Abstract: The connotation of Lung-yang is prevention,astringing and warming,the extension is consolidating defensive qi,dredging and regulating the water passage.The deficieney of complete,systemic theory about Lung-yang is caused by no enough cases of deficiency of Lung-yamg.
【摘要】 肺阳的内涵为防御、固摄、温煦,其外延为:实卫固表,通条水道,而古代缺乏完善、系统的肺阳理论的原因在于缺乏产生肺阳虚证的足够的人群基础,各种肺系疾病中缺乏足够多的肺阳虚证型病例积累,初步分析导致肺阳虚的原因有五个。
【关键词】 肺阳;肺阳虚
Abstract: The connotation of Lung-yang is prevention,astringing and warming,the extension is consolidating defensive qi,dredging and regulating the water passage.The deficieney of complete,systemic theory about Lung-yang is caused by no enough cases of deficiency of Lung-yamg.
Key words:Lung-yang;Deficiency of Lung-yang.
藏象学说是中医传统理论体系的核心,是以五脏为中心的人体内外环境的整体性、系统性联系,以及这些联系规律反映于外的可察征象,主要包括以下六个方面内容:组成(脏、腑、经脉、所藏、在志、其华、窍、体、液、方位、季节、颜色……)、功能(官、所主、所司)、气化(气、血、阴、阳)、气机(升、降、出、入)、发病特点、主要病机。其形成以《黄帝内经》成书为标志,它是基于对人体初步的解剖认识确定大体框架,根据生活实践、临床经验的积累充实其内涵,通过古代哲学的整合系统化,并在历史发展中随着自然条件、社会生活、疾病的发展变化以及人们对自然、社会、疾病认识的深入和细化逐渐完善的,目前正在深入探讨一些结构性的问题如肺、肝、脾的气化特点,心脑孰主神明等。本文所涉及的即肺的气化特点——肺阳及肺阳虚。
肺是人与自然界形成整体的机枢所在,呼吸则是人与自然界发生的最一般最直接的联系,肺的功能多从这一最基本的运动衍发,如宣发的向上向外是基于呼,肃降则是基于吸。在传统藏象学说中肺的组成为:肺-大肠-手太阴-魄-忧-毛-鼻-皮-涕-西-秋-收-凉-燥-辛-金-白……,功能主要是主气、司呼吸,通条水道、宣卫肃浊、朝会百脉助心行血、主声音,气化认识多涉及肺气肺阴,少论肺阳肺血,气机则为宣发肃降 ……
20世纪80年代以来,涉及肺阳的文章开始见诸文献,其中1994～2003十年间,《医药卫生期刊全文数据库》以“肺阳”“肺阳虚”为关键词即可检到23篇文章,已经积累了一定共识,1997年王琦主编的《中医藏象学》开始将肺阳及肺阳虚单列。
在肺阳理论确立的讨论中,目前有两个关键问题尚未澄清:第一,历代文献为什么少提肺阳虚(不是不提),传统认为是肺属金的先天原因,如果真是这样,肺阳就缺乏存在的生理依据,也有人认为是疾病谱的构成这一后天原因,究竟如何?第二,因为中医概念的发生非常依赖于古代哲学,尤其是气论和阴阳学说,而气与阴阳的内涵、外延以及二者的关系在古代哲学中是一个没有被阐述清楚现在仍在探讨的问题,当我们要规范肺阳、肺气的外延以及内涵的时候,二者由气与阴阳发生来的错杂关系成为最大的困扰。本文就这两个问题进行讨论,以求正本清源,规范肺气、肺阳历来的讨论,并在其后整理出目前到公认的肺阳的有关病机以及在肺系病变中的证型。
