医案聊斋----产后发热案

师兄:作为一个医生,汲取医学大家的经验是重要的,也是必要的,可是也不能拘泥于这经验,遇到具体病症还要灵活对待,即使对于医学大家的经验也不例外。
师弟:听你这话音儿,是要拿某个医学大家的经验当“例如”。
师兄:朱丹溪曾言:“产后当以大补气血为主,它证从末治之。”
师弟:就是说妇女生孩子后,由于失血耗气,所以要重点补气养血,其它的病症,不作为治疗的重点。
师兄:朱丹溪是金元四大家之一,影响颇大,这个医案中的大夫执而不通,险些危及人命,幸亏后来遇到程杏轩大夫,这才转危为安。
师弟:聊这医案之前,你先把这力挽狂澜的程大夫作个简介。
师兄:程杏轩,字文囿,是清代乾隆年间皖南名医,著有《医述》等书,这则医案是从《杏轩医案》中选的。
师弟:这案发于何家何妇呢?
师兄:这产妇是许静亭的夫人,生产后有些发热恶寒,请大夫来看,先用温散,不见效验,转而温补,病渐加重,现在是发热不退,口渴心烦,胸中窒闷,大便不通。
师弟:我想这程名医该出场了,没有惊涛骇浪,不显英雄本色,没有失治误治,难显名医能耐。
师兄:这许家请到了程杏轩,引到病人住的楼上。程杏轩一看,屋子门紧闭、窗严关、帘合缝,不透丝风。
师弟:天寒地冻,人家是怕产妇受了风寒。
师兄:恰恰相反,当时正是酷暑难耐。
师弟:你开始不说这季节我哪知道呀,这关门闭户的,我还以为是冬天呢。那侍候的人可受了罪了。
师兄:梅香、梅芳、梅馨、梅嫣这几个丫环全热得香汗满腮,还不敢扇扇。
师弟:那卫德新家的几个丫环怎么在这呢?
师兄:大概是卫家的人拖欠工资,她们集体炒了卫家的鱿鱼,你想老卫家要不是老克扣工资,能那么有钱吗?
师弟:朝代不对吧,我看……
师兄:产妇的病要紧,时间就是生命,没工夫给你扯这几个丫环的来历,咱们快让程大夫诊病吧。
师弟:好好,这么说是我误了病情了。
师兄:梅香把夫人的手腕请出,腕下垫好软巾,退在一旁。程大夫坐在床边,三指定在寸关尺,微闭双目,精心诊脉,觉指下弦数,睁眼看舌,舌苔见黄。
师弟:这脉数苔黄,都是主热,前面哪些大夫温散温补的效果表现在这儿了。
师兄:下了楼,坐在客厅,程大夫呷了口凉茶,说:“尊夫人的病,是产后感受外邪,众位大夫碍于产后气血亏虚,不敢放胆祛邪,姑息至今,以至病邪不能外出,郁遏在体内,所以发热。”
师弟:这程大夫分析得要言不烦。
师兄:可许静亭却将信将疑,欲言又止。程大夫见状言道:“我本来要用重剂清解,可是怕你有疑虑,所以咱先姑且让夫人服一贴柴胡饮②试试,但病重药轻,未必会见效,明天再进一步治疗。”
师弟:这程大夫倒是挺照顾病家情绪的。
师兄:当然,“做事不由东,累死也是空”。开了药方后,程大夫让许静亭将夫人从楼上挪到楼下,窗户打开,以免暑气蒸逼,加重病情。
师弟:这几个丫环可得感谢程大夫。
师兄:第二天,程大夫再来看病人,脉象与病情没有变化,舌苔变黑了。
师弟:这黑苔分为热极与寒极,可得好好辨辨,差之毫厘,谬之千里。
师兄:那许静亭也知道这,怀疑是寒极的阴寒之症。
师弟:他怀疑得肯定不对,要是他能辨明寒热,咱也不聊这医案了。
师兄:程大夫分析道:“阴阳两症,舌苔都可以见黑,但阴寒证黑而润滑,病的初期即可见到,是肾水凌犯心经所致。阳热症的黑苔,黑而焦干,热久方见,好象柴烧成了炭。”许静亭问:“按你所言,前面的方子清热的劲儿还小了。”程大夫说:“对,热重药轻,力不胜任,我看可用白虎汤加黄芩黄连。”说着,开出药方,许静亭马上打发人去取药煎药。
师弟:这回药症对应,应该效若桴鼓了吧?
师兄:当然,夫人服药后,程大夫在客厅喝茶,脸上充满自信,好象诸葛亮遣兵派将后,在等待胜利的消息。许静亭在旁坐陪,心中忐忑,但看程大夫表情,心中稍安。一会梅香来报:“夫人热已经退了,手足有点凉。”
师弟:这下许某人应该安心放心宽心了。
师兄:许静亭一高兴,说了句戏词--“知道了,再探。”
师弟:再探准又有喜报来。
师兄:梅香说了声“得令”,刚转身要走,梅烟急匆匆赶来,说:“夫人全身都冷得很,老爷快看看怎么吧。”许静亭闻言,惊得周身发冷,“好一似冷水泼头,怀里抱着冰”。
师弟:你说的这是杜十娘呀,还是许静亭?
