杂病求诊,患病繁杂,老师们不要烦哦

一、一般情况:
姓名:张;性别:男;年龄:35;职业:机关工作人员;婚否:已婚;身高:181cm;体重:90kg;胖瘦:上体较瘦,下体较胖,胃部腹部胖;面色:白略黄;籍贯:江苏

二、主要症状:
1、当前最主要的症状有二:(1)咽痛(吞咽亦痛),伴牙龈时有肿痛,舌尖亦稍痛,痰多色白,且咽喉有痰总咳不净,口干渴,喜温热饮,口气大;(2)腹痛(以左下腹为重),按压时亦痛,伴大便多,时成形时软溏,或先成形后溏,便臭,另伴腹胀肠鸣,屁多。下午易饥。
2、(1)慢性咽炎已十余年(且伴慢性鼻炎),每年秋冬加重;(2)慢性胃炎、慢性肠炎经确诊已十三年,然记得自小肠胃就不好,时有饮凉水或饮食稍多致急性肠胃炎、上吐下泻经历。
3、除咽喉、肠胃病之外,另患他病数种,且病程皆长,可谓浑身是病:(1)眼科:高度近视所致视神经萎缩、玻璃体混浊;(2)皮肤科:脂溢性皮炎、脂溢性脱发、荨麻疹、脚癣、股癣、瘙痒症;(3)五官科:慢性鼻炎、副鼻窦炎、中耳炎(曾患,已愈,现为耳道瘙痒);(4)骨科:颈椎轻度骨质增生,腰椎轻度骨质增生,椎间盘轻度突出;(5)消化科:脂肪肝等。
有住院史及手术史:7岁时疝气住院手术,去年疣状胃炎伴肠上皮化生住院行内镜下灼除治疗(现经复查该病已愈)。

三、现病史:
1、(1)咽痛两月余,两月前曾往医院诊治,断为急性咽炎,予克林霉素静滴,另配黄氏响声丸、清咽丸等成药内服,有所缓解,后仍痛,未再服药。(2)腹痛半年,先是腹痛腹泻,日行4-5次,后用曲美布汀、金双歧、补脾益肠丸等药,大便转为软便,后又时有成形,但次数仍多,日行2-3次,中间还有段时间大便时肛门灼热。腹胀肠鸣屁多未有缓解。
2、每年例行体检,做B超脂肪肝必检出,另血生化偶有血脂略高、转氨酶轻度偏高(一个月前检查已正常)。另在消化科做过胃镜肠镜,为慢性浅表性胃炎(曾有疣状隆起伴肠上皮化生,经治疗已愈),慢性结肠炎。骨科CT查出颈椎腰椎轻度骨质增生,椎间盘轻度突出。
3、治疗经过:由于所患慢性病多,故而所用药物极多,大体分类一下:(1)西药:抗菌素(主要用于鼻咽炎及呼吸道病,今年用的很少了),抑酸药(主要是质子泵抑制剂,拉唑类,主要用于慢性胃炎),胃肠动力药(马来酸曲美布汀),活菌类药(金双歧、整肠生等)。用药时见效,停药后常出现反复。(2)中药:以成药为主,主要有黄氏响声丸、金嗓子喉片、清咽丸、千柏鼻炎片、三九胃泰、补脾益肠丸等等;汤药方面,本地中医认为我主要是是脾虚湿盛、肝脾不和,治多以疏肝解郁、健脾和胃、涩肠止泻为主,因药方很多,就不一一列举,常用的中药主要有柴胡、枳壳、香附、乌药、白芍、炒白术、甘草、党参、茯苓、陈皮、木香、法半夏、防风、黄芩、黄连、吴茱萸、白蔻仁、砂仁、元胡、乌贼骨、大贝、炒苡仁、肉蔻、石榴皮、鸡内金、丹参等,另偶用麦冬、天花粉、玄参、生地、桔梗、金银花等。但感觉用药效果不是甚好。

四、既往史:
1、以前患病情况上面已述说,可谓“疾病缠绵”。
2、家族史:父亲没有什么大毛病,母亲身体不好,也是慢性病缠身,以骨科病为最,颈椎腰椎均有较重的突出、增生、椎管狭窄。
3、个人嗜好:不吸烟,酒喝得很少。但嗜好肉食、甜食。
4、性格以内向为主,近几年由于工作压力大,脾气较以往急躁,易怒。

五、中医四诊情况:
1、寒热:冬季较怕冷,手足不温,指尖尤凉。有时在中午一时左右或下午四时左右会有如下感觉:突感恶心、畏寒、头重,似有即将感冒发烧的感觉,持续约一到一个半小时左右即可缓解,偶尔有一次喝了一支藿香正气口服液,缓解的时间即缩短,往后只要有此种感觉,即服之,不到半小时可缓解。然则无论手足发凉也好,身体畏寒也好,感觉咽喉部以上始终有热感,有时甚至咽喉灼热,口腔也是,总有 “上火”的感觉,面部容易起痘疮,眼睛发痒发红,偶有刺痛。
2、出汗:天热时汗多,稍动则汗下,出汗部位主要在头部、胸部和腹部,天冷后身上出汗少,但手足心出汗,且自感手心发热,不发烧。
3、平时有头沉重感,坐位和蹲位站起后感头晕,尤其蹲位(可能与颈椎病有关)。
4、有四肢乏力的感觉,易疲劳,不想做事。
5、大便次数较多,每日3次左右,黄便,时成形时软溏,或先成形后软溏,且便后不爽,有时会有未便完的感觉。小便频,色白,偶发黄。
6、饭量尚可,近一个月较以前略少。喜肉食、甜食,但吃甜食后胃会有些不舒服,比如嘈杂、泛酸,所以近来甜食已少吃。口干,饮水较多,以温热水为主。另下午易饥(不论午饭饱否)。
7、胸闷气短很少有,但有时喜欢长出气,会感到舒服。有时也会有心慌(晚上为多)。
8、耳道发痒,耳闷,自感听力下降(在医院检查电测听基本正常)。近来有时鼻塞,估计是天冷诱发了鼻炎。
9、睡眠较少,晚睡早起,梦多,平素多虑。
10、肤色处白黄之间,混合性皮肤,鼻部、额头易出油,面部易起痤疮、扁平疣,鼻翼两侧皮肤发干脱屑,胸部以上有数个小瘊子。秋冬季节小腿瘙痒,抓挠会有红印,偏干,不脱屑。
11、舌苔:见照片。
12、脉象:脉象多变,每次都不一样,主要有濡、细、弦、滑。
13、另外,由于近来眼睛红痒难受,故将双眼照片发上,供老师们参考。