朱进忠老中医若干论文(二)

四、中药的疗效是快,还是慢?
中药的疗效是快?还是慢?对于这个问题我曾与很多同道进行过交谈。在一次畅谈中,某个医生说:“有人说中药的疗效慢,副作用小,西药的疗效快,副作用大,所以治疗急性病、危重病时应尽量用西药,慢性病再用中 药。”又说:“在我开始看到你们宝宝一贴灵的研究报告中有4小时即可见效的说明时,我非常怀疑。因为我认为中药不可能那么见效快,更何况它是一个外用药呢?及至临床一应用,却屡屡发现患者反映:有的贴后3—4分钟即腹痛泄泻消失,有的一贴上即腹痛缓解,有的一贴上即上车旅行而不晕车。才使我发现我的认识有偏见,有成见,有错误。通过这一事实的教育,使我不得不修正对中药疗效快慢的认识,不得不重新研究中药疗效发挥的时间问题。通过多年的研究逐步发现中药对某些证候不但作用快,而且副作用少。这个快,有的竟达到了不可想象的程度,我看古人说的覆杯而愈一点也不夸张,这完全是客观的,现实的描述。”我说:“你的观察是科学的,是实事求是的。对于中药疗效快、慢的认识,不但在中医界是件大事,而且在中、西医合作上也是件大事。因为:①对中药疗效快、慢的认识,不但关系到中医、中药能不能参加急性病、危重病的抢救,而且关系到中、西医合作抢救危急重病时能不能当主角。②对中药疗效快、慢的认识,不但直接关系到应用中药治疗过程中的疗效评价,而且关系到中、西医合作治疗疾病时中药作用有无的认识。③对中药疗效快、慢的认识,不但关系到对所用中药副作用的认识,而且关系到在中、西医合作治疗中,中药副作用的评价。④对中药疗效快,慢的认识,不但关系到中药配伍中的相反、相须、相畏、相使,而且关系到中、西医合作治疗疾病时的药物协同、拮抗作用的评价。⑤对中药疗效快、慢的认识,不但关系到对辨证论治中正确与错误的评价,而且关系到中、西医合作治疗中中药应用得正确与错误的认识。⑥对中药疗效快、慢的认识,不但关系到所用中药剂型正确与错误的评价,而且关系到中、西医合作治疗疾病时,应用中药剂型恰当与否的认识。⑦对中药疗效快、慢的认识,不但关系到对中药给药方法、给药时间正确与错误的认识,而且关系到中、西医合作治疗疾病时给药方法、给药时间正确与错误的评价。⑧对中药疗效快、慢的认识,不但关系到对所用中药给药途径正确与错误的认识,而且关系到中、西医合作治疗疾病时,对中药给药途径正确与错误的评价等等。对于中医、中药能不能直接参加治疗急性病和抢救危重病的问题,早已通过中医药的数千年发展史得到了证明。对于 中、西医合作治疗过程中中医药能不能当主角的问题,这在近目年来的医疗实践中也得到了证明:不但是可以的,而且很多 是恰当的。对于中医、中药疗效评价的问题,虽然已经通过历史画正 了句号,但是由于中、西医的学术观点不同,某些西医对中药 疗效的认识仍然存在着鸡叫天亮,鸡不叫天也亮的观点。这种观点固然与他们的学术观点和不以实践是检验真理的唯一标准 的非科学态度有关,也与我们中医不够了解什么中药可以多长 时间出现疗效,出现什么样的症状改善有关系。所以我们要想正确评价中药的疗效,必须深刻了解什么中药多长时间出现疗 效,出现什么样的疗效。通过临床观察发现中药出现疗效大致 有以下几种规律:①局部用药出现的作用快,内服药出现的作用慢。其中局部用药疗效快者可见用药后的一刹那间即症状缓 解,而内服药则需15分钟至4个小时才能出现疗效。②辛散 药用药后出现的作用快,苦降药次之,甘缓药作用最慢。其中卒散药内服大致在30分钟至1个小时即可症状缓解;苦降药 则需30分钟至2个小时,甚至4个小时才出现效果;甘缓药 常常1小时以上,甚至24小时后才出现效果。