营卫气血津液学说是中医理论证概念的核心【五】

营卫气血津液学说是中医理论证概念的核心【五】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

对于伤寒论八纲辨证中的虚实辨证,胡希恕先生认为,虚和实:虚指人虚、正气虚,实指病实、邪气实。病还未解而人的精力、正气已有所不支,机体的反应显示出一派虚弱的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力、正气并亦不虚,机体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。基于以上说明,则虚实当亦和寒热一样,同是一种具有特性的阴阳。不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其寒热交错互见时,则即反其阴阳,故谓为无常。即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。
虚实在中医书中的定义,来自于《素问通评虚实论》之说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。《素问·评热病论》也说:“邪之所凑,其气必虚。”这种虚实表现的是人体的不耐受,是人体稳定状态的变化,比如常人的受寒导致的发烧,就是典型的邪气之充实、精气之被夺,属于营卫失和的病理状态。归根结底,虚实也是表达阴阳的相对关系,如同表里,寒热一样,都是阴阳哲学纲领概念,向营卫气血津液医学纲领概念,过渡的桥梁概念、中介概念,不过表里概念指的是营卫气血津液开合枢变化、邪正斗争的稳态变化主要发生在体表与体里的不同,寒热概念则表示人体营卫气血津液开合枢变化、新陈代谢谢变化、热能代谢谢变化程度的差别。而虚实概念则表述人体营卫气血津液开合枢变化、邪正斗争稳态变化,稳定程度的不同。
虚实是辨别邪正盛衰的纲领,即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实,虚主要指正气不足。所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾,阴阳盛衰及其所形成的寒热证候,亦存在着虚实之分,所以分析疾病中邪正的虚实关系,是辨证的基本要求。通过虚实辨证,可以了解病体的邪正盛衰,为治疗提供依据。实证宜攻邪,即去其有余;虚证宜补正,即益其不足。虚实辨证准确,攻补方能适宜,才能免犯实实虚虚之误。
实证是对人体感受外邪,或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主,或体内病理产物蓄积,所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主,但正气尚未虚衰,有充分的抗邪能力,故邪正斗争一般较为剧烈,而表现为有余、强烈、停聚的特点。
实证是非常笼统的概念,范围极为广泛,临床表现十分复杂,其病因病机主要可概括为两个方面:一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体,正气奋起抗邪,故病势较为亢奋、急迫,以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现;二是内脏机能失调,气化障碍,导致气机阻滞,以及形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等,有形病理产物壅聚停积于体内。因此,风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病,痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变,一般都属实证的范畴。
由于感邪性质的差异,致病的病理产物不同,以及病邪侵袭、停积部位的差别,因而各自有着不同的证候表现,所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证,病情激剧者多实证,体质壮实者多实证。
虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。
人体正气包括阳气、阴液、精、血、津液、营、卫等,故阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等,都属于虚证的范畴。根据正气虚损的程度不同,临床又有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱之类模糊定量描述。
虚证的形成,可以由先天禀赋不足所导致,但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调,营血生化之源不足;思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等,耗伤气血营阴;房室不节,耗损肾精元气;久病失治、误治,损伤正气;大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等,均可形成虚证。
各种虚证的表现极不一致,很难用几个症状全面概括,各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓者多虚证,耗损过多者多虚证,体质素弱者多虚证。
由上所述可以看出虚实概念的纲领实质,是人体营卫气血津液开合枢状态,在保持稳态时,由于邪正斗争,而出现的盛衰变化。虚实概念是阴阳哲学概念走向营卫气血津液医学实体概念的媒介概念,因而也具有某种程度的模糊性、不确定性,它们与表里寒热同样,不能作为医学的实质性辩证施治、处方用药的规范法则,而伤寒论中真正的实质性辨证论治、处方用药的规范法则纲领,是脉证相参的营卫气血津液开合枢状态的变化。