中医求医问药

问诊单
一、一般情况:
姓名:leon 性别:男 年龄:36 职业:白领 婚否:已婚
身高 :167 体重 :122斤 胖瘦:偏瘦 面色:无华偏黄
籍贯:山东 联系:

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
口臭,
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?经常
C、以前得过什么病?做过那些治疗?无住院史、家族史、手术史
十年前因腹痛,吃过消炎利胆片,雷尼替丁,丽珠得乐等药物,诊断出胆囊表明毛糙诊断为胆囊炎

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.喝酒后更严重
性格喜恶:内向,,性急,生气等等.

五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒无发热的感觉
2、 出汗:汗少
3、头痛,头晕?无
4、身痛,四肢乏力,容易累
5、大小便情况:每2日1次,便少,拉不干净,便干?颜色黄黑,有有便秘
6、饮食:饭量一般?胃热涨,口干 饮水较少
7、胸闷,心悸,气短与否?爬楼气短
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?偶有失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?皮肤发黄,容易出疖子
11、舌苔:舌苔薄红,舌尖红,齿痕较重
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(没试)

六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?