③表证用药后疗效出现的作用快,里证用药后疗效出现的作用缓。其中快者 常常在2—8个小时,慢者则需8—48个小时。④虚证用药后 疗效出现的作用慢,实证用药后疗效出现的作用快。其中实证 快者15分钟至2个小时,虚证慢者约在4—48个小时,甚至 以上。⑤寒证用药后药效出现的作用快,热证用药后疗效出现 的作用慢。其中快者仅需几分钟,甚者1小时;慢者则需40 分钟至48小时方才有效。⑥气分证用药后疗效出现得快,血分证用药后疗效出现得慢,其中快者十几分钟即可见效,而血 分证则必须40分钟以上方可有效。⑦亡阳证用药后疗效出现 得快,亡阴证用药后疗效出现得慢,其中快者约需十几分钟,甚者1个小时;慢者则需40分钟,甚者2个小时至4个小时。对于中药有无毒副作用的问题,在当前来说有两种观点。一种观点认为中药没有什么毒副作用,即使有也只能说很小;另一种观点则认为中药不但有的有毒性,而且有的有严重副作用。我本人同意后一种观点。但如何评价每味中药的毒副作用,还应具体问题具体分析。通过临床观察,大多:①胃肠道的毒副反应出现于用药后的一瞬间至l—2小时左右。②心悸心慌的毒副反应出现于用药后30分钟至l小时左右。③头晕,四肢麻木的毒副反应出现于1个小时左右。④大汗不止的毒副反应出现于用药后1小时左右。⑤口干舌燥,咽喉肿痛的毒副反应出现于用药后l—2小时,甚至3—4小时以后。⑥烦躁狂乱的毒副反应出现于用药后1小时以后,甚至更长。⑦荨麻疹的毒副反应出现于用药后4—12小时,甚至48小时以后。⑧鼻衄、斑疹的毒副反应出现于用药后1—2小时,甚至48小时以后。反之,若不是在此时间内出现的毒副反应,则应考虑是不是中药引起的。对于中、西药联合应用中的协同和拮抗的认识,更是一个极其复杂的问题,因为要想了解它们的联合作用,必须首先清楚的认识中药、西药单独应用时的疗效发挥时间,而单独应用时的疗效发挥时间我们常常是不清楚的,所以对联合应用后的药效发挥时间就很难分析清楚其是发生了拮抗或协同,但是只要我们善于观察,认真观察,还是可以知道的。对于辨证论治的认识,绝大多数医家认为它是中医的精髓。但是怎么衡量辨证论治中的正确与错误,则有两种观点。一种观点认为反正是中药都疗效慢,因此不能在短期内说明其是有效,还是无效,只要继续服药就是了。另一种观点则认为不同的病,不同的证,不同的药,在用药出现的药效作用时间是不同的,如果在应该出现药效作用的时间内没有出现应有的疗效,那么就应该说明该种辨证的认识是错误的,在此情况下,我们就应该继续根据观其脉证,知犯何逆,随证治之的精神处理。对于中药剂型与疗效快慢的认识,前人早有汤者,荡也;丸者,缓也的论述。对于用药途径的搐鼻催嚏的不同用药途径疗效的评价,前人也有一定的论述,这些问题均需在临床上认真地总结经验。以上这些意见仅是我数十年经验的初步总结,正确与否,还需同道们在实践中加以验证。

五、是走科学的发展道路,还是走教条主义式的路。
读了《三联生活周刊》1997年第20期记者朱彤先生访第一代中西医学家陈可冀院士的文章《中医要引进现代科学》,使我感触良多。一、是走科学的发展之路,还是走两个凡是之路纵观古今中外的发展史可以看出,凡是有突出成就的科学工作者,没有一个不是在吸收前人科学成就的同时,靠着自己的创新,靠着自己走自己的路才成功的。自然科学是如此,社会科学也是如此。在我国的革命中,早期依靠照搬苏联的经验没有成功,至我们党批判了教条主义,树立了毛泽东思想在我党的统治地位,才使革命走向了胜利。在我国的建设中,长期以来,由于坚持两个凡是,几乎使我们国家走到了破产的边缘,及至确立了走中国特色的社会主义,确立了邓小平理论在我党的统治地位,才使建设步人了健康的发展道路。