1 文献记载
人体处在健康状态时,各种机能协调有序,藏-象间的内外联系难以彰显,当某种病因通过某一途径作用于人体,导致疾病时,相关的藏象联系则相对明了,因-果以及由因到果的特定途径揭示了其内在联系,而当这一联系反复得到验证,必需病因与促成病因通过时间、地点、个体的不同发病而在大量的病例中被区分,因果关联及其作用途径基本固定时,即成为认识成果,这是中医理论中的生理认识大多来至病理观察反推的重要原因,治疗思路则以反推的过程为基准,或正或反,我们在下面的文献整理中就会看到。肺阳的提出,由来已久,阴阳学说与中医结合之初,五脏即各有阴阳,《素问·汤液醪醴论》云:“帝曰:其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也……,五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”王冰对此注曰:“五阳,是五脏之阳气也。”秦汉而下,代有记载。
1.1 秦汉
有关肺阳的病理变化,《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相盛,中外皆伤”,《素问·咳论》解释寒饮伤肺的机理时说:“其寒饮食入胃,从肺脉上至於肺则肺寒。” 认为外感寒邪,饮食生冷,可以伤肺,寒为阴邪,所伤者唯阳而已。寒有虚实之分,初伤当为实寒,病久失治,伤阳太过,则为虚寒。
《难经·三十三难》:“肺者,非为纯金也,辛商也,丙之柔,大言阴与阳,小言夫与妇,释其微,婚而就火,其意乐火,又行道多,故令肺得水而浮也。”
关于肺阳虚的证治,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒……反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘姜草干姜汤与之之,以复其阳。”此系对表证兼阳虚误治而致肺阳虚的治疗,法选温肺复阳,固护卫表,汤为甘草干姜汤,李如辉[1]认为此为治疗肺阳虚之祖方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“肺痿吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”清·尤怡《金匮要略心典》解释为:“盖肺为娇脏。热则气烁。故不用而痿。冷则气沮。故亦不用而痿也。遗尿、小便数者。肺金不用而气化无权。斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者。经云上虚则眩。又云上焦有寒。其口多涎也。甘草、干姜。甘辛合用。为温肺复气之剂。”《胡庚辰评注金匮要略》:“若因素体阳虚,或形寒饮冷伤肺,或因病失治、误治,以致阴损及阳致上焦阳虚,肺中虚冷。”方用甘草、干姜辛甘化阳,以温肺寒。刘渡舟诠释为“方有理中之意,具有振中阳,补土暖金之法”。
1.2 隋唐
《千金要方·卷十七肺脏》载有“病苦少气不足以息,嗌干不津液,名曰肺虚冷也”。“肺痨虚寒,半夏汤方”。其中,肺之虚冷虚寒,当为肺阳虚,而《大明本草》明确提出“人参治疗肺阳气不足”。
1.3 宋元
《圣济总录·肺虚》有:“夫肺为华盖,覆与诸脏。若肺虚则生寒,寒则阴气盛,阴气盛则声嘶,语言用力,颤掉缓弱,少气不足,咽中干无津液,虚寒乏气,恐怖不乐,咳嗽及喘,鼻有清涕,皮毛焦枯,诊其脉沉缓,此是肺虚之候”,潘朝曦[2]认为,此处的肺虚之候即肺阳虚。
朱震亨《丹溪心法》云:“脾具坤静之德,而有乾建之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰”。提及肺阳。
1.4 明清
明代秦景明《症因脉治》:“如面色惨白,二便清利,气怯神离,肺之真阳虚也”,“肺虚腹胀之治,肺阳不足,脉缓濡软,四君子汤、补中益气汤”。《景岳全书·咳嗽》云:“凡脉见细弱,证见虚寒而咳嗽不已者,此等咳嗽,皆不必治嗽,但补其阳,而嗽自止。”论及肺阳虚的病机、症状、治法,方剂。
