而后因其偏寒而用辛温偏热而用辛凉,邪实而正未伤者专以发散,正虚而受外邪者必兼助正,感重体强,汗之宜重,感轻体弱,汗之宜轻,果能于邪气袭表之时,汗之即得其法,外邪感人,岂复有传变之患哉。
治法八要
病不辨则治难适当,治不辨则厥疾弗瘳。望、闻、问、切,所以辨病证也;汗、和、清、下,吐、消、温、补,所以辨治法也。辨证论治,同为医家之要道,故四诊既明,复详八法,《论》有云“当随证治之”,足征治法必随病证而立,乃病有万殊,而欲以八法统治之者,以万病不出表、里、寒、热、虚、实六纲,故施治即以是而变通尽利。病之属表者,立汗法以治之;病之属里者,立下法以治之;属寒者宜温,属热者宜清;属虚者宜补,属实者宜攻;更有表邪较深,病居半表,不可以汗法取效者,必取乎和;里邪较浅,或病居上焦,或邪结未实,不可以下法取效者,必取乎吐与消。病既介乎表、里、虚、实之间,势必另求法治,是以病仅六纲,而治则以八法为要领。其所以有攻之法,而不列攻之名者,则因汗、清、下、吐、消皆属于攻,故不必别立名称也。至于八法编次,昔贤所主各殊,窃以立法必因病邪,而病邪多由表入,故今编以汗法为首,以补法殿之,始于表而终于里,始于实而终于虚,病势传变如斯,故立法之先后亦如斯耳。尤有进者,表、里、寒、热、虚、实,病得其一,即以一法治之。若夹杂为病,则一法之中,八法又相兼为用。例如太阳、少阳合病,有柴胡桂枝汤之汗而兼和;太阳、阳明合病,有白虎加桂枝之汗而兼清;太阳、太阴合病,有桂枝加大黄之汗而兼下。汗兼吐者,如太阳中暍之用瓜蒂散;汗兼消者,如表邪挟滞之用保和丸。桂枝加附子汤治太阳兼里以温取汗,玉屏风散治表虚受邪以补取汗。此仅就汗之一法而言,其余七法皆可类推。今特随其证之所偏,分治法以举例,更于例下略示方药。果能前后互参,一隅三反,则八法之立,简而能赅,尚何虑不足以应万病乎?
论汗法
《经》云:邪在皮毛者,汗而发之。皮毛为肺之合,太阳亦主最表,肺属清金,太阳本寒,故风寒之邪,首先相犯,轻者肺气不宣,鼻塞声重,洒淅恶风,但与香苏散轻宣发汗,即可散其微邪,重则深入经络,营卫凝泣,恶寒发热,身体疼痛,而太阳中风伤寒之象已具,又当于有汗无汗以别其表虚表实,实者必以麻黄汤开泄发表,虚者则以桂枝汤和营解肌,证虽风寒并言,而以寒为偏重,故用药亦不离乎辛温,六气惟寒性善凝,必辛温而后能散之也,虽然邪非一端,每易互挟,正虚受邪,尤多夹杂,兼涉他经,表里相合,汗法之施,又非辛温二字所可概括者,即以挟热者言之,风寒郁热,如白虎加桂枝之治恶寒发热口渴,大青龙之治伤寒不汗出而烦躁,虽未全废辛温,然必兼取甘寒乃能奏效,若发热有汗头昏咳嗽之风温证,则所取者银翘菊之辛凉发散,与辛温适相对峙也,挟湿者,偏于风寒,如恶寒身疼重,偏于风热如发热汗出剂颈诸证,必以苦温透湿如茵陈五苓散,或苦寒兼透如茵陈蒿汤之类,乃可微汗而袪风湿,挟暑则有羌秦香薷饮之疏透治风暑发热身痛,无衣则凛凛,着衣则烦,或藿香正气散之芳香宣解治寒暑恶寒发热无汗胸闷呕逆,此仅言邪实互挟为患,汗法略有变通之大概也,若正虚挟表,则当反其为气虚抑为阴虚,气虚受邪者,如恶寒发热脉虚气馁,古有补中益气加表药之助气解表法,阴虚受邪者,如发热身疼尺中脉迟,古有炙甘草汤之养阴取汗法,邪因正虚而受,自非徒去其邪之所可愈矣,不仅虚实夹杂发汗难于偏施,即属表里相兼,于法亦当两解,例如太阳与阳明合病,恶寒发热,项背强,自下利者,宜葛根汤之升透取汗以两解之,太阳少阳合病,往来寒热,寒多热少者,与柴胡桂枝汤之转枢取汗以两解之,若三阴兼表,里证偏重,欲去表邪,必