在我国的医学发展史中,由于坚持了自己独特的发展道路,使中国医药学影响了整个东方医学的发展。近百年来,由于余云岫先生的凡是符合当时西医理论、方法之中医理论、方法即是正确的,凡是不符合当时西医理论、方法之中医理论、方法即是不正确的教条主义思想影响,使近百年来的大量有关中医的著作、文章变成了对号入座的文章和著作,使中医的发展受到了严重的影响。近些年来,由于西医的理论和方法一个一个地被否定,使某些以对号入座为研究方法的教条主义思想感到站不住脚,于是又提出“中医要引进现代科学”作为新的口号以代替过去的中西医对号入座的教条主义,陈可冀先生引以为自豪的两个方面恰恰表现在这一点。(一)中医发展迟缓的原因在哪儿。陈可冀先生说:“中医理沦基本上还是用古代的,发展得很不够,发展得比较多的还是中西医结合,用现代科学方法来发展中医理沦。”又说:“我主要的工作,第一是心血管病方面研究出一套中医的活血化瘀理论,第二个是我主持整理清代宫廷秘方。”是的,正如陈可冀先生所说,中西医结合有很大发展,其在活血化瘀理论方面作出了巨大贡献,并对中医的发展产生了巨大影响。但是由于他的对号入座的研究方法和其违背中医理论固有概念之理论的提出,使着很多临床工作者也对并不是以瘀血为主的疾病采用了活血化瘀方法进行治疗,结果造成了临床上的一误再误。例如:在陈可冀先生所举的两个病:高血压病和心肌梗死。由于把高血压病单纯对号为阴虚肝旺,把心肌梗死病单纯对号为瘀血阻滞,使中医的治疗一误再误,结果就造成了“高血压病人头痛,中医治疗以为好了,上班了,西医一量,血压还高,西医就说没完全好,他就有意见了,说你看我治好了,他没病了,没事了,你给我找事,这矛盾就出在这儿”的现象。由此可见对号入座才是影响中医发展的症结。(二)引进现代科学是不是中医发展的唯一道路。诚如有一著名专家一再强调,西医由于引进了现代科学的理论和方法,使西医得到了长足的发展,因此中医要引进现代科学。如果从这个角度看问题,我认为是十分正确的,但是问题不是这么简单,因为现代科学的理沦和方法也在不断地更新,不断地被新的理论和方法所代替,假若我们不是以实践是检验真理的唯一标准去衡量中医的理论和方法,单纯地追求其符合与不符合现代科学的某个理论和方法,单纯地把符合与不符合现代科学的某个理论作为衡量中医科学不科学的标准,那就成问题了。因为如果现代科学的某个理论被否定了,我们中医怎么办呢?有专家曾讲:现在有一些人,不懂现代科学,抱着他那个东西不放,一方面自卑,一方面自高白大,一天到晚就是中医存亡论,沉思论……现代医学为什么不可以套中医?现在肝炎,你不检查澳抗的阴性、阳性,转氨酶的高低,……治什么肝炎!这些理论纯粹是虚假的、空洞的。为什么中医这些文章不能登大雅之堂,走不出去?从这个例子可以看出套用西医的理论予以说明是多么有理,可就是这个证明恰恰套用的是失败的例子,因为过去某些中医和西学中的专家们之所以称为有效,是由于其改善了多少确定为肝炎的指标,而近几年卫生部一个命令说多少多少确定肝炎的指标均不可靠;几乎把所有肝炎专家所说的光荣依据都一笔勾销了,而那些什么也不懂的人却仍然站得住脚,这是为什么呢?这是由于这些人坚持着一个原则,即坚持着实践是检验真理的唯一标准,坚持着走自己特色的发展之路。(三)中医发展的路。既然套用西医不行,套用现代科学也不行,那么中医的发展到底应走什么路呢?我认为所以说不行,是说的套不行,不是说不应该吸收它们的合理内核,不是说不吸收其所有有利的东西,而是说不能套,套必出弊,要走只能走建设中国特色的,以实践是检验真理的唯一标准之路,而绝不应是其他。