方剂学发展溯源2

2 从辨病论治转向辨证论治,从方病对应转向方证对应中医学在其漫长的学术发展过程中,逐渐形成了以辨证论治为核心的临床诊疗特色和以辨证用药为主体的组方施治内容。然而,从整个中医方剂学术发展的角度来看,辨病论治的历史渊源其实较辨证论治更为久远,方病对应的诊治思路亦曾在中医学术发展史上有过不可或缺的重要地位。溯源中医方剂学发展,可以看出,宋元以前方书多以病分类,病后列方,一病一方或一病多方,方病相对,侧重于方剂的挖掘与整理,辨病论治的用方思路一目了然,此类方书按年代先后顺序首推马王堆三号汉墓出土的帛书《五十二病方》,书中以疾病作为篇目标题,记于各篇之首,然后分别记载其治疗方法。如“疽病方”条,一方用“白蔹、黄芪、芍药、甘草、口、姜、椒、茱萸、酒”;另一方用“白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸、酒”,可见当时的临床治疗已经有了较为固定的药物组方;另外,该条下尚有“骨疽倍白蔹、肉疽倍黄芪、肾疽倍芍药”的记载,说明当时对于疾病的分辨施治已经达到了一定的水平。《汉书•艺文志•方剂略》中记载有“经方十一家”《五脏六腑痹十二病方》、《五脏六腑疝十六病方》、《五脏六腑瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《五脏伤中十一病方》、《客疾五脏狂癫病方》、《金创疭瘛方》等医方著作,现虽早已失传,但是从书名来看,书中组方用药的思路也是从辨病论治的角度出发的。他如《黄帝内经》,是我国现存最早的一部中医学理论经典著作。虽然书中已有大量关于治疗原则、治疗方法、遣药组方以及配伍宜忌等方面的专篇论述,然而在治疗用药方面,涉猎方剂不是很多,但从其用方思路来看,亦属辨病论治、一病一方的用药格局。至东汉末年,张仲景在总结前人成就的基础之上著成《伤寒杂病论》,“以六经辨治伤寒,以脏腑统论杂病”,把医学理论与临床经验有机地结合起来,确立了中医学辨证论治的基本思维框架,中医学临床治疗模式开始出现辨证论治的端倪。然而,从《伤寒杂病论》全书的整体内容来讲,在这部被誉为“方书之祖”的早期中医临床医学著作中,张仲景在引入“辨证论治”诊疗思维的同时亦非常重视“辨病论治”的用药模式,“辨证”与“辨病”在《伤寒杂病论》中是同时存在的。值得引起注意的是,从张仲景《伤寒杂病论》问世至宋金元长达1000多年的时间里,《伤寒杂病论》中“辨证论治”的诊疗思维并没有引起世人的关注与重视,张仲景这部传世之作在当时人们心目中的印象亦不过是一部组方严谨、疗效可靠的普通方书而已,正如唐•孙思邈在撰写《千金要方•卷九•伤寒上》时,为未睹《伤寒论》全书而感慨万分时提到:“江南诸师秘仲景要方不传”,说明当时人们已经非常看重《伤寒杂病论》中所载方剂的确切疗效,而对于仲景撰写该书的良苦用心,很可惜疏忽者多而体悟者少,是以在其后的1000多年时间内,中医方剂的学术发展始终没有摆脱方病对应的思维模式,辨病用药的治疗格局一直占据着主导地位。而认识到仲景《伤寒杂病论》中“辨证论治”的精神实质并将其融入到中医学临床诊疗过程,使中医方剂学的发展实现从方病对应向方证对应的转变,则发生在宋以后。宋以后中医药学发展呈现出了前所未有的繁荣景象,学术气氛活跃,学术争鸣蜂起,学术流派涌现。著名医家倍出,以致于清代纪晓岚氏在《四库全书总目提要•医家类》说“懦之门户分于宋,医之门户分于金元”,可谓对当时医事盛况的真实写照。