《伤寒论》双向调治法初探

王历 田明健

在《伤寒论》六经辨证体系中,张仲景根据外感病错综复杂的证候与病机特点,随证立法,依法遣方用药,为后世开辨证论治之先河。遍观论中治法及方药,多为寒热并治、表里双解、虚实兼顾、阴阳双补之法,体现了双向调治的用药法则,本文仅从八纲辨证的角度,对其进行初步探讨。
表里双解
表里双解法是针对表里同病而设。在《伤寒论》中,表里同病又可表现为诸多不同的证候,因此,表里双向调治也就出现了不同的组方规律和用药特点,大致可归纳为以下几种类型:
表寒里热
如38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”此为寒邪闭表,阳热内郁之表寒里热证,所以在治疗上采用解表清里之法,使表寒里热一鼓而清。正如程郊倩所说:“此方寒得麻黄之辛热而外出,热得石膏之甘寒而内解。”此类表里双向调治的方剂还有桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤等。
表寒里饮
如40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”41条:“伤寒,心下有水气者,咳而微喘,发热不渴……小青龙汤主之。”此为外寒内饮之证,仲景据此创制小青龙汤,方中麻黄、桂枝发汗解表,宣肺平喘;芍药合桂枝调和营卫;干姜、细辛、半夏温散寒饮;五味子敛肺止咳;炙甘草调药和中。纵观全方,既可解表以散风寒,又可温肺以化寒饮,且可敛肺、和中,以顾护正气。为后世治疗外寒内饮证习用不衰。
表实里虚
如301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”此属少阴里虚兼太阳表证,亦即“太少两感”证。本证不发汗则表邪不解,汗之又恐亡阳厥脱。故用发表温经之法,方中麻黄解表散邪,附子温经扶阳,细辛即可助麻发散,又可助附温经。全方发表散寒与温经扶阳并施,表实里虚兼顾。亦为表里双向调治之法,此法还包括麻黄附子甘草汤。
下利兼表
《伤寒论》中下利兼表证最具代表性的方证有二:一为34条的葛根芩连汤证,一为163条的桂枝人参汤证。二者虽均为表邪不解而下利,但病证性质不同,前者为热利,后者为寒利。因此,一个用芩、连清热止利,葛根解肌散邪;一个用参、术、姜、草温中止利,桂枝解表通阳。病邪虽有寒热之异,但表里双向调治则同。此类表里双解之法还包括葛根汤。
蓄水兼表
71条、72条、74条所述之证皆为蓄水兼表证,其临床表现既有小便不利、消渴或烦渴、甚则水逆等气化不利,水饮内停之证,又有脉浮、微热等表邪未解证。虽言“有表里证”,但病机重在气化不利之里,因此在治法上用五苓散化气行水,兼以解表。方中二苓、泽泻淡渗利水;白术健脾祛湿;桂枝一方面通阳化气以利水,一方面袪风散寒以解表,亦为表里双向调治之法。
寒热并治
寒热并治主要针对证候的寒热并存或病机的寒热错杂而设,其所主之证主要有以下两方面:
1.上热下寒证
如338条:“蚘厥者,其人当吐蚘,今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。”本证为上焦有热而脾虚肠寒。蚘虫寻温走窜,故出现吐蚘和静而复时烦等证。乌梅丸以连、柏之苦寒清热;姜、附、桂、椒等辛温散寒;乌梅酸敛安蚘;参、归益气和血扶正,共收清上温下,安蚘止痛之功。又如178条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”此为热郁于上,寒滞于下,致脾胃升降失常,胃失和降则欲呕吐,寒凝气滞则腹中痛。方中以黄连清解胸膈之热,干姜温理脾胃之寒,寒热并用,以复中焦升降之职。亦如《医宗金鉴》所说:“此热邪在胸,寒邪在胃,阴阳之气不和,失其升降之常,故用黄连汤寒热互用,甘苦并施,以调理阴阳而和解也。”论中类似这种双向调治的方剂还有干姜黄芩黄连人参汤、栀子干姜汤、麻黄升麻汤等。
2.寒热错杂证
在《伤寒论》中,三泻心汤证是典型的寒热错杂证,多为脾胃素虚之人经误治后,胃气徒伤,寒自内生,邪热内陷,寒热错杂于中,气机升降失常,因而形成痞证。仲景据此设半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方,皆以苦寒之芩、连与辛温之姜、夏合用,辛开苦降,以除痞满,复用参、枣、草以补其中,共收寒去热除,痞消正复之功。三方之别在于半夏泻心汤重在温运降逆,生姜泻心汤重在宣散水气,甘草泻心汤重在缓中补虚。
虚实兼顾
虚实兼顾法主要用于虚寒夹杂之证,是双向调治法的一个重要组成部分。如155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”此既有邪热内陷之痞,又有表阳不足之虚,所以在用药上补泻合参,以三黄清热消痞,以附子温经回阳,既除心下之痞,又补表阳之虚。此种治法正如尤在泾所说:“此证邪热有余,而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增。此方寒热补泻,并投互治。”又如66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本证腹满是因脾胃素虚之人,汗后更伤中阳,以致运化失职,气机阻滞,属虚实夹杂之证,故立消补兼施之法,以厚朴、生姜、半夏行气降逆以除满,人参、甘草健脾培土以补中,诸药相合,补而不滞,消而无伤。
阴阳双补
阴阳双向调治,主要用于阴阳两虚之人,因其阴阳俱虚,若纯以补阳则阴液耗竭,纯以滋阴则阳气亡脱,故需阴阳双补,使温阳而不劫阴,滋阴而不碍阳。如177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”证属阴阳两虚,治宜阴阳双补。方中主以炙甘草合人参,补虚益气,以资脉之本源,复用生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴养血;桂枝、生姜温通心阳,且辅以清酒,一则助姜、桂温通阳气以复脉,一则防阿胶、生地等过于滋腻,阴阳并补,以愈其心悸之证。
另如治疗汗后转虚的芍药甘草附子汤和治疗心脾两虚、气血不足的小建中汤等,皆寓阴阳双向调治之法。
综上所述,《伤寒论》的双向调治法,是中医临床治疗学中的一个重要组成部分,因此有必要进一步研究,这对于全面理解仲景学说,对促进中医药事业的发展是具有一定现实意义的。