一个病例辩证,希望大家讨论发言

2012-10-29 22:51 楼主
一病人,女,58岁,有糖尿病史,做过白内障手术,一年多以前因血糖控制不稳,从药物降糖改为注射胰岛素。现一直注射胰岛素,早晚各一次。
半年多以前,开始失眠,逐步加重,睡很短一会,又会马上醒来。手脚酸胀,沉重,后发展为肌肉紧张,疼痛。西医检查无果,转为中医治疗。
第一个中医是当地中医院的名老中医,诊断为肝肾不足,气阴两虚,方子基本上是生熟地,山萸,麦冬,枸杞,石斛,龟板胶,黄芪,党参,当归,茯苓,远志,酸枣仁等加减。前后服用4个多月,有同时进行针灸。手脚疼痛缓解,其他症状也有点改善,但失眠无改善。
第二个中医是同仁堂的坐诊医生,按肺金不降,养阴润肠上治疗。一共吃了10付。除大便比以前顺畅点之外,无其他改善。
病人自述:口气混浊,舌尖有时溃破,疼痛。以前有口渴,现在不明显。没有口苦咽干,胸闷呕吐等症状。小便黄,有灼热感,大便基本一日一便,以前较干,现在还算正常。早上6点起床,到8-9点,开始阵阵发热,舌烫,鼻息热,面热,有时出汗。不定时发热会持续到傍晚。入夜后发热减轻。但无法入眠,多梦易醒,白天精神不佳,但依然睡不着。
四诊:病人较瘦,舌红无苔,脉细数。手脚心无明显热感,腹部按压无明显硬块和不适。
我判断失眠是心肾不交,所以投黄连阿胶汤5付。但服后效果不显。发热失眠依旧。缺少进一步用药的思路,发出来讨论下。
这里有两个问题,第一,辩证是否有问题?第二,发热失眠的症状会不会和注射胰岛素有关系?
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2012-10-29 23:07 2楼
首先觉得有点复杂,本身失眠等就是不易治疗,而且发病原因比较复杂。用泻心汤加肉桂等不知道是否能有点效果
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2012-10-29 23:29 3楼
从你描述的症状来看,我觉得黄连阿胶鸡子黄汤应该有效果的啊!你用多大的量?加鸡子黄没有?你的熬药方法是什么?
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2012-10-30 12:56 4楼
我临床运用按原方比例,一两就对应10g。效果非常显著。
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2012-10-30 13:33 5楼
可以确定患者是明显的阴虚,不过总感觉黄连阿胶汤中的黄连和黄岑清阴虚发热不合适(这两味药一般用在清实热的配方里),可以用清骨散试试:银柴胡5克,胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母各3克,甘草2克。研末,每日3次,每次9克,冲服。或者可以在楼主所用的黄连阿胶汤基础上加肉桂末2 g(冲服)以引火归源试试。
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2012-10-30 13:40 6楼
人参 说:
首先觉得有点复杂,本身失眠等就是不易治疗,而且发病原因比较复杂。用泻心汤加肉桂等不知道是否能有点效果

泻心汤肯定是不合适的,此患者明显的阴虚,而泻心汤是用于实证的,万万不宜。
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2012-10-30 13:46 7楼
我以前有类似症状,不完全同。夜里睡觉2个小时醒一次,口腔经常溃烂,早起精神不佳,夜晚精神转好 ,难以入睡。用上述药物也感觉不对症。

后来改用西洋参,地骨皮,熟地,牛膝,这四药,比较有效果。你试着加减给患者用用。

糖尿病好像断不了根,好一段时间,它又来作祟,只好再吃这些中药。
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2012-10-30 13:47 8楼
阳入于阴则寐,阳出阴则寤。用一下潜阳封髓丹。
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2012-10-30 13:49 9楼
黄连阿胶汤证。调整药量,守方续服应该无误。若停用胰岛素不会马上有生命危险,建议停下。
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2012-10-30 14:30 10楼
我在考虑,是不是把酸枣仁汤也合进去。再按原方方义,加大点黄连的用量。
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2012-10-30 15:39 11楼
今天看伤寒论。
病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。
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