清代汪汝麟《证因方论集要》曰:“肺阳气旺则清肃下行归於肾阴,是气有所收摄,不复散而上逆。”是说肺阳行清肃收摄之功。
石寿棠《医原》曰:“肺阳下归於肾,得肾之合纳,而阳气乃收藏不越,人之阳降,肺之阳气归於肾,如天之阳气潜藏於地,是即火出地下也。”明确肺阳与肾阳的关系。
唐容川《血证论》则指出:“心肺之阳宣,如日月一日”,“肺阳布护,阴翳自消,一切寒怯虚悸之症自除”,“咳喘之病,多属肺肾之阳俱虚”,“失血之人,多是阴虚火旺……亦有一二属肺经虚寒者气”,“若肺肾之阳俱虚,元气不支,喘息困惫者,则宜用保元汤加五味子”,“又有温补肺阳之法,用保元汤”。高学山《高注金匮要略》:“肺中阴阳自和,则下降清华以应甘露”,“肺中之阳主提携运行之用。”喻嘉言《医门法律·咳嗽门》有“上焦虚寒,呕唾涎沫,则用温肺汤。”魏之?《续名医类案》曰:“肺易感受寒邪,既病於主气之肺阳,阳气益不得施化,而水中之阳化更微,致湿淫滋患。”林佩琴《类证治裁·咳嗽门》有“肺胃虚寒,咳沫吐食,温肺汤。”论述逐渐详备。
1.5 民国至今
《蒲辅周医疗经验》则明确指出:“五脏皆有阳虚、阴虚之别;肺阳虚则易感冒”。金寿山[3]、姚永年[4]、柯新桥[5]、蒙木荣[6]在20世纪80年代初,即撰文讨论肺阳及肺阳虚的有关问题,以“肺阳”、“肺阳虚”为关键词,在《医药卫生期刊全文数据库》1994-2003搜索,检出文章23篇,我们根据文章内容侧重临床还是理论、动物实验进行分类,其中,以临床报道、经验介绍为主要内容的共计11篇,皆由临床医生撰写;以理论探讨为主要内容的计10篇,都是由科研院所研究人员撰写;动物实验2篇,则依据临床报道进行实验设计,并就实验结果做理论探讨;这个结果,符合在实践中发现问题并形成假设→分析性研究→实验性研究的科学发展规律,从文献学的角度佐证了有关肺阳问题的科学性。
2 肺的特性及肺阳、肺阳虚未被纳入传统藏象学说的原因考虑
2.1 肺的特性
肺,五行属金。
《素问·五运行大论篇》曰“其在天为燥,在地为金,在体为皮毛,在气为成,在藏为肺,其性为凉,其德为清,其用为固,其色为白,其化为敛,其虫介,其政为劲,其令雾露,其变肃杀,其眚苍落,其味为辛,其志为忧。忧伤肺,喜胜忧;热伤皮毛,寒胜热;辛伤皮毛,苦胜辛。” 这是藏象学说中偏重肺“藏”的内容。那么,在五行属金这一“象”的层次呢?《素问·气交变大论篇》曰“西方生燥,燥生金,其德清洁,其化紧敛,其政劲切,其令燥,其变肃杀,其灾苍陨。” 这是对于金的认识,它完全是感性的——金是干净的、凝固的、锋利的……。对肺的生理特性的抽象认识正是由此生发的。
取金之象,比肺之类。
也正是因为肺的五行属性为金,金——肺有肃降、收敛之性,火克金,而水火者,阴阳之征兆。传统认为,肺阳及肺阳虚历代少提的原因在于此,那么实际原因是这样吗?
五行制化本是自然常态,以五脏-五行而论,克肺金者心火也,非金中有火自克之,平人如是,勿需避讳,且金亦有庚辛,何肺不能有阴阳?以肺而论,肃降固然,宣发亦然,何厚此而薄彼?且肺非独不耐热,亦不耐寒,风寒风热,比肩相俦,何独重其一?肺“其意乐火,又行阳道多”,《难经》如是言。
2.2 肺阳及肺阳虚历代少提的原因分析
当代已经有各家之言,
李如辉[1]认为,“历代文献少提甚至不提‘肺阳’是前贤的自觉选择。因肺脾同属太阴,肺为人体后天之‘天’,脾为人体后天之‘地’,脾土生肺金,二者关系密切,以脾阳即可概言肺阳。”由历代相关文献可以知道,肺中之阳乃是肺固有的,客观存在,一如心阳、脾阳、肾阳,《内经》、《伤寒》非独不提“肺阳”二字,同样未提“心阳”、“脾阳”、“肾阳”;且,如果脾土生肺金则肺不言阳,那么,心火生脾土则脾阳亦不用言矣,以脾阳概言肺阳,温肺化饮可由温脾化饮概言乎?关系再密切,也各是各脏,不致越俎代庖。
