陈国权妇科验案三则

陈师年过花甲,行医三十余载,从事金匮教研三十年,在脏腑相关研究上造诣颇深。我们有幸跟随陈国权老师学习,下面将陈师妇科验案整理成文,并谈谈个人体会。

阴痒

唐某某,女,47岁。2007年3月14日初诊。

多年前即发外阴瘙痒,时轻时重。现外阴瘙痒、红肿,有潮湿之感,经某医院治疗(栓剂、洗液),症状有所减轻。双目轻微干涩、发胀,纳佳,有时泛酸、口臭,受凉则胃脘疼痛,呕吐酸水,过饱则胃反,劳则腰痛,二便尚可。月经7天方净,经前一周乳房短暂刺痛、胀痛,经行第一、二天经血呈咖啡色,后转为正常,白带色黄,量多,自觉有恶臭。曾诊为霉菌性阴道炎。脉细微数,舌红少苔,边齿印。证属中、下二焦湿热兼阴伤。治宜清利湿热,方投四妙丸化裁:苍术10g,黄柏15g,怀牛膝15g,川牛膝10g,苡仁30g,土茯苓15g,百部15g,艾叶10g,知母10g,炒枳实10g,法夏12g,黄连5g,干姜6g,苦参10g,生地15g,白术12g。七剂,水煎服。

3月21日复诊。诉药后外阴痒止,潮湿之感消失。双目发胀及干涩均减,白带量亦减,但外阴依然轻度红肿。脉细数,左手尺部稍弱,舌红,苔少,根部苔斑驳,边齿印。守上方,去川牛膝、黄连、干姜;加连翘10g,公英15g,玄参10g。七剂,水煎服。

3月28日三诊。诉药后外阴无瘙痒、红肿,但白带色黄。现经行第五天,眼肿,无腹痛、乳胀、血块,但腰酸。本周有2～3次饭后泛酸,呕吐酸水及不消化食物,偶有饥饿感。大便意频但量少,成形。脉细,左尺部稍弱,舌红,苔薄白,边齿印。证属脾虚有湿,下焦湿热。治宜清热健脾利湿。方投五苓散合四妙丸化裁:泽泻20g,桂枝3g,茯苓12g,白术12g,猪苓10g,杏仁10g,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝10g,苡仁20g,槟榔10g,炒枳实10g,法夏15g,益母草10g,砂仁6g,川断15g。七剂,水煎服。

4月4日四诊。诉今日医院复查:阴道真菌(阴性)。本次月经8天方净;白带色黄,量多,微腥;本周未见泛酸及呕吐酸水、不消化食物,亦无饥饿感;二便调;有时夜晚干咳。脉略细,左尺部稍弱,舌淡红,苔少,根部薄黄。守上方,去槟榔、川断;加黄芪20g,丹参15g。七剂,水煎服。

体会 该患者诸多症状可归为中、下焦湿热所导致,以中焦为本,下焦为标。患者自述自中学时代起即经常因饮食不节而胃脘不适,食毕不久即泛酸,步入不惑之年始发阴痒。脾失健运,一则胃反为滞,宿食内停,浊气上泛,故泛酸、口臭;二则液聚为湿,日久可郁而化热,形成湿热。傅青主云“无湿不成带”,下焦湿热,故带下量多色黄。湿热之邪停积于幽阴之处,日久蒸腐气血,故患者自觉恶臭难闻;湿热日久亦可耗伤阴血,血虚生风,故阴痒。三焦为湿热瘀血所阻,血行亦随之不畅,故经前乳房或刺或胀,头2天经血呈咖啡色。下焦湿热循经上扰,故双目发胀、干涩。同样,患者舌脉亦显其湿热之中兼有阴伤。现患者下焦症状明显,瘙痒难耐,坐立不安,故以清热利湿法治下焦之标为主,兼治中焦之本。四妙丸是陈师治疗下焦湿热证的常用方,因其能清热利湿,一味牛膝又能引湿热下行,该患者下焦湿热为中焦所传,给予四妙,蕴涵因势利导之义。方中土茯苓善清湿热蕴毒。百部、艾叶、苦参是陈师治疗下焦湿热证的常用药,前二者性温,于大队寒凉药中,能防止冰伏湿热之邪,后者在清热燥湿之余,尚有杀虫止痒之功。陈师取仲景之法,以半夏、黄连、生姜三味,辛开苦降,调理中焦,去参、草、枣,防关门留寇。辨证用药准确,故复诊时症状改善明显,湿热之邪已去大半。效不更方。因外阴依然红肿,故加清热解毒、消肿散结之连翘、公英;因胃脘症状不显,故去黄连、干姜;根据舌根部剥脱苔,加大滋阴之力。三诊时,正值患者月经来潮。血水同行,行经有助于患者体内湿热的排泄。此时,患者外阴症状消失,以中焦脾胃症状为主,故以五苓散助运利湿为主,酌减苡仁用量,配合宣肺、行气、化湿之品,三焦同治。四诊时,患者中焦症状明显改善,妇检亦呈阴性,但其下焦湿热尚未完全干净,所以陈师以三诊方加减善后。电话追访,阴痒至今未再发。