随着“辨病论治”逐步让位于“辨证论治”,“方证对应”逐步取代了“方病对应”,中医学的发展过程又呈现出两个饶有特点的变化:其一,以“病”为着眼点的大量治疗方剂由于应用指征庞杂笼统,疾病表象复杂多变,医者病家难以掌握而逐渐退出历史舞台;与之相反,许多以“证”为治疗靶点的中医方剂,由于应用指征确切,治疗效果明显,便于学习掌握,具有执简驭繁之功,故尔,在临床大有用武之地,虽历尽千年而经久不衰,时至今日仍广泛运用临床。有资料表明,小柴胡汤和解少阳可用于治疗49种疾病,补中益气汤升发阳气可用于治疗107种疾病,血府逐瘀汤活血化瘀可用于治疗84种疾病,六味地黄丸滋阴补肾可用于治疗58种疾病即是明证。其二,汉代名医张仲景著《伤寒杂病论》16卷,代表了东汉以前医学发展的最高水平。该书熔理方药于一炉,加减进退丝丝入扣,处方配伍精当严谨,奠定了中医学辨证论治的原始雏形。由于这部书于东汉末年,在宋以前并没有得到足够的重视,《伤寒论》在人们心目中的地位充其量不过是一部疗效可靠的普通方书。而将其奉为“医门之圭臬”、“治病之宗本”,并开始对《伤寒论》进行系统深入的研究与阐发,也是发生在宋以后。这一时期的代表医家,有宋•韩袛和著《伤寒微旨》,从脉证分析,以脉为先;宋•朱肱著《南阳活人书》,提出三阴三阳的本质问题,倡经络之说;宋•庞安常著《伤寒总病论》,着重病因发病方面的阐发,倡寒毒、异气之说;宋•许叔微著《伤寒九十论》,从临床验证上深入探索;宋•郭雍著《伤寒补亡论》,搜采世说补入其中,每于平凡处见其精细;特别是金•成无己《注解伤寒论》的问世,开后世以注解法研究《伤寒论》的先河,使广大医家对《伤寒论》的学习与应用蔚然成风,《伤寒论》在理论与实践方面的价值备受时人瞩目;加之金•刘完素在《素问玄机原病式•自序》中称“仲景者,亚圣也,虽仲景之书未备圣人之教,亦几于圣人”,又将仲景尊为“亚圣”,至此,《伤寒论》在中医学术发展史上的地位被提到空前的高度,致使后世从不同角度阐发与运用经旨不乏其人,以成伤寒学派之蔚蔚大观。迄今为止,这一学派的伤寒著作逾1000余种,相关医家达700多人,是中国医学发展史上人数最多,影响最广的一个流派。这反映出人们已经逐渐认识到“辨证”较“辨病”更符合于中医学术自身的特点,从中医学发展的角度来看,由“辨病”而转向“辨证”已势在必然。纵观中医学术发展史,可以看出,在宋以后,受辨证论治思想的影响,许多医家在各自的临床实践基础之上,又分别从不同的侧面充实与完善着中医辨证论治的学术内容:宋•钱乙《小儿药证直诀》创立小儿五脏辨证纲领,可谓后世脏腑辨证说的雏形;金•张元素在总结前人学术成就的基础之上,分别从脏腑生理、病理变化、预后演变以及临床用药等方面论述阐发,确立了“脏腑辨证”说;清•叶天士受刘河间以表里辨治温热性疾病的启发,结合自己的临证实践,创造性地提出了“卫气营血辨证”以总括温热性疾病的病机与治法;清•吴瑭在完善温病养阴清热治法的同时,以“三焦辨证”纲领来统论温热与湿热,使后人辨治温病有法可依,有方可循,与之相对应,中医方剂学的发展亦伴随着上述辨治思路的变化而不断充实着新的内容,遣药制方中的“引经报使、药物归经”,卫气营血分证的不同深浅层次用药,上中下三焦的病位鉴别及相应处方立法,气血痰郁诸证的遣药用方之妙,均不同程度地使中医方剂学的发展水平同以往相比有了大幅度的提高,为中医药学的进一步向前发展奠定了坚实的基础,注入了强大的生命力,开创了前所未有的新局面。

兆麟堂:张家玮 鲁兆麟