张哲等[8]认为明清中医文献中对肺阳及肺阳虚鲜有涉及的原因大约有三:①明清时期,温热病流行,病家多有肺胃阴液受损之象;②肺痨为当时的常见病,其表现多为肺阴不足;③清代鸦片传人中国,吸食者多有肺阴不足之虚热咳喘。因而当时的医家多用滋阴润燥之品,形成了“肺喜润恶燥”的理论。这是从流行病学的角度来分析的,语多中肯,有据可查,说明少提的原因是临床多见肺阴不足症候,少见肺阳相关症候,缺少临床积累,但是,明清以前为何少提未见解释。
可见,目前的解释不能令人完全信服,作者尝试开辟另外一个视角。
据历代文献,尤其是现代临床报道,作者可以整理出肺阳虚证病种的分布,主要是咳嗽[9](张景岳在《类经附翼》中指出:“寒嗽虚喘,身凉自汗者,以金脏之阳虚,不能保肺也。”)、 肺胀[10～12]、喘证[3][8](清·高学山指出:“医学云喘,在肾为虚,在肺为实,夫所谓实也,非真实也,乃肺之阳虚不化,致水上溢于高原耳。”)哮证[3][8][13]、肺痿、支饮、悬饮、溢饮(《金匮要略》,清·张锡纯《医学衷中参西录》:“惟心肺阳虚,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通力以运化传送,于是饮食停滞胃口,则痰饮生矣”,王旭高、高学山认为“夫饮之生,总有脾肺阳虚”,“夫饮之由来,大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷。”)
一般认为[10]肺阳虚多发于年老体弱人群,以上所列病种多属老年性疾病,当是有力佐证。那么,肺阳虚证型的积累——确立在古代究竟有没有足够的暴露人群基础呢?这里引用预期寿命,即通常所说的平均寿命这一人口统计学的概念及其数据来说明问题。预期寿命是指,假若当前的死亡率保持不变,一个人预期能继续生存的平均年数,举例说明,如果2002年的死亡率保持不变,当年我国出生婴儿预计可平均生存71.40岁。历史研究认为我国历代人口预期寿命大致为[14]:夏商,18岁;秦汉,20岁;东汉,22岁;唐代,27岁;宋代,30岁;清代,33岁;解放前,35岁;在欧洲,德国历史学家巴洛卡根据对古罗马墓古碑文的研究断定,墓内所葬的人,平均年龄估计至多25岁[15]。日本学者南亮三郎估计,13至17世纪中叶,欧洲人口的平均寿命在20～40岁之间[16]。而在17世纪,欧洲人口的寿命不会超出30岁[17]。中欧预期寿命的历史分布基本一致,说明我国的历代预期寿命值可供参考。解放后的预期寿命1957年为57岁,1963年为61.70岁,1975、1978年为68.2岁左右(国家统计局 1984年),1982年第三次人口普查结果得出的为67.88岁。第四次普查根据普查1989年7月1日至1990年6月30日的数据,得出的预期寿命为70.03岁, 2002年国家统计局资料显示我国人口平均预期寿命为71.40岁。
可见,古代本身缺乏产生肺阳虚证的足够的老年人群基础,这是肺阳-肺阳虚证在历代典籍中较少被论及的原因所在。同样,在现代,尤其上世纪80年代以来开始被重视也正是和我国开始迈入人口老龄化社会同步的。在肺结核仍被控制的情况下肺系疾患2003年是我国人口死亡的第三大原因,卫生部卫生统计信息中心发布的《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》城乡居民主要死亡原因中,呼吸系病均位列第三,分别为:89.9/10万,63.8/10万,仅次于恶性肿瘤和脑血管病,是主要死亡原因之一。而社会发展的副作用尤其是环境污染对人体健康的损害也是显著的,环境污染首先是大气污染,肺气通于天气,肺脏目前的外部环境,显然不比古代,肺在色为白,其德清等特性已经难以保持,它的相关疾病谱自然会发生改变。这即是有关肺阳理论发展的土壤,也符合中医理论产生发展完善的规律。
据以上论述,古代没有完善、系统的肺阳理论的原因不在于肺-金特性的先天原因,而是缺乏产生肺阳虚的足够的人群基础,各种肺系疾病中缺乏足够多的肺阳虚证型病例积累。这也可以解释为什么在历代文献中还可以散见有关肺阳虚的论述,人口预期寿命短只说明生存到一定年龄的人较少,譬如七十古稀,而不是没有。