实其里,乃能使邪外达,如太阴恶寒发热下利胸痞,有桂枝人参汤温中以散寒之法,少阴恶寒脉沉反发热,有麻黄附子细辛汤温经以散寒之法,厥阴寒热手足厥冷脉细,有当归四逆汤各血温通以散寒之法,法虽不离两解,而较之三阳相兼者,偏重又略不同,所谓发汗必中其经,否则病在阴经而徒发阳经之汗,适足以虚其表,病在太阳而妄用阳明少阳之表剂,适足使邪过其经,与夫发散不及,汗出不徹,或发汗大过遂漏不止,皆未得汗法之正,病必不愈,医者不察,以为汗之无效,妄变他法,以致邪势转甚者有之,表病传里者有之,认证不明,用法自难丝丝入扣也,尤有进者,里病挟表,固可兼汗,然有纯属里病,现证似表者, 如阳明热盛之蒸蒸发热,伤究之吞酸嗳腐发热,瘀血之入暮发热尤甚,痰涎壅闭之恶寒厥逆,痈疡初起,气血遏郁之乍寒乍热,以及阳虚之澟澟恶寒,阴虚之骨蒸潮热,其寒热既表邪所致,必求其因而治之,因于热者投以清凉,因于痰涎者治以温开,因食积者导其滞,因瘀血者行其瘀,因于痈疡,则宜宣其火郁,和其气血,回阳以公阳虚之寒,滋阴以退阴虚之热,所谓治病必求其本也,若见其寒热之象,不分虚实,不辨内外,统以为表证而误汗之,必将变证百出,较之汗不得其正者,厥弊尤甚,是知汗法虽多,必察其所现之证确系表邪,而后因其偏寒而用辛温偏热而用辛凉,邪实而正未伤者专以发散,正虚而受外邪者必兼助正,感重体强,汗之宜重,感轻体弱,汗之宜轻,果能于邪气袭表之时,汗之即得其法,外邪感人,岂复有传变之患哉。
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姚芷龄刘英锋 黄利兴
1 概说
小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征,因其发病具有很强的季节性,故称夏季热。中医因此也有近似的名称--疰夏,并且因其表现不仅有发热,而且多伴随“上渴下泻”的特点,故(南昌)又有“天干地漏”的形象俗称。西医对此病的发病原因认识不够明确,而中医则从天人相应的整体观念出发,认识到此病是内外两因相互作用的结果,即小儿稚体,气质较弱,不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具体来说,内因与心脾有关,外因则与暑气的湿热**有关,因为夏天为少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其令之季,火土交蒸,故产生湿热相合的时气偏胜之暑气,一般成人形气充实,则较能耐抗其气,而小儿阴阳未充,形气皆弱,尤其是心脾偏弱者,心属火而通于夏,脾主湿而通于长夏,则很容易因“暑喜伤心”、“湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗其津则渴,湿困其气则泻,湿郁热蒸,气失透达则身热自现。因此,比较西医输液退热等一般对症处理,中医特别注重因人因时的辨证论治,故在诊断治疗方面,显示出突出的优势。
2 诊治特点
姚老认为:中医虽然对夏季热也有近似的病名,但诊断治疗并不依此为据,而是强调从其发病机理的一般规律中寻求具体的病因病机特点,选择针对性的治疗方法,才能达到治病求本的效果。小儿夏季热,其发病的一般机理是体弱受暑,但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、所受暑气之热多湿多,分别其具体证型,才好确定治法与方药。大体而言,分暑热伤津与暑湿伤气两大类,因此治疗还需在扶正解暑的一般原则下,严格区别养阴与益气、清热与除湿的主次关系。方药方面,则恰好有二张同名方剂,可为蓝本:一个是李东垣的清暑益气汤,一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧重益气除湿,后者侧重清热生津。另外,象生脉散、益元散、清络饮、七味白术散等名方,也是随证选用和化裁的有效参考方。
