血瘀证探源

血瘀证
血瘀证,是指因瘀血内阻所引起的一些证候。形成血瘀证原因有:寒邪凝滞,以致血液瘀阻,或由气滞而引起血瘀;或因气虚推动无力,血液瘀滞;或因外伤及其它原因造成血液流溢脉外,不能及时排出和消散所形成。

【临床表现】疼痛和针刺刀割,痛有定处,拒按,常在夜间加剧。肿块在体表者,色呈青紫;在腹内者,紧硬按之不移,称为症积。出血反复不止。色泽紫暗,中夹血块,或大便色黑如柏油。面色黧黑,肌肤甲错,口唇爪甲紫暗,或皮下紫斑,或肤表丝状如缕,或腹部青筋外露,或下肢筋青胀痛等。妇女常见经闭。舌质紫暗,或见瘀斑瘀点,脉象细涩。

【证候分析】本证以痛如针刺,痛有定处,拒按,肿块,唇舌爪甲紫暗,脉涩等为辨证要点。由于瘀血阻塞经脉,不通则痛,故疼痛是瘀血证候中最突出的一个症状。瘀血为有形之邪,阻碍气机运行,故疼痛剧烈如针刺,部位固定不移。由于夜间血行较缓,瘀阻加重,故夜间痛甚。积瘀不散而凝结,则可形成肿块,故外见肿块色青紫内部肿块触之坚硬不消。

出血是由于瘀血阻塞络脉,阻碍气血运行,致血涌络破,不循经而外溢,由于所出之血停聚不得,故色呈紫暗,或已凝结而为血块。瘀血内阻,气血运行不利,肌肤失养,则见面色黧黑,肌肤甲错,口唇、舌体、指甲青紫色暗等体征。瘀血内阻,冲任不通,则为经闭。丝状红缕、青筋显露、脉细涩等,皆为瘀阻脉络,血行受阻之象。舌体紫暗,脉象细涩,则为瘀血之症。

论血瘀证与活血化瘀

王莹 作者单位:山东中医药大学,山东 济南 250014 《长春中医药大学学报》2007年10月23卷5期 理论研讨


血瘀证和活血化瘀理论已成为祖国医学中具有重要理论和实践意义的一个组成部分,通过进一步阐明中医血瘀证及活血化瘀理论,并梳理历代血瘀证及其治疗方法,以进一步指导临床。

【关键词】 血瘀证/临床研究;活血化瘀/临床应用

血瘀证是中医临床中常见证之一,自古以来历代医家就积累了丰富的经验,随着我国对血瘀证研究的逐渐深入,越来越引起中西医临床的重现。本文旨在进一步阐明中医血瘀证及活血化瘀理论,并梳理历代血瘀证及其治疗方法,以进一步指导临床。

1 血瘀证与活血化瘀的概念

中医学认为,凡离经之血不能及时排出和消散,停留于体内,或因气虚、气滞、寒凝、热阻等病因所致血行不畅,壅遏于经脉之内,及瘀积于脏腑组织器官的,均称为瘀血。瘀血是中医学中一个重要的概念,它既是致病因素,又是一种病理产物。由于瘀血内阻而引起的病变,即为血瘀证。现代医学认为:瘀血证是由于血液循环障碍而造成的全身或局部组织器官供血供氧不足,进而引起组织的水肿、变性、炎症、增生、坏死、糜烂、溃疡、萎缩及血栓、出血等病理变化。

活血化瘀法,属于中医治法中的消法,其立法依据是“坚而削之,结而散之”。狭义讲,所谓活血,就是畅通血流;所谓化瘀,就是祛除瘀滞,也就是使血脉畅通、瘀滞消散的一种治法。广义讲则可以说是平衡气血,调和阴阳,有扶正祛邪之功。现在活血化瘀法已成为中医治疗疾病的一种常用、基本方法,同时活血化瘀类药物也已成为临床上使用率极高的药物。

2 血瘀证和活血化瘀

血瘀之说始于《黄帝内经》。《灵枢》中“恶血”即为瘀血最早的记载。《内经》中虽无“血瘀”或“瘀血”之称,但有“血脉凝泣”、“血凝泣”、“留血”及“脉不通”等名称,并且对瘀血的病因、所致病证、治疗方法及方药均有记载和论述。《内经》认为感受外邪、情志所伤、饮食不节、跌打损伤、年迈久病等均可导致瘀血的产生。瘀血产生的病证主要有疼痛、痹症、厥证、症积、血枯、痈肿等。在治疗上,《内经》也提出了基本原则——以疏决通导为主,如《素问·阴阳应象大论》指出:“血实者宜决之”,初步形成了活血化瘀的思想。在具体治疗上《素问·腹中论》立四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯经闭,该方由茜草、乌贼骨、鲍鱼汁、雀卵组成,有温经补肾、活血散瘀的功效。