3 气与阴阳、肺气与肺阳的规范
3.1 气、阴阳内涵阐释
3.1.1 气概念的发生、发展及其内涵的现代阐释
“气”是中国古代哲学的一个重要范畴。甲骨、金文中“气”为象形字,其原始意义为“云气”,许慎《说文》曰:“气,气也,象形”。《左传·昭公元年》载医和云:“天有六气,降生五味,发为五色,征为五声,淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时,序为五节,过则为灾。”试图从自然之气的运动变化来解释自然、社会和人体的生理、病理现象。儒家之气为“血气”、“精气”和“浩然之气”。曾振宇先生认为孟子之“气”在本质上由三重相互关联的属性构成:其一,天地自然之气;其二,人体阴阳之气;其三,由“浩然之气”代表的道德精神。道家之气为“冲气”和“阴阳之气”。老子《道·第四十二章》:“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,冲气以为和。” 《庄子·知北游》“通天下一气耳”,《庄子·杂篇·则阳第二十五》:“天地者,形之大者也;阴阳者,气之大者也。”《国语·周语》“幽王二年,西周三川皆震。伯阳父曰:‘周将亡矣!夫天地之气,不失其序;若过其序,民乱之也。阳伏而不能出,阴迫而不能?,於是有地震。今三川实震,是阳失其所而镇阴也。阳失而在阴,川源必塞;源塞,国必亡。夫水土演而民用也。水土无所演,民乏财用,不亡何待?昔伊、洛竭而夏亡,河竭而商亡。今周德若二代之季矣,其川源又塞,塞必竭。夫国必依山川,山崩川竭,亡之徵也。川竭,山必崩。若国亡不过十年,数之纪也。夫天之所弃,不过其纪。’”认为气是天地阴阳之气,阴阳之气包含在天地山川万物之中,是构成天地万物的原始物质,并有一定的方位和秩序,运动变化有一定的规律。曾振宇[18]概括中国古典气论的四大特性为:其一,泛生命性;其二,泛伦理性;其三,直观性、经验性,气范畴是一个“具体的一般性”,而非“抽象的一般性”;其四,前逻辑性,西方形式逻辑基本规律在中国哲学的这一基本概念面前缺乏普遍意义。
3.1.2 阴阳概念的发生、发展、内涵及其与中医学关系的现代阐释 李约瑟认为,阴阳是“古代中国人能够构想的最终原理”,其最初的概念来自日光向背,我国居于赤道以北,且地势西高东低,河流水系大多为西-东走向,故以山南水北为阳,《说文》:“阴,暗也。水之南,山之北。”是一种源于自然的物质对立属性的划分。见于记载的最早为《诗经·大雅·生民之什·公刘》:“笃公刘!既溥既长,既景乃冈,相其阴阳,现其流泉。其军三单,度其湿原,?田为粮,度其夕阳,豳居允荒。”公刘教农稼穑,这里的阴阳,即表达其原始含义,其中或许包含了农耕对于地理的选择经验,但已经无法从诗文中获得。同样是《左传·昭公元年》记载晋候求医于秦,秦伯使医和视之,医和曾言:“阴淫寒疾,阳淫热疾,雨淫腹疾,晦淫惑疾,明淫心疾”这被认为是最早的病因学解释。《汉书》记载阴阳十六家至今已经所存无几,但阴阳作为一种源于自然的物质对立属性及其关系的划分学说对中医学的发展起到了极为重要的促进作用,自身也由此获得了充分运用与一定发展。而中医也是阴阳学说最具有生命力的载体,直至今日,仍然有生存的空间;这种源于自然的物质对立属性及其关系的划分学说作为指导理论则使中医学成为“至今仍然存活,无法被近代西方医学全面取代”的唯一“古代科学”。“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”则是《黄帝内经》对阴阳属性及其关系重要性的的确认。
3.2 气与阴阳、肺气与肺阳的关系厘清