值得注意的是,小儿夏季热有时发热较高,西医喜用发汗退热之剂,有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之品,这都不符合小儿疰夏以虚为本、以热为标的病机本质,很容易造成汗伤津气、寒凉败胃的不当治疗,造成不仅热退而复升,而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵,以致每年入夏即易复发的不良后果,这都与中医辨证论治精神所不容,作为中医临床者,尤须切记此忌。
3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
1970年暑期,姚老应邀前往省儿童医院,会诊因久热不退、腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩中挑选了2例男患儿(分别为2岁、3岁,后文简称为甲儿、乙儿),经检查均再次确诊为夏季热、重度营养不良。认为西医治疗已无更有效的办法,建议以中医治疗为主。
中医会诊方式:两患儿母亲先后代诉病情,姚老分别口授中医四诊情况以及初步印象,并给与不同的立法、处方和饮食宜忌等,同时由王主任亲笔记录(采取有言必录的方式)。会诊完毕,王主任问:“此两患儿均中西医确诊为夏季热,重度营养不良,而您的诊断,甲儿为暑热伤津,乙儿却是脾虚受暑,难道中医认为这是不同的病吗?”姚老答曰:“对这两个病例,中医也有比较近似于西医的同一病名,医书上称‘疰夏’,地方名(九江)通称‘渴、泻、烧’等,但中医素来不太重视病名,认为治病在于求本,即注重寻找具体的病因与病机。病因为暑,两儿似同,但具体比较,甲儿偏重于暑热,乙儿偏重于暑湿,故前者热易伤津,后者湿令脾虚,因此病机同中有异,诊断自然有别了。”
王主任义问:“先生区别其异同,根据为何呢?”姚老答曰:“根据正是辨证所得。两儿之病,同发于夏,主症同具消渴、泄泻、尿多、久热不退,这是他们的共同之处。但甲儿消瘦,皮肤失去弹性,面色薄白,唇舌俱红,烦哭声高,张目不眠,渴喜冷饮,大便色深,指纹青紫;乙儿面色黄滞,微微浮肿,唇舌俱淡,倦怠嗜睡,有时烦哭,其声却较低微,渴时不一定要求饮冷,大便如蛋花(色淡),这又是他们各显其偏的不同特点。”
王主任进一步问到:“同一疾病何以会机转不同呢?”姚老答曰:“中医认为,同一邪气侵犯人体,会随各人体质或用药之不同而发生寒热不同的从化,因而对机体的阴阳伤害也就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪,两儿体型不同,一个瘦一个肥,一薄白一黄滞。白而瘦者,素体偏燥,黄而肥者,素体偏湿。所以,尽管同受暑邪,但甲儿则从燥化而伤津,乙儿则从湿化而伤气,中医即可据此两者的体态神色的截然不同,综合分析,作出不同的病机诊断。”
王主任一边点头一边称道:“原来如此。甲儿的病机既属热伤津,因而您对他的治疗定为清热生津;乙儿的病机既属脾虚受暑(暑湿伤气),因而治疗定为清暑益气……您能否把两者的方药大意也相应地介绍一下呢?”
