《伤寒论》之前方剂煎服方法的考察——兼论汤方来源的可能

转自:汤一笑的博客


《伤寒论》之前方剂煎服方法的考察
——兼论汤方来源的可能

(一)、《伤寒论》之前时代的服药方式演变

从《五十二病方》“一剂多日剂量,日一服”,到《武威旱滩坡汉代医简》“一剂多日剂量,日三服”,再到《伤寒论》“一剂一日剂量,日二三服”。

三者看上去很可能有继承发展的关系,但由于可靠的资料太少,而且三者出土的地域相距太远,客观上尚难以确定三者之间是继承发展的关系,也有可能是不同地域医学流派方剂的各自特点。

从《五十二病方》、《武威旱滩坡汉代医简》来看,《伤寒论》之前的医方似乎多是一剂为多日剂量的,剂量一般较大。《伤寒论》的方剂虽然改成了一日剂量,但剂量较大或许是传统开方习惯的自然延续?

1.1《五十二病方》服药方式的考察

《五十二病方》总方283方,整体基本偏于外科疡医。本人分析统计,其中内服剂大约为71方,内服煮汤剂24方,疑是煮汤剂8方,合占内服剂的45%。煎煮汤剂似乎当时还没有成为内服剂的主流。内服丸剂3方;内服散剂20方,疑是散剂8方;内服散、丸剂约占全部内服剂的43.7%。其他内服剂型占全部内服剂的11.3%。

有一个值得注意的问题是,《五十二病方》中的煎煮汤剂组方大多比较简单,多为一二味,一般也不超过三味。远比散、丸剂的组方简单。此书的煎煮汤剂似乎常用于身体出现麻木僵硬昏迷等症状的疾病急救。煎煮汤剂类方剂的煎煮方法、日服药次数等的交代模糊,远没有散丸剂的表述成熟、规范。与《五十二病方》时代、地域相近的《关沮周家台秦简医方》(湖北荆州市沙市出土)也没有比较规矩的内服汤方。大约东汉早期的《武威旱滩坡汉代医简》基本也都是散丸剂。

如果我的解读不错,那么《五十二病方》中4味药以上的8个复杂复方应该全部是外科疡医方(出自诸伤、痈、痂、疽、痔),其中3方是外敷剂、外熨剂、外熏剂;有5方是内服散丸剂(3散2丸)。没有一方是内服汤剂。

研究者稍留心《伤寒论》之前原始中医方剂资料(目前主要就是马王堆《五十二病方》、《武威旱滩坡汉代医简》)就能发现,就目前掌握的可靠史料来看,《伤寒论》之前的内服剂型似乎是以散丸剂为主流,汤剂并不显著(朱晟先生认为东西方最古的剂型都是散剂)。但是煎煮汤剂与散丸剂以上的这种具体差别似乎还少有医学史学者注意到,针对这一史料反映的情况,我有以下粗略的猜测:

第一个推测是,中医的方剂,散丸剂可能要比汤剂发育得早,中医方剂的一些组方原则及一些经典组方可能在散丸剂时代就已经完成。汤剂的形成,可能是散丸剂的组方与食医治疗方法结合的结果,或是因为某种尚未清楚的原因改变服用方法的结果。从《五十二病方》汤剂的简雏,到东汉末《伤寒论》汤剂的忽然成熟,发育时间并不长,似乎更象是突变。而目前所见《伤寒论》之前的伤寒方剂,如《武威旱滩坡汉代医简》的“治傷寒逐風方”、《居延汉简医方》的“伤寒四物方”确实就是散剂。这些医简基本也不见汤方。

学界主流一直有一种观点,认为汤剂组方的形成很可能是在长期水煮食物的过程中逐渐发现完善的。但从目前的史料来看,这种观点其实是可疑的。除了上面史料反映的情况外,另从中国早期医疗史料来看,早期中医是多用毒药的,而先民对服药的态度谨慎,并不轻易服药。这与药物来源于食物烹调还是很矛盾的。仲景汤方中也有不少是使用毒药的,这很难简单从食医角度解释。吴佩衡先生把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连等十味药品称为中药“十大主帅”(肉桂、桂枝在宋代以前其实是同种东西,所以其实是九种),其中除了姜桂也属于烹饪调料外,其他药物自古都不是食物。很多药物的主要效用或许是古人在寻找尝试食物中偶然发现的,并非是它们作为食物长期食用所得到的经验。所以可以认为很多药物的发现与古人寻找食物有关,但不宜认为它们多是从早期人类食物发展而来的,这应该才是“药食同源”的正解。

