《李继昌医案》经验撷要

《李继昌医案》经验撷要


邢斌



李继昌(1879-1982),云南昆明人。李氏出生于中医世家,其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说,著有《伤寒衣钵》等,曾任昆明市盘龙区医院院长。《李继昌医案》选案132则,涉及内外妇儿各科,汇集了这位百岁老人诸多的临床经验。




危症:善于救误





李案中不乏大症、危症,很多是救误之案。救治热病之危候,必须先有定见,对疾病的发生发展要有一个规律性的认识,这样才可避免误诊误治。而面对已经误治之患者,由于胸有成竹,便可抓住辨证的关键点,有的放矢,而转危为安。如孙某某之孙,男,16岁,因高热5日不退而延诊。其病起于风寒,却误作湿温而服三仁汤加石膏,以致病势转增。症见恶寒发热、无汗、头身痛、肢楚、神志迷蒙、肢冷、舌淡苔白、脉沉紧。李氏断为伤寒失汗,误用渗利清里,导邪入于少阴而太阳之邪未罢,即投麻黄附子细辛汤。药后太阳表邪即解,少阴里寒未罢,又兼水湿,乃续以真武汤,最后以补中益气汤善后[1]。本案辨证准确,用药果敢,由麻黄附子细辛汤,而真武汤,而补中益气汤,进退自如,足见医家思路明晰。又如刘某某,男,34岁,发热3日,口渴无汗,前医误用温药,以致壮热无汗、烦渴谵妄、舌边红绛、苔干黑起刺、脉洪滑。李氏认为此属春温误服辛温之变。盖春温每因内有伏热,又为新寒触发,若误用辛温则更劫其阴而助其焰,乃以保阴清热生津为治。药用生地、玄参、天麦冬、石斛、花粉、石膏,6剂而安[1]。本案之治也是定见在胸,对春温之病程发展了如指掌,故能有效地纠其误治。

急症:就地取材





中药治疗急症虽有不少长处,但劣势也是明显的,即在紧急时刻,由于许多药物需要煎煮而有些显得缓慢,故有“慢郎中”之讥。而李氏在仓卒之际,却能灵活变通,就地取材,先济其急,实属难能可贵。如尹某某,男,35岁,本为表虚伤风,却一汗再汗,以致大汗亡阳,症见冷汗不止,腹中扭痛,手足厥冷,难以伸缩,并作呕吐。李氏因思仲景有甘草干姜汤复阳之旨,即将患者家存老干姜两块,约1两余,摧火煎汤令其先服,再拟方回阳固脱[1] 。这就为之后的治疗赢得了时间,是患者最终获救的重要原因。再如段某之子,12岁,随父赴宴归来,时近三更,腹胀如鼓,疼痛拒按,气促,脉沉实有力,舌苔薄白。李氏断为暴食损伤脾胃,食滞胃脘,因病势颇急,乃将其中堂所挂之槟榔取下,去其实仁,单用其壳(即大腹皮),约重3两许,一次煎汤令服,至天亮前矢气频转,便泻2次,胀消痛止,遂续用四君子汤加消导之品善后[1]。李氏救治急症随机应变之“急智”,值得我辈临证时举一反三。

难症:独辟蹊径





对于一些慢性疑难病,李氏细心诊察症情,并在治疗上独辟蹊径,从而获得意想不到的效果。如一老妪,年近古稀,夜间每卧则痰壅咳甚,通宵达旦,病已半载,屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接,痰有咸味,扪得两脉寸大而尺微欲绝,断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子,其中附子用1两、熟地用5钱,1剂咳即减半,未及半月而愈[1]。患者屡服化痰止咳剂而无效,今用熟地滋腻之品反而奏效,李氏辨证与用药均有过人之处。值得注意的是,熟地治痰嗽,张景岳有贞元饮、金水六君煎之新方,叶天士[2、3]、王孟英[4]、程门雪[5]均有验证,裘沛然教授[6]也倡用金水六君煎治慢性支气管炎阴虚湿痰内盛者。今观李案,可知前人之不我欺,这一宝贵经验有待我辈在实践中加以继承和发扬。又如王某某,男,35岁,头痛半载,病始于风寒感冒,忽左忽右,经常发作,前医作火炎于上治,愈治愈剧。李氏切其脉,左右俱浮,两寸兼紧,舌苔薄黄,决为风寒火郁之证。因患者初感风寒未及时汗解,更进凉遏之品,使风邪冰伏阻于经络,郁遏清阳之气不得宣畅,反化火上冲。脉浮兼紧,风寒外束也;舌苔薄黄,则阳郁化火。李氏予疏散风寒、宣解郁热之剂:川芎、白芷、生姜、薄荷、羌活、菊花、防风、黄芩、陈茶;并外用蚕砂2两,清水煎煮,俟药汁将干,将蚕砂并汁摊开于新布上,包扎痛处,每日换药1次。如此内外同治,半月痊愈[1]。李氏过硬的切脉功夫,为本病能正确辨证提供了正确的信息,而寒温并用、内外同治这样特殊的治疗手段也是本案之所以获效的重要原因。