3.2.1 气与阴阳关系的厘清 古代典籍中,涉及气的时候,往往兼论阴阳,而论及阴阳之时,较少提到气,原因在于阴阳只是气所具备功能的相对而言的两种属性,气分阴阳作为一个中国古代哲学中的基本命题,得到学界较为普遍的认可,这种认可,即是指气的功能具有阴阳两种属性,《素问·阴阳应象大论篇》言:“阳化气,阴成形”,所说的则是阳(气所具备的属性为阳的功能)促成气的弥散状态,阴(气所具备的属性为阴的功能)则在使其成形质的过程中起作用。
据此,孙广仁先生主编的《中医基础理论》遵循中医概念的发生学原理,认为一身之气可分为阴阳二气,其所分化的五脏之气也皆有阴阳之别,并提出“根据中医学有关理论,结合临床实际,确定五脏之阴,五脏之阳的概念内涵,严格与五脏之精、五脏之气的概念相区别,并建立它们四者之间的逻辑关系,即五脏之精化生五脏之气,五脏之气分为五脏之阴和五脏之阳,是非常必要的。” 现代科学给中医提供了实验动物学、分子生物学、遗传学等工具箱,随着现代科学的进一步发展以及中医利用现代科学技术的逐渐合理科学,中医理论由黑箱变成白箱是一个可以期待、正在发生的过程,因为中医传统理论、经验在一定范围内的科学有效,在社会发展、自然变化、疾病自然史变异历程中,它依然会在一个历史时期内通过固有的方法完善、发展、进化自身理论系统,增加新的经验积累,中医理论以及概念在目前阶段看来依然是缺乏规范的,但这是历史提出的问题,只能在历史发展中解决,经过几千年临床实践检验保留发展而来的理论成果、经验记录,大多具备临床支持,必须要进一步完善、发展这一理论体系,也必须基于临床需要和实践中提出的问题,不能仅仅用固有理论进行推演,精气-阴阳-五行的理论框架本身尚处在被讨论、认识的阶段,中医对它们的应用历来都是有选择的,在目前阶段,更要基于实际问题取舍,避免削足适履。真理向前再迈一小步就是谬误,哲人如斯言。因此,当前提出脾阴、肺阳则可,以五脏之气分为五脏之阴阳则有待商榷。
气分阴阳,气虚即是阴阳平衡下的不足状态(或者说阴阳皆不足的平衡状态),那么,发展转化为阴虚和阳虚的机会应该是均等取决于患者体质和外在因素的,而患者体质和外在因素是随机的,但是,临床辨证,阳虚多由气虚迁延发展而来,鲜见由气虚转化为阴虚者,可见,阴阳不仅仅是气的功能属性的子集,它们三者还有并列的关系,即气有自身无法划分阴阳的属性,如此,气虚就可以理解为与阴虚阳虚并列的气虚,这是气虚症候群所支持的,它们体现的并非阴阳俱虚,而是相对独立的气虚症状但与阳虚有一定藕联关系。
据此可以推断,气具有超越阴阳对立属性的属性。那么,遵循中医理论病理→生理的产生规律,根据目前公认气虚症状反推气的这一属性。气虚的主症为“少气懒言,声音低微,呼吸气短,神疲乏力”,这是一派脏腑机能活动减退的症状,是气的运动减弱的征象,联系气在甲骨文、金文中具有的运动变化之本意,得出结论,运动是气存在的方式,是气不能划分阴阳的属性,气是恒动的,有相对运动和相对静止两种状态,在这个层次上才是可以分阴阳的,相对运动即阳的状态与恒动有某种一致性,所以阳往往把恒动与相对运动都纳至麾下,是以临床总结的阳虚症候群往往包含气虚的症状,而气虚发展必然是机能运动的进一步衰退,相对运动及其衍生的功能受其影响而减弱,相对静止即阴的功能则相对增强,是以气虚不会直接导致阴虚。《难经·二十二难》言:“气主 之,血主濡之。”提到气的温煦作用,但是,这里是气血并提,相对于血的濡养作用,气则具有温煦作用,它们体现了气血对立的阴阳属性, “气主稴之”用来表达气血相对而言时气归属与阳,完成这一功能的当然是气所具有的属性为阳的功能。
由上可知,运动是气的存在方式,所表现出的气化以及对于其他物质的推动作用是其自身不划分阴阳属性的功能。有人认为气既是能量,也是物质,又是信息,是物质能量信息的三位统一体,三者之间以及三者内部是恒动的,也是具有功能的,而阳仅仅是它部分功能的属性而已。
