【专题讲座】 股骨头坏死

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五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期),出现关节功能或疼痛较重,应选择人工关节置换术。对50岁以下患者,可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成形术为过渡手术,能为日后翻修术保留更多的骨质,但各有其适应症、技术要求和并发症,应慎重选择。

人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效,一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:1、患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;3、曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难。
另外还有:死骨清除骨水泥填充股骨头重建术

另外,学术界对无症状的ONFH治疗存在争议,有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗,不应等待症状出现。

(缩略图,点击图片链接看原图)

不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性ONFH,如果一侧确诊,对侧高度怀疑0期,宜严密观察,建议每6个月进行MRI随访。
I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15%,可严密观察,定期随访;有症状或病灶>15%者,应积极进行保留关节手术或药物等治疗。
IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗,症状轻者也可保守治疗。
IIIC、IV期ONFH患者中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。

疗效评价
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价,临床和影像学改变在同一患者并不完全同步,故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、SF-36评分等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片,采用同心园模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。
关节镜检查:可在早期通过关节镜直接观察股骨头关节表面并对其病变作出评估。根据关节镜下关节表面的情况将股骨头缺血坏死分期(如下表),并根据关节软骨表面情况决定进一步的治疗方案。如果关节面完整,可做关节清理髓芯减压带血管腓骨移植等保留股骨头手术,如果关节表面已经分层或者关节表面情况确实不允许保存股骨头者,则可行关节置换术。

股骨头缺血坏死关节镜分期标准:
分期 镜下所见
Ⅰ期 关节面正常
Ⅱ期 关节表面裂隙,但没有可压缩碎块
Ⅲ期 有可压缩碎块,但股骨头形态正常
Ⅳ期 有可压缩碎块,股骨头塌陷
Ⅴ期 关节表面分层,松质骨外露
Ⅵ期 髋臼关节面出现退变

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