张镜人证治经验:慢性肾炎的辨证论治

本病在临床上可分列三个基本证候,以纲举目张:

1.脾失健运,肾气不固,湿邪挟热
[主症] 面无华色,目睑及下肢浮肿时减时甚,腰酸疲乏,胃纳呆钝,小便少利,色深。脉濡细带数,舌苔薄腻或薄黄腻,质偏红。实验检查,尿蛋白 ～ 。24小时尿蛋白定量<3.0g,可见少量红细胞及管型。
[治法] 健脾益肾,化湿清热。
[方药] 防己黄芪汤合参苓白术散加减。
生黄芪12～15g 木防己9g 白术9g 茯苓皮15g 炒山药9g 枸杞子9g 制狗脊15 g 炒川续断15g 厚杜仲9g 香扁豆9g 泽泻15 米仁根30g 石苇15g 大蓟根30g
[加减] 尿红细胞> ,加荠菜花30g,贯众炭9g,管型尿加扦扦活30g。
慢性肾炎可由急性迁延不愈而来,尚有部分急性病变临床症状消失而内在病变仍缓慢进行,终于若干年后症状复现。更多的病例隐匿得病,迨发现浮肿、乏力、腰酸,检查小便发现异常,已成慢性。据中医学的辨证观点:急性肾炎,应属“风水”范畴。慢性肾炎,则属“肾劳”。外邪的反复感染,与肾劳的发病,常是积渐的影响。推究其病因病机不外乎两端。一是外邪侵袭,二是脏腑虚损。脾肾之气既虚,湿热之邪不去,于是水肿持续存在,并且每每兼见颜面huang白,食欲减退,腰酸乏力,溺少色深等脾运失健,肾气不固,湿热相搏的证候。这与《诸病源候论?疸水候》:“水病无不由于脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢皮肤而令全身肿满。”的论述相符。临床治疗宜宗《金匮要略》防己黄芪汤,配合《和剂局方》参苓白术散加减,酌入化湿清热之品。方中生黄芪、白术、扁豆、山药益气健脾,枸杞子、川续断、狗脊、杜仲,补肾固腰。木防己、茯苓皮、泽泻行水消肿。米仁根、大蓟根、石苇清热利湿。《景岳全书?杂病谟?肿胀》曾云:“水不能化因气之虚。”气虚得复,水湿乃除,精微可摄,精气能固,愈出自然。

2.热伤气阴,脾肾俱虚,水湿逗留
[主症] 颜面及肢体浮肿,头晕且胀,血压正常或偏高。腰部酸楚,精神疲怠,溲溺量少。实验检查,尿蛋白 ～ ,24小时尿蛋白定量>3.0g,或见红细胞及管型,血浆白蛋白降低,血胆固醇增高。脉细沉或细滑,舌苔薄腻,质微胖,稍红。
[治法] 益气养阴,行水利湿。
[方药] 黄芪人参汤合六味地黄丸加减。
生黄芪12～15g 潞党参9g 苍术、白术(各)9g 生地、熟地(各)9g 山茱萸肉9g 赤芍、白芍(各)9g 炒滁菊花9g 炒丹皮9g 白莲须5g 芡实12g 黑大豆30g 赤茯苓、猪苓(各)9g 通草3g 泽泻15g 炒山药9g
[加减] 腰酸较甚,加川续断15g。舌苔黄腻,尿蛋白> ,24小时尿蛋白定量>4.5g,去熟地、山茱萸肉。加米仁根30g,大蓟根30g,石苇15g。红细胞> ,去苍术白术,加女贞子9g,旱莲草15g。管型尿加扦扦活30g。
慢性肾炎,日久病深,无形之邪热和有形之水湿结合,遏阻三焦,中侵伤脾,下注伤肾,湿愈困则脾愈弱,热愈甚则阴愈耗,脾肾气阴俱虚,导致“升降”、“开阖”乖常,当升不升,当降不降,当藏不藏,当泄不泄,于是大量尿蛋白丢失,血浆白蛋白降低。湿浊滞留,引起血胆固醇高。里热灼阴,络脉受损,虚阳上扰,引起高血压及血尿。肾府失养,故腰部酸楚。临床治疗,宜宗《脾胃论》黄芪人参汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减。方中生黄芪、潞党参、苍术、白术益气健脾。山茱萸肉、生地、熟地滋阴补肾。白莲须、南芡实味甘固涩。黑大豆、淮山药性平和养。赤茯苓、猪苓、通草、泽泻行水利湿。赤芍、白芍、滁菊花、丹皮清热凉肝。《证治汇补?水肿》引丹溪云:“大法,宜补中健脾,脾气实,自能升降运行,则水湿自除,此治其本也。”坚持调治,庶几缓缓图功。

3.气阴亏损,血失濡养,湿浊下注
[主症] 面色huang白,两足踝部浮肿,头晕疼痛,血压升高。实验检查,尿蛋白 ～ ,24小时尿蛋白定量1.5～3.5g,或见管型。肾功能轻度损害。脉细弦,舌苔薄黄,质淡红。
[治法] 补肾调营,和阴潜阳。
[方药] 黑地黄丸合五阴煎加减。生地、熟地(各)9g 山茱萸肉9g 枸杞子9g 苍术、白术(各)9g 炒党参9g 炒当归身9g 生白芍9g 炒山药9g 制首乌9g 炒杜仲9g 制狗脊15g 茯苓皮15g 晚蚕砂9g(包) 生石决明30g(先煎) 滁菊花9g
[加减] 舌苔黄腻,尿蛋白 ～ ,去熟地,加米仁根30g,大蓟根30g,石苇15g。管型尿加扦扦活30g。血压较高,加羚羊角粉0.6g,上、下午分2次服。小便不利,加泽泻15g。
慢性肾炎发展至后期,脾之转输与肾之固摄功能,日益衰退。水湿邪浊蕴聚,饮食精微无以升运吸收,下趋外泄。营养匮乏,故面色huang白,小便不利,足胫踝部浮肿,尿蛋白持续不瘥。肾功能轻度损害。阴损及血,血不养肝,故血压增高。临床治疗,宜宗《病机气宜保命集》黑地黄丸合《景岳全书》五阴煎加减。方中生地、熟地、山茱萸、制首乌补肾滋阴。苍术、白术、潞党参、淮山药健脾运中。当归、枸杞子、白芍药养血柔肝。狗脊、厚杜仲坚脊固腰。茯苓皮、晚蚕砂(包)行水泄浊。滁菊花、生石决明清肝熄风。《证治汇补.水肿》引入门云:“脾病则津液不化,不特肾精损削,且湿热下注,足跗浮肿者有之,必土强而后肾水收摄,以归隧道。”《临证指南医案?头痛》邹按:“如厥阴风木上触,兼内风而为头痛者,用首乌柏仁lu豆甘菊生芍杞子辈,熄肝风,滋肾液为主。”临床若能体会斯旨,思过半矣。