二、是坚持科学的是非严肃性,还是走糊涂的路,是坚持实事求是,还是走哗众取宠的路;纵观古今中外的科学发展史可以看出,由于某些科学工作者不断地发现和发明着开始不被人理解,不被人所认识的新的理论和技术,而促进着社会的进步。正如陈可冀先生所举的例子,由于爱因斯坦发现了很多人所不理解的相对论,才使人们推崇的所谓经典物理学又向前进了一步。在我国也同样是这样,由于我国的科学工作者发明了当时不被人所理解的印刷术、指南针、造纸术、火药,才使科学步人了一个新的台阶;由于孙武写出了至今还有些不被人所理解,而在实践中却有着巨大的实用价值的孙子兵法,被世人所瞩目。这些科学工作者在当时想没有想他们的观点、方法要登大雅之堂呢?据我所知,他们是没有的。既然从古至今的中外科学工作者没有一个是为登大雅之堂去工作,没有一个不是通过对事实的研究而发现发明,并通过这些不被当时的人所理解的发明发现去推进科学发展的,那么为什么非要要求通过实践发现的中医理论和方法硬套在某些西医和某些科学工作者所尚不理解的模型上呢?非要为登大雅之堂而背弃基本原则,非要为登大雅之堂而丢掉具有中国特色的科学呢?(一)关于症和病的结合由于数十年来的追求登大雅之堂,使很多学者不再深求中医理论概念的深刻内涵,致使中医日渐走向难于自拔的怪圈,而其中的证、辨证、辨病等概念的误解给中医带来的危害尤为严重。例如:证,这个字在古代的含义本是一个证据的意思,这个证据在中医理论上不但指所谓的自觉症状,而且指的还有脉象、时间、地域、运气、相似、相似相应等等,等等。辨证,则是指的分辨各种证据,并通过对这些分辨得出恰当的结论,这个结论不但包括病位、病性,而且包括标本、先后、各种比例关系。近些年来所提的证与辨证的概念则完全丢掉了其深刻的内涵,并把误解了的内涵作为标准去进行中、西医套用方法的依据,致使很多医者不知所从,并提出无证可辨之说,从而严重地影响着中国医药学的发展。(二)关于要不要干涉。在我国的古代,由于战国时代的百家争鸣、百花齐放使科学得到了突飞猛进的发展,而由于秦始皇的焚书坑儒,清代的文字狱使我国科学发展受到了严重的阻碍。在欧洲由于所谓的黑暗,伽里略的被处死,使科学的发展受到了影响。而秦始皇、乾隆、教皇等都是以卫护科学的真理面目出现的。陈可冀先生现在是科学院院士了,自然应以卫道士的资格出现了,可是他忘汜了一个事实,那就是现在的中医、中药人员,不但上过大学,学过丰富的自然科学知识。但他们为什么还说你不要干涉我的语言呢?我认为不在于“中医相当长的时间和自然科学隔绝了,自然地在这个群体中产生了一种惰性”,而在于目前的中国医药学研究中的套语不符合实践是检验真理的唯严标准。综上所述,我认为套用现在的理论和方法不但不能促进中国医药学的发展,而只能使其倒退,而按照建设有中国特色的中国医药学的道路才是中国医药学发展的唯一途径。

六、如何提高辨证论治的准确率
(一)产生辨证论治过程中的错误原因
1.抛弃中医理论,单纯强调套用西医。例如:高血压病,某些医者鉴于其部分患者是阴虚肝旺引起的,便把这部分经验套用到所有的高血压病患者身上,并称这就是中西医结合,而将所有的患者统统采用滋阴平肝法进行治疗。又如心肌梗死,某些医家鉴于其在研究中发现与瘀血有关,就统统认为是瘀血阻滞所致,并认为这就是中西医结合,而将所有的心肌梗死的患者采用活血化瘀法进行治疗。结果把很多非肝旺的高血压病,非瘀血阻滞所致的心肌梗死的患者采用了滋阴平肝,活血化瘀的治疗方法。2.过度迷信专家、前人,不做认真调查研究。例如:某些医者在临床时只注意某某专家,某某大医院的诊断,而对患者叙述的与专家诊断相反的任何症状,任何体征不屑一顾,一听此病即立刻开据出某某验方,结果常常不效。