第二个推测是,现在中医内科使用的很多药物,最早的时候,可能首先是外科用药(通利二便类药物应该是例外);中医内科方剂或许很多是在外科方剂的基础上发展起来的。按一般的社会常识,医学外科应该比内科发育得早。这个就不多论了。印度、中国传统医学的最早期文献史料大略也反映了这种情况。中国说“疾病”,也是先“疾”后“病”。

早期外科用药方式主要两种:一是水剂或油剂外洗外擦(去除外物或脓血等坏物、促进愈合);二是粉剂或膏剂外敷。而早期内服药剂也主要是两种:散丸剂和(酒、水)汤剂(排邪?)。外科和内科的用药方式或有继承演变关系?值得注意的是外科洗剂与内科汤剂,它们相通之处就是都有清洁、排除(汗吐下)“邪”物或“坏”物的含义。

在《五十二病方.诸伤》中,有大量运用血炭余之类药物炭治疗外伤的方剂,有外敷外伤的,也有内服治内伤痛的;推测这类药先是外科外伤外敷用药,后来用于外科内伤疼痛内服用药,再后来演变成为了内科内服药。

《五十二病方.诸伤》中有一方,“金伤者”用乌喙、动物油脂、(?)合煎外用,“睢疽”有用乌喙、美醯、泽泔加工后外用。而在《伤寒论》中,使用乌头的方剂多与腹内疼痛有关,乌头之类很可能也是由外科止痛药演变成内科内服药的。上古中药内服药中多毒药,推测除了巫医昏迷药是一种可能来源外,外科麻醉止痛药也是一种很可能的来源。

尽管从墓主王侯的背景推测《五十二病方》可能属于西汉早期方剂的代表,但毕竟不能代表当时方剂的全部。所以以上所论只是基于目前出土简帛医方的推测。

《五十二病方》中的散丸剂多采用“一剂为多日剂量,日一服(小剂量),三、四日一疗程”的方式。而治疗某病的药物一般一次制作好:“壹冶药,足治病(一次制作的药物要足够)。药已冶(已经制作好的药粉),裹以缯臧(藏)(用丝织品包裹收藏)”。

日一服(小剂量),三、四日一疗程:
“日壹饮,三日,病已”;
“三日而已”。
“不已,复之,不过三饮而已。先莫(暮)毋食(喝药的前天晚上不吃饭),旦(早上)饮药”;
“一方:炙蚕卵,令篓篓黄(烤黄蚕卵),冶之,三指最(撮)至节,入半(杯)酒中饮之,三、四日(连续喝)”;
“过四日自适”;
“壹用,智(知);四五用,种(肿)去”;
“令病者每旦(早上)以三指三最(撮)药入一(杯)酒若(或)鬻(粥)中而飲之。日壹飲,盡藥,已。”

外用也是“日一敷”常见:
“日一敷乐(药),敷乐(药)前洒(洗)以温水。服药卅日□已(可愈)”;
“日一洒,敷药。敷药六十日”;
“日一熏,下□□而□。五六日清□□□□(五六日可以排虫干净)”;
“日壹洒,日壹敷药”。
(药)“三分(三份)……三日一浴(应该为一日一洗,三天用完药物),三日已”;

顿服的情况也有,似多用于急救,见“狂犬啮人者”和“毒乌(喙)者(中毒)”相关方剂,这种方剂的剂量一般就是一服的剂量,剂量不象多日服用方剂的剂量。

一日两服的:“再饮而已”、 “…… 诲(每)旦【先】食(早餐前吃药),取三【指大撮】三,以温酒一杯和,饮之。到莫(暮)有(又)先食饮,如前数。恒服药廿日,虽久病必□。”

一日多次用药的:“日四飲。一欲潰(疽要溃时),止(停止服药)”、 “日五六饮之”、“日三熏……病已而已”。

也有以知为度的:“至不痛而止”、“ 不痛,毋饮药” 、“病已,止”、“ 药尽更为,病已而止”、“ 不已,复之”。

另,《五十二病方》中方剂用药“二日而已”的也有。

《五十二病方》对于服用散、丸剂,当时也是称“饮”,而且多是“酒飲”,具体是将药粉放入酒(或醯或溺)中喝,也有将丸粉碎后入酒中喝。一服药的剂量都不大。如:
“毁(粉碎)一垸(丸)(杯)酒中,饮之”;
“取三指最(撮)一,入温酒一(杯)中而饮之”;
“以三指一撮,和以温酒一(杯),饮之”;
“以□半(杯),以三指大(撮)饮之”;
“即燔鹿角,以弱(溺)饮之”;
“冶灰,入酒中,饮之”;
“ 取三指最(撮)到节一,醯寒温适,入中□饮”;
“冶灰,入酒中,饮之”;
“冶之,三指最(撮)至节,入半(杯)酒中饮之”;
“节三,并以醯二升和,以先食饮之”;
“取三【指大撮】三,以温酒一杯和,饮之”;
“并以三指大最(撮)一入(杯)酒中,日五六饮之”;
“令病者每旦以三指三最(撮)药入一(杯)酒若鬻(粥)中而飲之”。

