大叶性肺炎的治疗

大叶性肺炎的治疗(郝万山)
我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤,还有白虎汤,我们看看这四个方证之间,它们是什么关系?对于麻黄汤证来说是纯表寒,它没有里热。对于白虎汤适应证来说,是纯里热,它没有表寒。而大青龙汤证,是外有表寒,内有郁热,是表寒重呢还是里热重呢,对大青龙汤证来说,我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了,麻黄汤证是纯表寒的证候,大青龙汤证既有表寒又有里热的证候,但是它是表寒大于里热,麻杏石甘汤证它是肺热,里热,但是如果说它有一点表的话,它的表寒是非常轻的,以里热为主,邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表寒,但是我们在这个证候发展序列过程中,我们还说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中,麻黄汤中只用麻黄,我们这是里是麻黄和石膏相比,大青龙汤证是表寒重而里热轻,所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏,对于麻杏石甘汤证来说,表寒轻里热重,所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说,只用石膏。只要我们遇到一个病人,在他的病程中,比如说大叶性肺炎的病人,他起病之初,没有发热,先有寒战(颤),这就是《伤寒论》中说的”或已发热,或未发热,必恶寒”,先有了寒战,随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段,那个时候肺实变的体征,肺的炎变性还没有出现,所以你只能诊断为风寒外感,你可能用麻黄汤,吃上一回,汗出热退,脉静身凉,这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤,或者病人没有及时的找大夫来看病,那么过了两三个小时,那个病人就胸闷、憋气、烦躁,就象我在讲大青龙汤的适应证的时候,给大家提到的,我曾经治疗的那个小伙子,因为他潜水下水受寒,到晚上发作,那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气,然后烦躁,这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短,随后邪气就几乎完全入肺化热,然后形成了邪热壅肺的证候,一旦形成了汗出而喘,邪热壅肺的证候,这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤,在这个病证发展过程中,用的机会就很多,几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展,出现了口渴、心烦、多汗,那麻杏石甘汤中的麻黄,恐怕就不能再用了,用白虎汤。你看那个报道,白虎汤在它的许多适应证中,白虎汤的临床应用中,常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期,出现身热、汗出、口渴、心烦的,所以就一个大叶性肺炎的病人,在他的发病由初期到后期的这个阶段,这四个方证都可能出现。
这样的话,我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证,都列在这里,大家琢磨琢磨,你所遇到的这个病人他在哪个阶段,你是该用麻杏石甘汤呢,还是该用大青龙,还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展,这种里热和阳明的糟粕相结,出现了日晡所发潮热,为什么平常不发潮热了呀?热邪和糟粕相结,热邪已经内收内敛,平常发不出来,只有到日晡前后,阳明经的阳气旺盛的时候,正邪斗争激烈的时候,然后才表现出来,日晡所发潮热,然后谵语,腹满痛,绕脐痛,那个时候可能用承气汤来治疗,所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道,那是大叶性肺炎发展到了后期,里热和糟粕相结,表现了阳明里实证的特征,这个时候才可以用它一下,热也退了,也不喘了。