3.不顾客观的实际,单纯追求验方。例如:肝炎,某些医者鉴于很多传染病院报道说传染性肝炎乃湿热所致,并云其采用除湿清热法是如何如何的有效,而也认为所有的肝炎患者都是此种证型,结果多数患者不效。他们忘记自己所处的环境不是传染病院,所治疗的患者都是经传染病院治疗无效的事实,所以当然不会取得好的效果。4.只注意该种疾病的普遍规律,不去探查该种疾病的特殊证候。例如:肺炎,某些医家只注意其痰热壅肺,而对所谓的凉燥犯肺的各种表现不予重视。又如:流行性乙型脑炎,只注意其多见清瘟败毒饮证,而对早已出现的肢厥脉微,泄泻,苔白,根本不去考虑等。5.不是按照望闻问切去搜集资料,而是凭据想象处理问题。例如:钩端螺旋体病,当一遇见患者说是患的钩端螺旋体病时,即立刻认为其乃湿热所致,而根本不去考虑其证的恶寒发热,头痛身痛,脉浮紧数,致使本是大青龙汤一剂可愈的病,变为长期缠绵不愈。6.不去理解中医特定术语的含义,而是自造术语歪曲原有的概念。例如:中医辨证论治术语中的证,本是各种证据的意思,而某些医者却把证仅仅理解为症状的代名词,并提出新的无证可辨说来否定辨证论治。
(二)提高辨证论治准确率的方法
1.严格地按照中医理论和方法进行辨证论治。这里所谓严格的,即不是有例外的,例如:西医诊断的某某所谓炎症,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚,属于寒,我们就认为其属于虚、寒,而不能因为其是炎症就认为其属于热,属于实。又如:大便秘结,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚、寒,那我们就不能因为其系大便秘结而认为其属于实热等。2.严格地按照中医的诊断步骤去诊查疾病。这里所谓的严格地按照中医的诊断步骤,即毫无例外地按照中医的望闻问切去检查,并根据其检查的所得材料去确定诊断,而绝不可有任何例外。例如:感冒,当患者说其是感冒一病时,我们不能因其是感冒而不去察脉,不去察舌,不去按腹,否则是很难确定其属于什么证候的。又如:低血压病,当患者说其是低血压病时,我们不能因其是低血压而诊为气虚清阳不升,而冒然采用补中益气等。3.认真地学习古代名家的医案,通过分析了解其成功的辨证论治方法。怎么巧妙地应用中医理论于临床,这是中医临床工作者最难掌握的问题,所以前人常有“熟读王叔和,不如临证多”,“净信书,不如无书”的警语告诫我们。怎么才能临证多?我认为第一应该多临床,第二是应该多学习前人的临床实践经验。在学习前人的临床实践经验上,我认为也有两点:第一是直接跟着有经验的老师学习他们的成功经验,第二是从前人的有效验案中学习成功的经验。只有这样才能学到巧,才能真正地学会辨证论治的方法。4.认真地分析所谓的大和小,即所谓的大的问题和独处藏奸的关系。例如:有些过敏性紫癜患者,我们通过检查分柝确定其属于热毒炽盛后,本来采用黄芩、黄连、黄柏、生石膏等应该有效,但一通过实践去检验却根本无效。这是为什么;?这是我们忽略了其独处藏奸的寒。又如:某些癃闭,从其证中的尿急尿痛,口干口苦,身热来看,当属一个热证,但应用知母、黄柏却分毫无效,这是为什么?这是由于我们忽略了其中所谓的独处藏奸中的阳虚的结果。这个独处藏奸的问题看起来事小,但其常常是决定成败的关键,因此临床时一定要特别注意。5.临证处方时,不但要知药物的性味、功用、主治、归经,而且要知所处方剂是什么方,其主治证是什么?不但要知所处方药中是由那些药味组成的,而且要知所处方药中包括了那些前人的方剂?那些前人的方剂的主治证是什么?如此等等。