现在很多人看古书,一看到“饮药”,就想当然的以为是喝汤液,实际也可能是以酒之类吞散丸,具体情况要分析文章前后的交代,很多情况下是无法判断的。

1.2仓公医案服药方式的考察

从《五十二病方》年代稍后些的《仓公传》医案来看,尽管医案基本看不出仓公一剂药的剂量,但他的治疗应该也是“日一服(小剂量),三服(日)一疗程”的方式,与《五十二病方》类似,仓公方剂用汤剂的比例很高。见下:

臣意即为之作下气汤以饮之,一日气下,二日能食,三日即病愈。
即更为火齐汤以饮之,三日而疝气散,即愈。
臣意饮以火齐汤,一饮即前后溲,再饮病已。(《五十二病方》也有“二日而已”)
臣意饮以火齐汤,一饮得前溲,再饮大溲,三饮而疾愈。(注意:参考前面三日病愈,推测“三饮”应该就是一日一饮,下同)
齐中御府长信病,……臣意即为之液汤火齐逐热,一饮汗尽,再饮热去,三饮病已。即使服药,出入二十日,身无病者。
即为苦参汤,日嗽三升,出入五六日,病已。(三日以上病愈的,《五十二病方》也多见,下同)
齐王故为阳虚侯时,病甚,众医皆以为蹶。臣意诊脉,以为痹,根在右胁下,大如覆杯,令人喘,逆气不能食。臣意即以火齐粥且饮,六日气下;即令更服丸药,出入六日,病已。
臣意告曰:“为火齐米汁饮之,七八日而当愈。”
臣意即为柔汤使服之,十八日所而病愈。

1.3《武威旱滩坡汉代医简》服药方式的考察

《武威旱滩坡汉代医简》的年代大约在公元前102年——公元37年之间,大约比东汉末的《伤寒论》早l50年。此书的方剂剂量大多采用各药物之间比例的方式表述,基本同时期的《居延漢簡醫方》、《敦煌漢簡醫方》也一样。从其方剂文字表述来看,《武威旱滩坡汉代医简》一剂药的剂量显然也是多日的剂量,如:

治久咳逆上氣湯方:紫菀七束,門冬一升,款冬一升,橐吾一升,石膏半升,〔白〕□一〔束〕,桂一尺,密半升,棗三十枚,半夏十枚。凡十物,皆父且,半夏無父且,洎(本义:往锅里添水)水斗六升炊,令六沸,浚去宰。溫飲一小桮,日三飲即藥,宿當更沸之,不過三四日愈。

分析:此方用水六升,才六沸,不会减少多少,日三小杯,大概一升多汤液,六升应该够服用四日,余汤晚上(或隔夜)要加热“宿當更沸之”。

《武威旱滩坡汉代医简》方剂一服的剂量都不大,多为“一方寸匕”、“ 一刀圭”、“ 三指撮”。如:
“晝夜含三丸” 、
“方寸匕酒飲,日三飲” 、
“方寸匕酒飲,日六、七” 、
“以淳酒和飲一方寸匕,日三飲”、
“ 和溫酒飲,一刀〔圭?〕,日三”、
“ 三指〔撮〕和以豉汁,飲之”、
“ 大如羊矢,溫酒飲之,日三四”、
“ 大如梧實,宿毋食,旦吞三丸”、
“ 酒飲一方寸匕,日三飲,不過三飲”、
“ 方寸匕一飲之良甚”、
“ 旦飲藥一刀圭”、
“ 以方寸匕一,酒飲”、
“ 和以方寸匕,酢漿飲之,日再夜一”、
“ 以米汁飲一刀圭,日三四飲”、
“ 大如梧實,先餔食吞二丸,日再服藥一”、
“ 大如櫻桃。晝夜含三丸”、
“ 溫飲一小桮,日三飲即藥”、
“ 方寸匕一,先餔飯酒飯,日三”、
“ 大如彈丸,先餔食以食大湯飲一丸”、
“ 丸大如梧實。旦吞七丸,餔吞九丸,暮吞十一丸”、
“ 方寸匕一,為后飯”、
“ 溫酒飲方寸匕一,日三飲之”。

