鲁兆麟教授谈中医医案的研究方法4

4 运用归纳对比的方法研究医案便于总结证治规律
中医学强调辨证论治。同一种疾病,由于发病原因、病机转化、病人体质、季节气候等方面的不同,导致医者在治疗时可能会使用不同的治法,也即同病异治。通过对医者治疗同一种疾病的不同验案进行对比分析、归纳总结,便于发现其中蕴涵的证治规律,同时,对于医者的诊疗思维和用药特点也会有更为深刻的了解。兹以薛立斋治痢二案进行分析。
清•俞震的《古今医案按》[8]中记载:“薛立斋治少宗伯顾东江,停食患痢,腹痛下坠。或用疏导之剂,两足浮肿,食少倦怠, 烦热作渴,脉洪数,按之微细。以六君子加姜、桂各二钱,吴茱萸、五味子各一钱,煎成冷饮,即睡。觉而诸证顿减,此假热而治以假寒也。
“立斋又云,先母年八十,仲夏患痢,腹痛,作呕不食,热渴引汤,手按腹痛稍止,脉鼓指而有力,真气虚而邪气实也。急用人参五钱,白术、茯苓各三钱,陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡,觉索食,脉证顿退,再剂而安,此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉,当从其证。时石阁老太夫人,其年岁脉证皆同,彼乃专治其痢,遂致不起”。
此二案均为明代医家薛己以温补之法治疗痢疾的典型案例。薛己的学术思想既尊崇李杲而重视补益脾胃,又遥承王冰、钱乙而重视温补肾命。在脾胃与肾命二者之间相较,薛己临证更重视脾胃,四君子汤、六君子汤及其加减方为薛氏调理脾胃常用之剂。前案患者虽有“烦热作渴,脉洪数”等“热”象出现,但薛氏据其脉象“按之微细”,治以六君子汤加姜、桂佐以五味子散,热药冷服,药证相对,疗效显著。综观脉证进行分析,薛氏在诊断时使用了“舍证从脉”之法。后案患者为薛氏先母,薛氏据其腹痛喜按,渴饮热汤,直断为脾胃虚寒而以异功散加升麻、附子获效。至于“脉鼓指而有力”,薛氏认为“真气虚而邪气实”,并提出“暴病毋论其脉”。在本案中,薛氏在诊断时又使用了“舍脉从证”之法。或“舍证从脉”,或“舍脉从证”,薛氏在虚寒性疾病的辨识方面经验可谓宏富。至于两案方药相较,同是温补脾胃治痢,前案以六君子汤加姜、桂佐以五味子散,温补之中兼用收涩;后案以异功散加升麻、附子,回阳之力明显增强,此等细微之差别处,读案者需细心体会。

作者:兆麟堂张家玮