腹胀满

腹胀满(郝万山)
先看第66 条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这条讲的是什么证侯呢?讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯,它本身最初的时候,是由于脾气脾阳不足,那当然它就运化失司,运化失司以后导致水湿内留,湿聚为痰,已经产生了有形的痰湿之邪,所以痰湿阻滞,气机不畅,这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证?有说虚证,哎!虚实夹杂!因为病本以虚,脾气虚、脾阳虚,可是当它运化失司,水湿内留,湿聚为痰以后,有形的痰湿之邪阻滞,导致了腹满,所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满,腹满这个证侯,从临床表现、临床特征上来看,虚证的是喜温喜按,得温得按则缓解,喜温喜按,时满时减,有时候胀,有时候不胀。在什么时候可以缓解呢?得温得按后缓解,得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人,拿热水带捂一捂,很快缓解了,趴在床上肚子下垫一个枕头,压一压很快缓解了,这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用什么方子来治疗哪?用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是什么特点?是“腹满不减,减不足言”,就是腹胀满24 小时持续存在,医生一定要问他,难道你24 小时就没有减轻的时候吗?他说即使偶尔有一点减轻,这种减轻也是微不足道的,那可能是我在看电视的时候,电视的故事情节太吸引人了,我暂时没有留意我的腹满,似乎有点减轻,但是这种减轻也是微不足道的,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,“腹满按之痛为实,按之不痛为虚”,虚中夹实的腹满,也就是我
们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征是什么?它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢?这符合时满时减的虚证的特征,它和腹满不减,减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候,到了下午肚子胀的时候,不喜温按,拿热水袋捂一捂不管用,趴在枕头上趴一会,更胀了,甚至往枕头上一趴,他感到肚子痛,所以这又符合实证的特征,因此我们就把这种证侯,叫做虚中夹实的腹胀满。
对于腹满这个症状来说,有虚有实,虚和实就是对偶统一的,在这里又提出来一种中间状态,虚中夹实,所以可见临床上的疾病是复杂的,实证的腹满,在《伤寒论》中“腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自立益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满,它具备有上午比较轻,下午重,尤其是傍晚前后比较重,到了傍晚前后,肚子胀满,叩之如鼓,甚至晚饭都吃不下去,第二天睡一宿觉,早晨起来肚子又瘪瘪的,这就是虚中夹实的腹满,那么为什么这种证侯,大都是上午轻,下午重,因为脾虚运化机能低下,起码夜间人们都不吃饭,脾阳、脾气得到了一点修复,而且早晨吃得一般比较少,对脾的负担不重,而且自然界上午的阳气开始逐渐生发,所以脾阳得到自然界阳气的这种支持,所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭,到了下午随着自然界阳气的衰退,脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助,尤其是到了傍晚前后,阴气逐渐转盛,而人又经过了白天的一天的操劳,所以这个时候,运化失司,痰湿内阻,气机壅滞的症状就更加突出,到了傍晚前后,腹部胀满,叩之如鼓,饮食不下,这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说,舌比较胖,边有齿痕,这是脾阳虚、脾气虚的一种特征,舌也比较淡,苔比较厚腻,在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说,这种病人苔比较厚腻,这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现,治疗的方子是:厚朴生姜半夏甘草人参汤。