少腹疼痛

吴某某,女,15岁。2006年8月10日初诊。

一个多月前突发两少腹隐痛,有时伴欲大便;自述小时候两胁下曾经疼痛,月经先后不定期,白带黄,月经8～10天方净,色黑有块,有时头昏晕,两太阳穴附近疼痛,入睡困难,大便2～3日一行,尿不黄。脉细微数略沉,舌红,苔薄白。2006年8月5日多普勒超声提示:右侧附件囊肿(4cm×4.4cm)。证属肝阳虚弱,疏泄失常,兼下焦湿热瘀血。治宜暖肝兼以清热利湿活血。方投吴茱萸汤、四妙丸合桂枝茯苓丸化裁:吴茱萸8g,党参10g,大枣10枚,生姜6片,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝10g,苡仁20g,桂枝10g,茯苓10g,桃仁10g,丹皮10g,白芍10g,玄胡10g,乌药6g,川芎6g,黄芪20g,益母草10g,蛇床子10g。七剂,水煎服。

9月6日复诊。患者父称,上药服尽,经B超复查,右侧附件囊肿已消失。

体会 肝疏泄不及,则气、血、津液运行不畅,故气滞、血瘀、津停(湿生),表现为疼痛、经行有块、带下,也可见腹中包块。然肝何以无故疏泄失常?疼痛之因不外不通与不荣。若疼痛仅仅为不通所致,何以隐隐作痛?其辨证要点在于脉沉。沉脉主里证,分虚实。虚者为阳虚,无力鼓动脉气所致,当沉而无力;实者为邪实,阻滞脉气于里,当沉而有力。该患者脉沉无力,征其(肝)阳虚。陈师以吴茱萸汤为主方,暖肝体复肝用,配合四妙清利下焦湿热,釜底抽薪,温清并举,桂枝茯苓丸活血化瘀,阴阳同调,收效甚捷。陈师这种以补为疏的方法,正是傅青主所言的“不治之治,正妙于治也”。

乳癖

杨某,女,50岁。2007年7月12日初诊。

患者约6年前,即发现乳腺增生,以左侧为大、为剧,近1个多月疼痛加剧。腰酸(腰椎间盘突出),手足麻木,背胀,便秘,口干饮水少,饮食及睡眠尚可。脉微数,舌红,苔白略厚。证属肝气不舒,痰湿阻滞。治宜疏肝理气,化痰散结。方投丹栀逍遥散化裁:丹皮10g,栀子10g,当归10g,赤白芍各12g,柴胡8g,薄荷8g,茯苓12g,白术12g,炙甘草6g,生姜3片,瞿麦20g,青皮10g,生牡蛎30g,大贝10g,炒二芽各15g。七剂,水煎服。

复诊诉药后乳房疼痛有减,月经今日未潮,但自觉少气懒言,饮食及睡眠尚可,常叹气。脉舌同上。守上方,加薤白10g。七剂,水煎服。

三诊诉药后疼痛完全消失,但自觉乏力。脉舌同上。守上方,加黄芪20g。七剂,水煎服。

四诊诉最近6天不明原因地大便次数增多,日1～3行,伴小腹不适,左侧乳房近来轻微疼痛,近觉郁闷,自觉面部及两手轻度肿胀,但小便尚可。脉左弦右细,舌红,苔微黄。守初诊方,加广木香10g,郁金10g。七剂,水煎服。

五诊诉药后乳房依然疼痛,大便日2～4行,质偏稀,但昨日大便尚可,胸闷,叹气则舒,有时轻微腹胀,矢气则舒,腰痛喜按,但面部及两手肿胀有所减退。脉舌同上。改投乌梅丸化裁:乌梅30g,细辛6g,党参8g,制附片6g,桂枝3g,川椒8g,干姜6g,黄连10g,黄柏10g,当归6g,广木香15g,生牡蛎30g,青皮10g,大贝10g,玄胡10g,制香附10g。七剂,水煎服。

六诊诉药后乳房疼痛消失,大便日一行,但有时腹部轻微胀痛,腰痛。脉微数,舌红,苔白微黄。守上方,去大贝、制香附;加小茴6g,乌药6g。七剂,水煎服。后诉药后上症大部消失。

体会 初诊时,陈师以丹栀逍遥散加味,常规处方,佐以活血、化痰、散结之品。三诊后,疼痛完全消失,但四诊时,因情志因素病情复燃。陈师以初诊方加味,却疗效不显。笔者百思不得其解:相似的症状,相同的主方,彼诊有效,此诊却无效。即便是新增的两个症状,即大便次数增多及面部和两手肿胀,均可用肝疏泄失常解释。那么,以丹栀逍遥散加味疏肝何以罔效?六诊时,陈师紧扣大便质稀次多的特点,以及一系列肝郁腑气不通的表现,给予乌梅丸治疗。陈师将乌梅丸视为调肝良方,该方寒温并用,阴阳同调,扶正与祛邪并举,肝体得养,实邪得除,则肝用正常。另外,大便溏及肿胀亦可说明体内湿邪较盛,“湿盛则阳微”,故处方用药中兼顾阳虚,乌梅丸中大队辛温(热)之品正为其而设,后果见良效。相比较而言,逍遥散的功效较单纯,以疏肝健脾为主,尽管其中兼有养肝之品。(喻璐 彭静 湖北中医学院中医教改实验班)