小青龙汤案

小青龙汤案(转载)
朱某,男,52岁。患者2004年5月始起咽喉作痒作呛,随之咳嗽频作,日渐加剧。伴胸闷气促,甚则如窒息状,痰咯白黏,入夜难以平卧。2005年6月起出现干咳少痰,胸闷,午后发热,周身乏力,曾投用大量抗生素、激素、支气管解痉剂及喷雾剂等治疗,效果不明显。经某结防所胸片查示:右下肺球形病灶。转院查治,作痰涂片发现癌细胞,又行支气管镜检并取活检,病理报为肺小细胞癌。患者不同意手术治疗,行3次化疗及胸部放射治疗,病情未见好转,且反复性咳嗽喘促,且越发越甚。

2006年6月21日突咳喘剧作,医始投射干麻黄汤未效。迁延数日后,延他医,初服红参,继服高丽参,后服人参精,历时10余日,病情逐日加重,邀余诊治。刻下观其形面如染,咳喘抬肩,端坐如钟,既不偏,又不能仰。神志尚清,语言断续,但吐字清晰。咳嗽倾频,时作干呕,痰涎较盛,量多、色白清稀。头面汗出如珠。其证确有垂危之势。但其脉四至,沉弦且紧,至数均匀和缓,似非绝证。遂投小青龙汤加减,处方:麻黄6g,桂枝9g,白芍12g,炙甘草6g,干姜6g,大枣15g,细辛3g,半夏9g,五味子12g,杏仁9g。上方服用,果然捷效,当晚喘咳嗽减半。2剂后呼吸平缓,汗出顿止,能平卧,并进饮食。时隔数日,咳喘虽转愈,但见下半身浮肿。继续投以牡蛎泽泻散。《伤寒论》经云:“大病之后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”。服3剂后肿消退。由于喘息日久,导致筋脉挛缩,加之汗出津伤,筋脉失养,病后两手掌及手指弯曲呈弓状,调理数月后逐渐恢复。

按:患者癌瘤袭肺虽久,但素体健壮,且精与神俱存。虽气短难言,但声音清晰,语言断续乃呼吸急促所致。虽汗自出,但仅见于面部,由口急而迫液外出,外气皮不固也。虽有恶寒,但四肢不甚冷,非真阳虚衰,应视为表证恶寒。频频咳嗽、干呕,不得卧,为水饮内停之疚。水停心下,胃气上逆则干呕。外寒内饮,壅塞于肺,致肺气失宣,肃降失常,痰气交阻而喘息咳嗽。其脉沉弦且紧,弦主痰饮,紧主寒,为痰饮之常脉。

《伤寒论》**云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳;或渴,或利;或噎,或小便不利,少腹满或喘者,小青龙汤主之”。脉证相参甚相合。盖小青龙汤解表散寒,温肺化饮,为散寒逐饮之常用方剂。方内既有麻黄之发汗平喘,又有五味子、白芍之收敛,一开一合致散而肺气不伤。《伤寒论》原为表实无汗而兼内饮者设,可常用于微见汗出者佳。方内有五味子、白芍之酸敛作用,若见无汗而喘者肺气闭寒,五味子不可轻投。微汗出者肺气已开,酸收之品适宜。今患者头面部汗出淋滴,故减轻麻黄用量,加重五味子用量,以防发散太过之弊。加杏仁、桂枝以加速泻肺利水而平喘。加大枣平和诸药保护胃气。可见肺癌之咳不外虚实两端,然而虚实二证青白分明,显而易辨,常错综复杂,临证当机圆法活,方可收效。