古方:异病同治





李氏善用古方。如五积散,加鸡内金治疗治疗外感寒邪、内伤饮食,症见恶寒发热、鼻塞流清涕、痰多、上腹及脐周作痛、厌食、恶心、吞酸、便溏、脉弦紧,苔白而薄润,1剂而安[1];又治湿食互滞、气血瘀阻之胃下垂,症见上腹胀满、胃脘隐痛、周身不适、肢酸乏力、脉缓、右关弦、舌苔白厚腻,3剂痛止胀消、舌苔转薄[1];还如经闭5月不行,诊脉沉弦、舌质略青紫、面唇隐现青晦之色,症唯腰腹时觉冷痛,别无不适,乃追溯病源,缘于经行涉水,因断为寒湿阻滞,予五积散加大腹皮、葱白,服3剂月经来潮[1]。再如六味地黄汤:治疗头痛,病缘分娩失血过多,证属血虚精亏,加当归、杭芍、川芎、白芷,4剂痛止[1];治慢性肾盂肾炎,血尿、少寐,尤以腰痛为主诉,加羌活、独活、细辛、柴胡,升散而不伤阴,滋腻而不碍邪,补真阴、祛风湿,各得其功[1];治更年期综合症,五心烦热、出汗、心悸、少寐、易怒、腰酸、头晕、血压升高,去泽泻,加当归、杭芍、海桐皮、煅龙牡、怀牛膝、甘草,不数剂即效[1]。





单方:兼收并蓄





李氏还善于向民间学习,单方验方、草药偏方亦广为采用。如他用海桐皮治肠风下血便是一例。患者何某,症见大便不畅、先干后溏、先血后便、下血量多如注、血色鲜红、每日约十余次,面白、头晕、心慌、气短、口苦、咽干,脉弦细数、舌红苔黄腻。李氏正欲拟方用药时,闻同病房陈某亲戚介绍一单方,据云极效,乃央其即往郊区采来药物,经鉴别系海桐皮,因思《本草纲目》有海桐皮苦平无毒,主治赤白久痢等记载,遂照其法用鲜海桐皮2两、冰糖1两,水煎服。次日即效,5日血全止[1]。此外,李氏经介绍还将海桐皮用治更年期综合症,也有很好疗效[1]。治湿热未化之蛔积,李氏嘱患者自采鲜青蒿1束,捣汁1杯,约20毫升,调蜂蜜5钱,日服1次,空腹下,服药3次后,患者即吐蛔成团,难以计数[1]。治闭经,李氏针对工作繁忙的患者,采用丹参一味,每日1至2两,加红糖少许煎服,方法简便,疗效尚称满意[1]。治疗滑精,应用其父明昌公的验方,每日以鹿仙草(为蛇菰科蛇菰属植物)2两煎服,5日即瘥[1]。对头痛属肾精亏虚者,采用补肾填髓治法,周案用一味鹿角胶,每日炖服5钱,经治十日即愈[1];何案用牛脑2市两炖白芷末2钱,每日1剂,半月痊愈[1]。这两案均可称是方简而力宏者。还值得介绍的是,一女性便秘患者,病始于幼年,求治时已24岁,峻下、轻下、缓下、滋润之品,几乎尽情用过,仍未见效。乃嘱用猪苦胆2个,冲洗干净,用纱布包两层,挂于空旷处,日晒风吹干燥,取下剥其外膜,米糊为丸,如黄豆大,滑石粉为衣,每早空腹吞服20丸。药后3日大便通畅,坚持服药2月后,大便一直正常[1]。便秘一症,临床极为常见,李氏的这一验方值得今人深入研究。

李氏用药往往不过数味,很少超过十味,剂量一般也是常用量。唯乌、附类药用量极大,如附片成人常用1、2两,1岁零3月的小儿用至5钱,制川乌用1两,黑天雄曾用至4两,这可能与云南当地的用药习惯有关。唯治癫狂一案[1],罕见的用竹茹至4两;治疫痢一案[1],罕见的用当归至4两,可惜医案中未出按语以作说明。笔者只好妄加猜测,前者是取竹茹豁痰之功,后者可能与陈士铎治痢疾之援绝神丹[7](白芍2两、当归2两、枳壳2钱、槟榔2钱、甘草2钱、滑石末3钱、广木香1钱、萝卜子1钱)有渊源关系。


参考文献


[1]《李继昌医案》整理小组. 李继昌医案. 昆明:云南人民出版社,1978:2,5,4,27,10,52,22,26,85,56,68,91,34,91,43,86,62,55,56,32,58,31

[2] 叶天士. 临证指南医案(叶天士医案大全). 潘华信,朱伟长主编. 上海:上海中医药大学出版社,1994:66

[3] 叶天士. 未刻本叶天士医案(叶天士医案大全). 潘华信,朱伟长主编. 上海:上海中医药大学出版社,1994:844

[4] 王士雄. 王孟英医案. 陆士谔辑,达美君,周金根,王荣根校注. 北京:中国中医药出版社,1997:135,136,138,139,140

[5] 陆寿康. 程门雪治肾经验4则(著名中医学家程门雪 黄文东百年诞辰纪念文集). 张建中,严世芸,施杞主编. 上海:上海中医药大学出版社,2002:173

[6] 裘沛然. 疑难病、慢性病治疗经验撷要(碥石集(第3辑)——十七位著名中医学家经验传薪). 佘靖主编. 上海:上海中药医大学出版社,2002:37

[7] 陈士铎. 石室秘录. 张灿玾,柳长华,皋永利校注. 北京:中国中医药出版社,1991:299



已发表在《辽宁中医杂志》