成书于西汉末年的我国第一部药学专著《神农本草经》所载365种药中,具有活血化瘀作用的药物有41种,如丹参、赤芍、桃仁、水蛭等,大部分至今仍经常用于临床。

东汉张仲景最早确立了“瘀血”这一病名,他所著的《伤寒论》和《金匮要略》奠定了血瘀学说的基础。仲景在书中完整而精辟的论述了瘀血产生的病因、病机以及有关脉证、治法,并创制了桂枝汤、桂枝茯苓丸、温经汤、当归四逆汤、下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、鳌甲煎丸、大黄牡丹汤等活血化瘀经典方剂,诸方用药精当,组方严谨,配伍巧妙,对指导临床遣药组方具有重要意义。仲景以活血化瘀之法治疗内、妇、外科多种疾病,开拓了瘀血论治的新领域。其方剂中活血化瘀药常配以理气、温经、化痰、利水、清热之品,或佐以扶正,或峻药缓攻,或攻补兼施、寒热并用、刚柔并济,为后世医家应用活血化瘀法树立了典范,而且因其确有较好的疗效而被延用至今。

隋唐时期,由巢元方等编写的我国第一部病原病理学专著《诸病源候论》、孙思邈所著《千金方》、王焘所著的《外台秘要》等著作,均将瘀血作为一个证候,并在有关疾病(如血证、积聚)的病机中阐述,使活血化瘀治则在理论、方剂、药物等方面进一步得到发展。如《千金方》所载桃仁煎治妇人产后百疾,消石汤治血瘕。由于当时中外交通日渐发达,从国外传入了乳香、没药、血竭、降香、苏木、琥珀等活血化瘀药物。

宋代活血化瘀法有了更多的应用,此时的方书介绍了很多活血化瘀方剂,如《局方》的失笑散、《圣济总录》的虎杖散等,《宋人医方三种》中,有史载之最善于用三棱、莪术的纪录。

金元时期,李东垣不仅以擅长“补土”而名之于世,对于血瘀理论及活血化瘀治法亦不凿执古法,而独具匠心,理法方药自成体系。东垣在其诸多著作中载自创方共300余首,其中以活血化瘀为主或兼有活血化瘀功效者80余方,共使用活血化瘀药35味,运用活血化瘀法甚为广泛。朱丹溪重视解郁散结,创立气、血、湿、痰、食、热六郁之说,其中以气血之郁尤为重要,他所谓的血郁,可看作是血瘀的早期或轻症。《丹溪心法》指出:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”,强调疏通气血郁滞的重要性。

明代李时珍历时27年编著《本草纲目》,立有瘀血药专篇,收集了活血化瘀药150种。朱棣等编的《普济方》,重视慢性病久治不愈者之瘀证:“人之一身不离气血,凡病经多日,治疗不愈,须当为之调血”。张景岳对血瘀证也有独到的见解,认为“血必由气,气行则血行,故凡欲治血,或攻或补,皆当以调气为先”,“血有蓄而结之,宜破之逐之”,“血有涩者,宜利之”,“血有虚而滞者,宜补之活之”。

清代,血瘀学说有较大的发展。汪昂《医方集解》记载795个方剂,有121个方剂具有不同的活血化瘀作用。这些方药临床治疗范围广泛,配伍灵活,是祖国医学的宝贵遗产。叶天士认为初病在经,久病入络,经主气,络主血。他说“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,提出“久病入络”的理论,倡导“通络”之说,他在《临证指南医案》一书中,对痹证、痛证、郁证、积聚、症瘕、疟母、噎膈、便秘及月经胎产等多种病证,广泛应用了活血化瘀通络的药物,对瘀滞严重及有干血内结者,还常使用蜣螂、水蛭等虫类逐瘀药治疗,取得满意的疗效。叶氏治疗出血病,提出“入血尤恐耗血动血,直须凉血散血”之观点,对近世治疗出血病证,如弥漫性出血、流行性脑炎败血症、弥漫性血管内凝血等应用清热凉血化瘀之法,颇有指导意义。王清任对血瘀学说贡献尤大,他以血脉瘀滞论诸病,治疗立足于活血化瘀,不忘扶正,并且根据瘀血的成因和停留的部位不同进行治疗;用药以桃红四物为基础,据证加减变化。他在《医林改错》一书中,列举了50多种瘀血证,创立了22首活血化瘀方剂,其中尤以血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、解毒活血汤、通窍活血汤及补阳还五汤、癫狂梦醒汤为著名,这些方剂遣方用药别具风格,至今广为流传,其疗效不断为临床实践所证实。继王清任之后,唐容川对瘀血学说也有较大的贡献。他在《血证论》中提出“离经之血”是构成瘀血证的重要病理机制,与现代有关对瘀血的病机研究所论述是基本一致的。他详述了各种出血证的证治,同时阐明了瘀血和出血之间的关系,强调祛瘀为治疗血证原则,提出“以祛瘀为治血要法”,主张“凡吐衄,不论清、凝、鲜、黑总以祛瘀为先”,还强调祛瘀生新的观点,曰:“瘀血不行,则新血断无生理”,“旧血不去,新血断然不生”,大大地扩大了活血化瘀的应用范围。

近代医家张锡纯,著有《医学衷中参西录》,对血瘀理论多有创见。在其《医学衷中参西录》174首方中,具有活血化瘀作用的方剂27首,运用活血化瘀法颇具发挥。如以十全育真汤治疗虚劳,振颓汤治疗痿证,清凉华盖饮治疗肺痈,活络效灵丹“治气血凝滞,痃癖症瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络湮淤”。

综上所述,血瘀证和活血化瘀理论始于《内经》,奠基于张仲景,经历代的演变,发展于王清任,从而使之逐渐形成一个独立的理论体系,成为祖国医学中具有重要理论和实践意义的一个组成部分。

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