3.2.2 肺气与肺阳生理功能的厘清 上节讨论了气与阴阳的关系及在中医学中的应用,认为,临床实践所支持的,是气具有自身无法划分阴阳但与阳有一定藕联的属性,其功能则可根据阴阳相对立的属性来划分。根据中医概念的发生学原理,我们得到推论,肺气、肺阴、肺阳三者之间不是包含与被包含,被构成与构成的关系,肺气具有肺阴、肺阳不能划分的独立的属性,这是由它存在的方式——运动决定的。而肺阳则是可以划分阴阳属性的肺功能中具有阳的特性的那一部分,气与阳因为气的恒动与气的相对运动之间的某种一致性而呈现出藕联。由此,肺气与肺阳即是并列且关联的。但是历来认为,肺阳的生理功能被包含在对肺气的论述中,如《中医基础理论》五版教材:“肺阳的升散作用,概括于肺气的宣发功能,肺的阳气不足,即指肺气虚。”在目前肺阳的临床应用逐渐增多的情况下,我们必需对二者进行规范划分,下面即对历史积累的肺的功能以及肺气、肺阳二者各自的划分进行梳理。
肺为相傅之官,主治节,朝百脉,助心行血,主气,司呼吸,通条水道(行水),实卫固表,主司声嗅,其气机特点是宣发肃降。
气的功能有推动、气化等;阳的属性归类为空间方位上向上、外、左、南、天,时间物候为昼、春、夏、干燥,事物性状为轻、清、明亮、温热,运动状态为上升、兴奋、运动、防御、固摄(《素问·生气通天论》云:“阳者卫外而为固也。”)。
关于肺气,呼吸是生命运动的基本形式之一,它是肺的基本功能,即主气,司呼吸,依托于肺气的存在方式——运动,所以,不能用阴阳属性划分。只是肺气的功能。由肺气的运动规律所衍发的肺的其它属性,如相傅之官(相对于五脏六腑中其它脏腑而言的属性)、主治节、助心行血、主司声嗅(“肺气通于鼻,鼻和则知香臭矣”),皆有赖于呼吸运动。所以,肺气所主的功能有主气、司呼吸、主治节、助心行血、主司声嗅,肺为相傅之官。
关于肺阳,《难经》有“心营肺卫,通行阳气。”元·罗天益《卫生宝鉴》中解释道,“盖阳为卫,卫气者,所以温肌肉,充皮毛,肥腠理,司开合,此皆卫外而为固也。”《素问·阴阳应象大论》说,“清阳发腠理。”据此,温煦、防御、固摄专指卫气而言,体现阳的属性,卫阳营阴相对而言,卫的定性为阳。《灵枢·决气》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉。”这是肺宣发肃降作用的原始依据,“卫者,水谷之悍气也……故循皮肤之中,分肉之间,熏於肓膜,散於胸腹。”这是卫阳的生成以及分布。叶天士根据自己的诊疗实践,在河间表里辨治学说的影响下,将温病概括为卫气营血四个阶段,创立了卫气营血的辨证方法。他在《温热论》中提出,“大凡看法,卫之後方言气,营之後方言血”。明确了“在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气……入血就恐动血耗血,直须凉血散血”。在此可以清楚地看出,气与卫被认为是两个不同的层次。所以,实卫固表则应当是肺阳的功能,宣发当是指卫而言。
《素问·经脉别论》云,“饮入于胃,游溢精气,上输於脾;脾气散精,上归於肺,通调水道,下输膀胱。”《医门法律》说,“肺主气,行荣卫,布津液,水邪入之,则塞其道,气凝则液聚,变成涎沫。”喻昌说“肺外达皮毛,内行水道,形寒则外寒从皮毛内入;饮冷则水冷从肺中上溢,遏抑肺气,不令外扬下达,其治节不行,周身之气,无所禀仰,而肺病矣。” 这里的肺气,当时指肺气所具有的阳的功能,形寒饮冷为阴邪,所伤者肺阳,阳化气不足则气凝成液,水道不通。所以肃降重在通条水道,通条水道乃是肺阳的功用。
肺阳具有实卫固表、通条水道的功能。
综上,肺气的内涵为呼吸运动,外延为肺主气,司呼吸,朝百脉,助心行血,主治节,司声嗅,相傅之官;肺阳的内涵为防御、固摄、温煦,其外延为实卫固表,通条水道。同样可以预期,随着肺阳有关证型、病例的累积,肺阳的外延会得到进一步扩充。
4 肺阳虚病因病机、基本症状、在内科肺系疾病中的分布
4.1 病因病机
