杂病验案

案9、胸痹短气(冠心病心肌缺血)
杨某,女,55岁,卢氏县朱阳关人,2012年5月17日诊。
有冠心病史,近半年常感胸闷,短气,活动后呼吸困难,双下肢水肿,在五里川医院治疗,病情时轻时重,就诊于本所。
刻诊:身体肥胖,自感胸闷,短气,活动后加重,时感心悸头晕,身倦乏力,双下肢呈指陷性水肿,听诊心率60次/分,律齐,瓣膜无杂音,偶发早博。心电图示:窦性心率,S-T段改变。舌质淡胖水滑,苔薄白,脉沉迟而涩。
诊断:冠心病心肌缺血伴窦性心动过缓。
辩证:心气不足,痰瘀阻络。方选桂苓术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合调心汤。
炒葶苈子(包煎)30g,大枣10个,桂枝15g,茯苓30g,党参20g,柴胡15g,黄芩15g,炒苏子30g,川椒10g,甘草10g,丹参30g,百合30g,乌药10g,全瓜蒌30g,郁金15g,五味子15g,龙牡各30g,苦参10g。
水煎服,5剂。
26日二诊:气短、胸闷大减,活动后已不气喘,双下肢水肿减轻。前方稍事化裁。
上方葶苈子用40g,茯苓用50g,加杏仁15g。5剂。
前方用完后症状消失,复查心率68次/分,临床痊愈。
按:此患形盛体肥,常感胸闷气短,活动后加重,双下肢水肿。听诊偶发早博,心电图S-T段改变,舌质淡胖水滑,脉沉迟涩。为素体胸阳不振,痰湿过盛,痰瘀阻塞心络所致。方选调心汤益心气而通心络;桂、苓、葶苈温阳利水化饮。《金匮要略》胸痹心痛短气篇说:“胸痹胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之┈┈”,二诊加入杏仁以宣降肺气。由于药合证、机,故获效迅捷。
案10、胸痹(冠心病心绞痛)
李某,男,75岁,2010年1月5日诊。
主诉:心悸胸闷,心前区疼痛一个月。
患者平素体健,血压偏高,一月前因家事不顺,初感心悸胸闷胸痛,逐渐加重,其痛呈阵发性,午后及夜间较重,发作时先感胸闷如重压,随即出现左侧胸部压榨性疼痛伴有心悸,持续约5分钟左右自行缓解,每天发作2-3次。发病后曾在县医院作心电图诊断为“冠心病心绞痛”,住院一周病情缓解,带药回家治疗。5天前因劳累后心绞痛又发作,经人介绍到本所就诊。
刻诊:身体肥胖,面红唇紫,平时吸烟嗜酒,查血压150/100mmhg,心率85次/分,偶发早博,舌体胖而色紫暗,舌面有瘀斑,苔白而厚腻,脉弦涩。
心电图示:后侧壁心肌缺血。
辩证:胸痹-气滞血瘀,心脉瘀阻,痰湿阻滞胸阳。
治法:活血化瘀,化痰通络。
方用:瓜蒌薤白半夏汤合血腑逐瘀汤、失笑散化裁。
全瓜蒌30g,薤白15g,半夏12g,柴胡15g,赤芍15g,炒枳壳15g,甘草9g,当归15g,川芎12g,桃仁12g,红花10g,生山楂20g,桔梗10g,川、怀牛膝各15g,生蒲黄(包)15g,五灵脂(包)15g。
水、黄酒各500ml煎服。 5剂。
1月8日二诊:胸闷减轻,心前区绞痛减为每天1次,时间缩短为2分钟左右,查血压140/90mmhg,早博消失,舌紫转淡,厚腻苔转薄。前方继服5剂。
1月15日三诊:胸闷心痛消失,舌色转红,舌面紫斑减少色转淡,面紫红转为常色,但患者感身倦不奈疲劳。
上方加黄芪40g,党参15g。 水煎服,3剂。
上药服完后诸症消失,用黄芪精+血腑逐瘀颗粒+地奥心血康善后巩固治疗。
按:本证以阵发性心前区痛兼胸闷如重压,舌紫暗有瘀斑,苔白厚腻,脉弦涩,辩为胸痹-气滞血瘀,心脉瘀阻,痰湿阻滞胸阳。方选瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹,散结化痰;血腑逐瘀汤活血化瘀;失笑散化瘀通络止痛。笔者体会:本型心绞痛临床最多见,用本方加减化裁,常能于短期内改善心肌供血,迅速解除心绞痛。经几十例病例观察,疗效可靠。