师兄:兴他说戏词儿,就不准我说句戏词儿,这句形容他当时的情景正合适。他对程大夫说道:“我就怕是阴症,这下危险了。”
师弟:这程大夫怎么说呢?
师兄:程大夫胸有成竹,神情不改,徐徐言道:“不必忧虑。如果是阴症,以前服那么多温补药早该起效了,昨天服清热的柴胡饮子就该加重了,还能活到现在?这种情况,就是张仲景所说的‘热深厥深’。不妨再观察观察。”
师弟:程大夫若不是熟读经典,心有定见,安能如此。
师兄:果然到了傍晚,夫人身上不冷了,不但不冷,而且发热心烦,渴欲饮水。
师弟:这是体内的郁热散出来了。
师兄:程大夫让取井水给她,她一气喝完,觉得非常爽快。
师弟:从病人的好恶判断,定是阳症无疑。
师兄:程大夫认为,与其扬汤止沸,何如釜底抽薪,于是又开了一付玉烛散③泻下。
师弟:这是要从大便泻出郁热。
师兄:开始服了一付不见动静,又服一付才泻下,热势减轻。此后改用玉女煎④清热善后,几天后症状消失,病就好了。
师弟:这病一波三折,多亏程大夫医术高明,临事不惑,有胆有识,确有主持。这许静亭应该好好谢谢程大夫,送块金匾,这词我都替他想好了--“妙手回春”。
师兄:就你这词,俗不可耐,岂能对得起程大夫的精妙医术。那许静亭一虑刚平,又生一虑,还没有想到送匾。
师弟:这母子平安的,他还忧虑什么?
师兄:怕这次服凉药太多,以后夫人宫寒不孕。
师弟:这可是生了一胎了,再生可得申请指标。
师兄:你以为是现在呀,当时可是鼓励生育。
师弟:昨天刚学过计划生育,我这根弦绷得太紧了,见二胎就敏感。
师兄:程大夫安慰他说:“《内经》明言:‘有故无殒’,这寒药是针对热邪的,药的寒性应该都被热邪抵消,不会伤及身体的。”
师弟:这下许静亭放心了吧。
师兄:事实证明了程大夫所言,以后十多年里,这夫人连着怀孕,又给他生了好几个孩子。
师弟: 我看通过学习这个医案,要正确处理一般经验与具体临床的关系。
师兄:对于经验既要充分重视,又要不被拘泥,因为经验多有针对性,时代性,个体性,局限性,未必可以以此推彼,推之四海而皆准。“产后多虚”这一经验,在现代社会就未必是普遍规律。
师弟:确实,现代经济发展,基本上一胎化了,产前即补,产后再补,所补的常常等于或超过所损的,产后多虚确不多见。

附原案--
丹溪云:产后当以大补气血为主,他证从末治之。言固善矣,然事竟有不可执者。乾隆乙巳仲夏,岩镇许静翁夫人病,延诊。据述:产后十二朝,初起洒淅寒热,医投温散不解,即进温补,病渐加重,发热不退,口渴心烦,胸闷便闭。时值溽暑,病患楼居,闭户塞牖。诊脉弦数,视舌苔黄。告静翁曰:夫人病候,乃产后感邪,医药姑息,邪无出路,郁而为热。今日本欲即用重剂清解,恐生疑畏,且与一柴胡饮试之,但病重药轻,不能见效,明早再为进步。并令移榻下楼,免暑气蒸逼。诘朝视之,脉证如故,舌苔转黑。众犹疑是阴证。予曰:不然。阴阳二证,舌苔皆黑。阴证舌黑,黑而润滑,病初即见,肾水凌心也。阳证舌黑,黑而焦干,热久才见,薪化为炭也。前方力薄,不能胜任,议用白虎汤加芩连。饮药周时,家人报曰:热退手足微冷。少顷又曰:周身冷甚。静翁骇然,亦谓恐系阴证,服此药必殆。予曰无忧。果系阴证,前服温补药效矣,否则昨服柴胡饮死矣,安能延至此刻。此即仲景所谓热深厥亦深也,姑待之。薄暮厥回复热,烦渴欲饮冷水,令取井水一碗,与饮甚快。予曰:扬汤止沸,不若釜底抽薪,竟与玉烛散下之。初服不动,再剂便解黑矢五六枚,热势稍轻,改用玉女煎数剂,诸候悉平,调养经月而愈。众尚虑其产后凉药服多,不能生育。予曰无伤。经云有故无殒,至今廿载,数生子女矣。