姚老高兴地说到:“这样就真正懂得了中医辨证论治不同于对症治疗,而是针对不同病机调整机体的,即只要根据‘治病求本’的精神,采取‘补偏救弊’的原则,就可以灵活地选方遣药了。甲儿处方为生脉散(人参、麦冬、五味子)合清络饮(西瓜翠衣、鲜荷叶边、鲜竹叶、丝瓜皮、鲜银花、鲜白扁豆花),乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味(黄芪、党参、炙甘草、当归、麦冬、青皮、葛根、升麻、泽泻、五味子、陈皮、黄柏、神曲、白术、苍术、生姜、红枣)。两方比较,前方性味纯属甘寒,生津之药较多,故适合甲儿之暑邪偏热、伤津较重之证,后方性味侧重甘温,益气之品较多,切合乙儿之暑邪夹湿、伤气较甚之证。”
王主任又说到:“这样看来,理、法、方、药的相互区别,大致明了。那么在饮食宜忌方面,您说甲儿可大量吃西瓜代茶,乙则不能吃西瓜,甚至不能吃水果,而宜用陈仓米(或陈谷)、灶心土煎水代茶,同一解渴而不同宜忌,这与遣方用药是否同出一理呢?”姚老点头答到:“渴虽同属津液不足,但甲儿之渴纯属津为热耗;而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘寒,俗称天然白虎汤,清热即可护津;陈仓米、灶心土甘温益脾,乃助气而后可以布津,看似饮食宜忌,本质上与选方遣药实属一致。”
王主任又问:“您能否大致估计一下他们的治疗效果?是否其愈期会完全相同呢?”姚老答道:“据初步估计,愈期当在五至七天。”姚老又反问到:“王主任,我倒想问问您看,这两个患儿哪个先恢复呢?”王主任思索后答到:“从营养不良的程度来看,甲儿重于乙儿,当然应该是乙儿先好啦!”姚老笑而言之:“我则恰恰认为甲儿好得要快些,乙儿恢复得恐怕要慢些呐!”王主任不解地问到:“哦,这些都是您的经验所得?还是理有所本呢?”姚老回答:“中医本有理论认为,自然气化之契机是五日为一候,七日为一期。人禀气于自然,故五至七日,病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先后,我也是根据发病机理,作出的推论。甲儿为暑热,热为阳邪,其性急迫,其进速,其退亦速;乙儿为暑湿,湿为阴邪,其性濡滞,其病缓,其愈也缓,理论如是,经验上似亦多数得到支持……不过,这种理论与经验,其可靠程度如何,缺乏严格纪实的科学印证,借此机会,想求您作一次严密观察,得到可靠的答复。”王主任答曰:“这完全是我应该做的事,保证亲自观察,到期汇报不误。”
3天之后,两患儿的病情明显好转,五天后发热均退,体检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常,但乙儿则下地不久即倦依母膝。姚老复诊,再给乙儿处与七味白术散2剂,带药出院,回家调养。
经过这次会诊,王主任深有感触地说:“我作为一名西医,常听说中医辨证论治,但从没有留心观察,通过这次中西医双轨会诊,确实使我看到了中医治病的特色。因此,也使我考虑到今后的中西医结合,究竟应怎样做才能更好地保持和发扬这种特色。”
4 按语与评述
众所周知,中医的疗效好坏,并不决定于药物的贵*,也不决定于什么秘方、验方,在上文所介绍的会诊案例中,所用之方药,生脉散、清络饮、清暑益气汤等,都是每个临床医生(包括西学中的医生)所熟悉的常用方剂,但能否贴切地选择,有效地运用,关键在于辨证是否准确,所谓以证定法,以法定方,才能有的放矢,达到预期疗效。
鉴于现行的中西医结合研究,往往偏重于方药实验,甚至不少西学中者认为中医有效,根在方药,而一提到辨证论治,就觉得是舍近求远,殊不知中医方药特效的发挥,必须建立在理论指导下严格辨证论治的基础上,所谓用药必须“谨守病机,各司其属”,才能达到“以偏纠偏”的治疗作用,否则误认为“特效”而见病发药,随意滥用,不仅会张冠李戴而失去应有的疗效,甚至会违背机制,造成“以偏助偏”的反面效果。
姚老看病,最强调对发病机理的认识,他常说,掌握了发病机理,不仅能有效地指导辨证论治,而且还能预测治疗效果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看,其所以发热,是暑天不能汗出透热于外,而不能汗出的原因是津气不能达表作汗,津气不能达表的原因又是津为热伤、气为湿困,故治疗机制,必须是清热以生津,运湿以开气,使津复气达,则自能作汗透热,所谓“暑令当以汗出”则不能发热。因此,其疗效过程,自然是暑先平而口渴先止,湿渐化而二便转常,最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名(夏季热)思义(退热),急于退热,甚至外用冰敷、内服苦寒,不仅难以达到理想效果,甚至适得其反。因此,学中医而用中药,不愿精通医理,执求唯方唯药,实是一种舍本逐末、欲速而不达的错误举措。