《武威》剂型主要是散或丸,煮汤剂很少。服用方法主要是用酒送服,这也叫“酒飲”。《武威》方剂多采用“一剂多日剂量,一服小剂量,日三服”的方式。《五十二病方》与《武威》两者主要的不同在于,《病方》方剂比较多见的还是“日壹饮”、“ 日壹洒”;而《武威》方剂“日三服”已经成为主要的服用规则,东汉末的《伤寒论》方剂基本也是“日三服”。

《武威》方剂与《伤寒论》方剂的区别在于,《武威》剂型主要是散或丸,煮汤剂很少。而《伤寒论》方剂以汤剂为主。《武威》方剂一剂药是多日的剂量,而《伤寒论》方剂一剂药基本就是一日的剂量。

《伤寒论》汤剂基本就是“一剂一日二三服”,极少数日五、六服。《伤寒论》汤剂基本煎服法:一剂药煎成后,去滓,温服。日二服的20个方,日三服的41个方,日五服的1个方,日六服的1个方。

二.《伤寒论》时代之前汤剂煎煮方法的考察

2.1《伤寒论》之前时代,汤剂的煎煮所花时间似乎较短,一般常表述为“三沸”、 “ 三温”、“ 三(水旁+‘乃’)”,其具体的方法如下例:

《五十二病方》:癃,痛于脬(膀胱)及衷(小腹部),痛甚,溺□痛益甚(小便更痛),□□□□治之,黑(菽)(黑豆)三升,以美醯(好醋)三□(斗),煮,疾(猛火)炊,(沸),止火;(沸)下,复炊。三沸,止。浚(本义:从水中挹取过滤)取汁。牡蛎一,毒堇冶三,凡二物□□(研末)。取三指最(撮)到节一,醯寒温适,入中□饮。饮先食后食恣(饭前后服药随便)。壹饮病愈(一般一次见效),日壹饮,三日,病已。病已,类石如泔(如淘米水)从前出。毋禁(无禁忌),毋时(不限时节)。

这种水开了,停火一下,再升火复炊的方式今天看来似乎比较古怪,不知古人有何讲究?从“三沸”的煮法推测,煎药的燃料似乎是用禾草、芦苇之类,如用木柴,要停火就要把柴和炭扒出来才行。《灵枢•邪客》的半夏秫米汤就是“炊以苇薪”,这是一种中通的燃料。《黄帝内经.汤液醪醴论》:“黄帝问曰:为五谷汤液及醪醴,奈何?岐伯对曰:必以稻米,炊之稻薪,稻米者完,稻薪者坚。”稻草也是一种中空的燃料。

《五十二病方》其他“三沸”的例证:

血癃,煮荆(牡荆),三温(沸)之而饮之。

石癃,三温(沸)煮石苇,若(与)酒,而饮之。

(干骚(瘙)方)熬(干炒)陵(菱)(芰)一参(菱角三分之一斗),令黄,以淳酒半斗煮之,三沸止,蚩(澈澄清之意)其汁,夕毋食,饮(晚餐前饮服)。

《五十二病方》中有一种特殊的“ 三(水旁+‘乃’)”煮法,后世罕见:

癃,溺不利,脬盈(膀胱大)者方∶取枣种(粗)屑二升,葵种一升,合挠(混合搅拌),三分之(分三份),以水一斗半煮一分,孰(熟),去滓,有(又)煮一分,如此以尽三分。浚取其汁(去渣取汁),以(蜜)和,令(才)甘(稍微甜),寒温适,□饮之。药尽更为,病已而止。令。(灵验)

我的理解是,以水一斗半先煮三分之一的药物,熟后去渣,再把三分之一的药物放到汤液中煎煮,熟后又去渣,把最后三分之一的药物又放到汤液中煎煮,熟后去渣。这是何故?似乎是为快速获取浓度较高的药汤。

(癃)取景天长尺、大围束一(一大把),分以为三,以淳酒半斗,三(水旁+“乃”)煮之(三次煮沸),孰(熟),浚取其汁(去渣取汁),歠(饮)之。不已,复之,不过三饮而已。先莫(暮)毋食(喝药的前天晚上不吃饭),旦(早上)饮药。●令(灵验)

值得注意的是此方的药物“分以为三”,同前一方,所以此方所说的“ 三(水旁+‘乃’)”煎煮法,推测可能就同前一方的方法。或者“ 三(水旁+‘乃’)”煮法就是前面的“三沸”煮法?相同煮法的还有:

(癃)以醯、酉(酒)三乃(水旁+“乃” 三次煮沸)煮黍稷而饮其汁,皆□□。(《五十二病方》)

