骨伤科实习日志摘录

我是一名中医院校骨伤专业大五学生,经过四年的理论课学习,终于迎来了临床实习的机会。在半年多的实习生活中心得体会不少。

血瘀辨证

股骨干骨折是骨科临床常见病、多发病。近日科室收治两位股骨干中段骨折患者,老师辨证用药各不相同,使我受到很大启发。

患者王某,男,30岁,以“跌伤致左大腿疼痛、肿胀、畸形、活动受限1天”收住。入院时症见左大腿疼痛、肿胀明显,前外成角畸形,瘀斑不显著,触之有异常活动,可闻及骨擦音,纵轴叩击痛(+),骨传导音消失。X线检查提示:左股骨干中段骨折,并向前外成角。患者入院以来神志清楚,精神尚可,饮食二便均正常。舌质暗苔黄,脉弦。辨证属气滞血瘀,治疗以活血化瘀、行气止痛为主,方用桃红四物汤加减,药用桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、木香等。

患者齐某,女,55岁,以“高处坠落致双大腿、右小腿肿胀、畸形、活动受限3小时”收住。入院诊断:股骨干中段骨折(双侧)、右胫骨下端骨折(开放性)。患者年龄较大、体质差,全身多处骨折,加之开放性骨折出血较多,入院时面色苍白,汗出,呼气微弱,口渴,语声低微,舌质暗苔薄白,脉细。辨证当属气虚血瘀,治疗以益气养阴、活血定痛为主,方用黄芪、党参、麦冬、五味子、当归、生地、川芎、桃仁、红花、赤芍等,且重用黄芪以达补气行血之效。

以上两例患者,虽同为股骨干骨折,但因受伤程度、年龄差异等不同,辨证用药也不尽相同。王某年轻,全身情况尚可,外伤后瘀血阻络,局部血脉运行不畅,再根据舌苔、脉象,当辨为气滞血瘀,治疗总以活血化瘀为指导;齐某年龄较大,望诊一派虚弱之象,又有开放性骨折,耗气伤血,加之舌脉提示,辨证当为气虚血瘀,应补气活血。通过以上例子我体会到,临床辨证不能拘泥于课本上三期辨证的早期为气滞血瘀,应结合患者年龄、体质及全身情况辨证施治。

气伤痛,形伤肿

《内经》里讲的“气伤痛,形伤肿”在骨科临床得到充分验证。实习中我发现,一般肋骨骨折患者食品药品监管局老师疼痛较重,四肢骨折的患者食品药品监管局老师经过复位后,疼痛明显减轻,肿胀相对要重一些。老师在开方子时也各有侧重。

患者丁某,女,45岁。以右第二前肋骨折收住。入院后患者自感前胸后背痛甚,咳嗽或大声说话加剧,严重影响睡眠。查体见右胸部瘀斑,肿胀不显著,压痛明显。中医认为“气伤痛”,所以治疗以理气为主,外加活血化瘀,所用方药如下:木香、沉香、降香、瓜蒌、川芎、元胡、郁金、大黄、桃仁、红花、柴胡、甘草等。

患者李某,男,20岁。因“摔伤致左膝肿痛、活动受限4小时”之主诉以“左髌骨骨折”收住。入院时查体见左膝关节青紫肿胀明显,呈屈曲位,外观畸形,压痛,可触到异常活动及骨擦感。X线片提示:左髌骨骨折。给予手法复位后石膏外固定。第二天查房,患者左小腿肿胀以膝关节上下明显,自述疼痛减轻,食纳尚可,睡眠正常,体温37.8℃。查完房后老师说:“现在患者局部肿胀明显,‘形伤肿’,加之体温偏高,可以给予金黄膏局部外敷,配合清热活血、利水消肿药内服。”所用方药如下:金银花、野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁、丹参各20g,桃仁、红花各15g,白茅根30g,川牛膝、甘草各10g,3服水煎服。

中医治病讲究因人而异,因病因、病位而异。同样的骨折患者食品药品监管局老师,受伤部位不同,理、法、方、药均不同。肺主气,居胸中,且胸中又是宗气所处,胸部受外伤,首先影响到气,气机运行不畅,不通则痛,故重用理气药以行气止痛;四肢部位肌肉筋脉丰富,损伤后致血溢脉外,离经之血为有形实邪,壅滞局部致肿胀,故重在活血以消肿,这体现了中医辨部位用药的思想。

佐 药

一方中有君臣佐使,对佐药方剂课本上讲的意义有三:①佐助:用于方中协助君药或臣药治疗兼证或次要证候的药物;②佐制:用于制药或消除方中有毒或药性峻烈的药物;③反佐:药性与病性相同,调和药物,以防邪盛正衰而拒药不纳。故而老师常讲“组方配伍功夫不在君臣之药,学问全在佐药上”。近日,在治疗强直性脊柱炎时,佐药反佐的重要性就体现得相当突出。

李某,男,14岁,以强直性脊柱炎收住。入院查体:双侧膝关节红肿疼痛,右侧较重,活动无明显受限,髋关节活动受限,双侧骶髂关节压痛(+),叩击痛(+),双侧4字征(+),骨盆分离、挤压试验(+),枕壁距正常。低热,大便干,舌质淡,苔薄黄,脉细数。此为尪痹之肾虚标热。治法:补肾清热,祛湿通络。方药生地、桑寄生、丹参、络石藤、甘草各20g,桑枝、忍冬藤、生薏仁各30g,地骨皮、酒浸黄柏(另包)、知母、威灵仙、僵蚕、银柴胡各12g,川续断、骨碎补、白芍各15g,红花、土元各9g,木瓜5g,3服过后症状未见丝毫改善,反而出现腹胀、纳呆等。按说从辨证到立法方药的选择都没有问题,为何没有效果呢?后请教老师,他在上方基础上加了3味药:桂枝、羌活、独活各9g。并说原方清热药太多,加用桂枝温阳宣痹,配羌活、独活之辛温,可免除多种凉药抑阳涩滞之弊,当佐药之用。

该患者服药一段时间后各种症状均有明显缓解,效果甚佳。著名中医何廉臣(1861～1929年)曾说过:“选药治方,心思周到,往往一味佐药亦费几许时刻思想而得,一得即全方灵透,历验如神。”这提示我们在用药时要辨证思维,巧妙组方,方能出奇制胜。(刘艳平 陕西中医学院)