先来回顾它脏阳虚的基本病理,《中医诊断学》六版教材认为,脾之阳虚,“多因脾气虚衰进一步发展而成,也可因饮食失调,过食生冷,或因寒凉药物太过,损伤脾阳,或肾阳不足,命门火衰,火不生土而致。”肾之阳虚,“多因素体阳虚,或年高命门火衰,或久病伤阳,它藏累及于肾,或因房事太过,日久累及肾阳所致。”心之阳虚,“常由心气虚进一步发展而来。”进一步而言,虚证乃是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括,它反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。虚证的形成,可以由先天禀赋不足所导致,但主要由后天失调和疾病损耗所产生。阳虚多由病程日久,或久居寒凉之处,阳热之气逐渐消耗,或因气虚而进一步发展,或因年高而命门之火不足,或因过服苦寒清凉之品等,以致脏腑机能减退,机体失去阳气的温煦,不能抵御阴寒之气,而寒从内生,于是形成畏寒肢凉等一派病性属虚、属寒的证候。以气血论阴阳,阳虚往往是由气虚发展而来,简言之,气的功能衰退将会导致阳的不足而致阳虚,肺既有气虚之候,当亦有阳虚之证。
据上,初步考虑导致肺阳虚的原因机理,第一,五行制化,土生金,金生水,脾、肺、肾三藏当息息相关,脾肾二藏气虚阳虚,在脾,则土不生金,脾气虚可致肺气虚,久则肺阳必然受损,脾阳虚除其所生病理产物如水湿痰饮上贮于肺消耗肺阳之外,脾阳虚本身亦可致肺阳虚,且脾为后天之本,后天失养,肺阳也无以维持,久必衰微;在肾,先有子盗母气之嫌,机理雷同在脾,其次,肾为先天之本,肾阳则为一身阳气之本,五脏之阳气,非此不能发,命门之火不足,肺阳必然消渐;第二,由肺气亏虚发展而致;第三,寒邪易侵,《灵枢·邪气藏腑病形》“形寒饮冷则伤肺。” 孙鼎宜解释为“外伤形,内伤饮。”《素问·宣明五气论》说,“重寒伤肺。”魏之 《续名医类案》云,“肺易感受寒邪,既病于主气之肺阳,阳气益不得施化,而水中之阳化更微,致湿淫滋患。”肺气通于天,乍寒骤冷,或冬季苦寒,寒邪可以直接侵袭肺系,其为阴邪,易伤阳气,初则阻遏,久则耗伤;第四,肺阳主通调水道,它藏病理产物水湿痰饮堆积,宣发肃降负荷过大,消耗肺之阳气,宣肃不及者,停积于肺,此等皆为阴邪,在此则为致病因素,耗伤肺阳。第五,目前全球的大气环境改变是否对肺阳有所影响,尚需进一步探讨。
4.2 肺阳虚的基本症状
咳喘无力,咳吐涎沫,量多质清稀,面白,形寒肢冷,自汗易感,背寒如掌大,神疲少气,声音低怯,气短息微,口不渴,舌质淡胖,苔白滑润,脉迟缓。(据王琦《中医藏象学》)
4.3 肺阳虚证在肺系内科疾病中的症状治法
兹基于《中医内科学》六版的肺系病名,根据文献记载和报道作初步整理,所录均为经过比较、筛选的基本症状和治疗方剂。
关于治法,虚则补之,寒则温之,《金匮翼》云,“温法有二,外入之寒,温必兼散。内生之寒,温必兼补。”肺阳虚的基本治法正为温补。咳嗽:痰涎清稀、头眩、心悸、畏寒、肢体沉重,或兼小便不利,脉沉滑。《景岳全书·咳嗽》云,“凡脉见细弱,证见虚寒而咳嗽不已者,此等咳嗽,皆不必治嗽,但补其阳,而嗽自止。”温肺汤(林佩琴《类证治裁·咳嗽门》、喻嘉言《医门法律·咳嗽门》)
肺痿:吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》)
喘证:喘息咳嗽,痰多稀薄如水状,恶寒,无汗,形寒肢冷,背凉,面色青晦,口不渴或渴喜热饮,舌苔白滑,脉弦紧。小青龙汤加减。
哮证:呼吸紧迫,喉中痰鸣如水鸡声,咳吐稀痰,不得平卧,胸膈满闷如窒,面色苍白或青灰,背冷,口不渴,或渴喜热饮。舌质淡,苔白滑,脉弦紧。小青龙汤加减。
肺胀:虚满而喘咳,痰清稀,尿少,面唇青紫,舌紫暗,苔白滑,脉沉细。温阳补肺汤加减。
5 结语
肺阳的内涵为防御,固摄,温煦,其外延为实卫固表,通条水道,而古代缺乏完善、系统的肺阳理论的原因在于缺乏产生肺阳虚证的足够的人群基础,各种肺系疾病中缺乏足够多的肺阳虚证型病例积累,初步分析导致肺阳虚的原因有五个。本文系统讨论肺阳、肺阳虚的有关问题,其目的在于验之于临床,就正于方家,逐渐总结出肺阳的临床用药及方剂,完善中医藏象理论。
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