(干骚(瘙)方)煮桃叶,三(左水旁+“乃”,三次煮沸),以为汤。之温内(病人到温暖的室内),饮热酒,已,即入汤中,有(又)饮热酒其中,虽久骚(瘙)已(就算久病瘙也能治好)。(《五十二病方》)

其他医书“三沸”的例证:

《关沮周家台秦简医方》简324、325:治痿病:以羊蚀三斗,乌头二七,牛脂大如手,而三温煮之,洗其?,已痿病?甚。

《敦煌漢簡醫方》簡2052記:……煮三沸,分以三灌,五飲,盡□漕孝甯方

《武威旱滩坡汉代医简》治痂及灸瘡及馬〔〕方:取□駱酥一〔升〕,附子廿枚,蜀椒一升,乾當歸二兩。皆父且之,以駱酥煎之,三沸藥,取以傅之,良甚。

也有煮“六沸”的,《武威旱滩坡汉代医简》治久咳逆上氣湯方:紫菀七束,門冬一升,款冬一升,橐吾一升,石膏半升,〔白〕□一〔束〕,桂一尺,密半升,棗三十枚,半夏十枚。凡十物,皆父且,半夏無父且,洎(本义:往锅里添水)水斗六升炊,令六沸,浚去宰。溫飲一小桮,日三飲即藥,宿當更沸之,不過三四日愈。

《灵枢•邪客》篇的秫米半夏汤:“今厥气客于五藏六府,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。……饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。……其汤方,以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升,煮之,炊以苇薪,火沸,置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度。故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣,久者三饮而已也。”

注意此方最后的表述与前方类似,可能基本属于同时代的东西。

2.2《伤寒论》之前时代,汤剂煎煮后剩多少的表述也有和《伤寒论》基本相同的:

□睢(疽)发,出礼(体)(生体表),如人?之□(如人暴死状),人携(懈)之甚(人极度困怠)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□半斗,煮成三升,饮之,温衣卧,……(《五十二病方》)

■睢(疽),(姜)、桂、椒□居四■■淳酒半斗,煮,令成三升,……(《五十二病方》)

治伏梁裹膿在胃腸之外方:大黃、黃芩、勺藥各一兩,消石二兩,桂一尺,桑螵蛸十四枚,?虫三枚。凡七物,皆父且,漬以淳酒五升,晬時(一昼夜、一整天),煮之三。(《武威》),这里的“漬以淳酒五升……煮之三”大概是煮成三升的意思。

《灵枢•痈疽》篇翘饮:“发于胁,名曰败疵,败疵者,女子之病也。灸之,其病大痈脓。治之,其中乃有生肉,大如赤小豆。锉翘草根各一升,以水一斗六升煮之,竭为取三升,则强饮,厚衣,坐于釜上,冷汗出至足,已。”

值得注意的是《五十二病方》中有一方与此方类似:“伤胫(痉)者,择薤(藠头白茎)一把,以淳酒半斗煮沸,饮之,即温衣夹坐四旁(穿厚衣服坐在火堆旁),汗出到足,乃已。”但似乎更原始些。

2.3《伤寒论》之前时代,也有不少汤剂是沸则可饮(以下方剂全部出自《五十二病方》):

伤而颈(痉)者,以水财(裁)煮李实(煮适当数量的李果),疾沸而抒(水大开后倒出),浚取其汁(榨取过滤果汁),寒和(适当热度),以饮病者,饮以□□故(每次饮以某某为限度)。

伤胫(痉)者,择薤(藠头白茎)一把,以淳酒半斗煮沸,饮之,即温衣夹坐四旁(穿厚衣服坐在火堆旁),汗出到足,乃已。

□□及闭(小便不通)不出者方∶以醇酒入□(某药),煮胶(煮成胶),广□□□□□□□,燔煅□□□□火而淬酒中,沸尽而去之,以酒饮病者,□□□□□□□□饮之,令□□□起自恣也(随意饮用)。不已,又復□,如此數。令(灵验)。

(癃)以酒一(杯),渍襦颈(短衣衣领)及头垢(发中皮泥)中,令沸而饮之。

(癃)以水一斗煮胶一参(三分之一斗)、米一升,孰(熟)而啜之,夕(晚上)毋食。

(朐痒)取石大如卷(拳)二七,孰(熟)燔之(大火烧)。善伐(充分捣烂)米大半升(三分之二升),水八米(八倍),取石居中,□□孰(熟),即(歠)之而已。

此方的“水八米”值得注意,今天对汤剂用水的研究表明,合适的药、水比例正是1:8左右。